Psihofarmakoterapija poremećaja pažnje s hiperaktivnošću
Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću-ADHD (od engl. Attention deficit disorder with hyperactivity) kompleksan je fenomenološki poremećaj kojemu se s obzirom na liječenje prilazi na različite načine. Farmakoterapija je vrlo važna u liječenju osoba s ADHD-poremećajem, ali istodobno nedovoljno i neadekvatno primijenjena, što proizlazi iz nedovoljna poznavanja poremećaja i neopravdana straha od medikamenata. Lijek izbora su središnji stimulatori kao metilfenidat i dekstroamfetamin. Ako nema pozitivnog odgovora na lijekove prvog izbornog kruga, tada se u zavisnosti od simptomatologije primjenjuju antidepresivi, antipsihotici, anksiolitici. Farmakoterapija ne isključuje, štoviše komplementarna je s drugim terapijskim tehnikama i postupcima koji su usmjereni prema djetetu ili adolescentu te njegovoj obitelji i okružju.Ključne riječi: POREMEĆAJ PAŽNJE S HIPERAKTIVNO[ĆU-farmakoterapija
UVOD
Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (u nastavku teksta ADHD, prema engl. Attention deficit disorder with hyperactivity) obuhvaća heterogenu etiološku skupinu djece i adolescenata s različitim stupnjem razvojnih poremećaja od kojih su dominantni hiperaktivnost, impulzivnost i poremećaj pažnje.
Prema DSM-IV-The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (1) poremećaj je jasno definiran, određeni su parametri na osnovi kojih se postavlja dijagnoza s fenomenološkog, ali ne i s nozološkog stajališta.
Epidemiološke studije u svijetu govore da se broj djece osnovnoškolske dobi s ADHD- poremećajem kreće od 1 do 4%, a prema nekim ispitivanjima 1 do 20%, što ovisi o primijenjenoj metodologiji i odabiru ispitivanog uzorka.
Ispitivanja nadalje pokazuju da je velik broj djece s ADHD-om izvan sistema školovanja, što je problem za obitelj, društvo i definira budućnost takve djece u negativnom smjeru. Postoje brojni radovi koji navode da se među djecom s ADHD-poremećajem nalazi značajno veći broj zlostavljane djece u odnosu na opću populaciju, kao i djece koja poslije u adolescentnoj dobi uzimaju alkohol te sredstva ovisnosti.
Djeca s ADHD-poremećajem postaju problem za svoju okolinu najčešće s polaskom u školu kada zbog svojih karakterističnih oblika ponašanja ne mogu funkcionirati ni zadovoljiti zahtjeve koje pred njih postavljaju obitelj i škola. Iako se problem javlja u predškolsko doba, takva djeca najčešće dolaze liječniku na početku školovanja, upućena bilo od nastavnika ili roditelja sa zahtjevom za prikladnu terapiju. Pritom postoje brojna razmimoilaženja, kako u očekivanju tako i u prihvaćanju terapije. Jedna od najčešće traženih, ali i osporavanih terapija jest farmakoterapija. Problemi proizlaze iz nedovoljna poznavanja problema, nerealnih očekivanja od terapije, a istodobno i nerealnih stavova te otpora prema medikamentima. Medikamentna terapija nije jedina koja se primjenjuje u tretmanu ADHD-poremećaja, ali je najkontradiktornija, što je rezultat nedovoljna poznavanja mogućnosti i granica medikamentne terapije.
FARMAKOTERAPIJSKA SREDSTVA
Središnji stimulatori su lijekovi izbora u terapiji djece s ADHD-sindromom. Još je 1937. Bradley (2) opisao djelovanje amfetamin-sulfata kod djece s poremećajem u ponašanju, te se taj rad često i citira kao prvi rad o dječjoj psihofarmakologiji kao posebnoj disciplini. Od tog vremena brojna ispitivanja usmjerena su prema analizi uspješnosti stimulansa u liječenju ADHD-a. Klorman i suradnici (3) opisuju primjenu metilfenidata u terapiji djece i adolescenata s ADHD-poremećajem, posebno naglašavaju poboljšanje koncentracije i učenja. P e l h a m (4, 5), Whalen (6), Rapport (7) analiziraju rezultate primjene metilfenidata u školske djece kod čega je Rapport rezultate testirao s pomoću Conners teacher Rating Scale te je na uzorku od 76-ero djece našao poboljšanje u 16%, a potpunu normalizaciju ponašanja u 78% ispitivane djece. Du Paul i suradnici (8) nalaze da su rezultati slabiji kod djece koja su na Child Behavior Checklist pokazivali anksioznost ili depresivnost za razliku od djece koja na istoj ček-listi nisu imala pozitivan nalaz za anksioznost i depresivnost ili je on bio ograničen. Allen (9) opisuje da stimulansi reduciraju agresiju. Arnold i suradnici (10) uspoređivali su D-amfetamine i L-amfetamin te placebo kod 31 djeteta s ADHD-om. Rezultati s D-amfetaminom i L-amfetaminom bili su značajno bolji nego s placebom, dok između D i L-amfetamina nije bilo razlike. Često se postavlja i pitanje tolerancije. Wender (11) iznosi da terapijski efekt opada nakon 1 do 2 godine.
Strah od stimulansa proizlazi i iz nedovoljna poznavanja kontraindikacija od kojih najčešće navode preosjetljivost na lijek, stereotipije izazvane stimulansima, tikove i psihotična stanja te je kontraindiciran kod shizofrenije, pervazivnih razvojnih poremećaja, poremećaja osobnosti i graničnih stanja, a ne preporučuje se ni kod Toureteova sindroma, kao ni kod osoba sklonih ovisnosti (12, 13). U odnosu na interreakcije s drugim lijekovima kontraindicirano je davanje inhibitora monoamin oksidaze (MAO-I) sa stimulansima ili kombinacije stimulansa i cikličkih antidepresiva. Litij inhibira djelovanje stimulansa, dok se sedativni efekt benzodiazepina i antihistaminika pojačava. Do 1972. opisivani su i poremećaji u tjelesnoj težini: Safare (14), Mattes (15), Vincent (16). Mehanizam djelovanja središnjih stimulansa kod djece s ADHD-om nije potpuno jasan. I deksamfetamin i metilfenidat blokiraju ponovnu pohranu dopamina i noradrenalina. Biokemijske studije urina, seruma ili cerebrospinalnog likvora pokazuju povišenu vrijednost tih neurotransmitora kod djece s ADHD-om naspram kontrolne skupine. Dekstroamfetamin je prvi primijenjen iz grupe središnjih stimulatora u djece s ADHD-om. Karakterizira ga potpuna resorpcija s najvećom koncentracijom u krvi između 2 do 3 sata, kliničko djelovanje počinje već nakon 1530 minuta te traje 2 do 6 sati. Terapija uvijek počinje s 5 miligrama, maksimalna dnevna doza je 1.5 miligrama na kilogram tjelesne težine.
Metilfenidat (Ritalin) je piperidinski derivat strukturno srodan amfetaminu i dobro je podnošljiv. Najveća koncentracija u krvi postiže se za 1 do 3 sata, terapiju počinjemo s 5 miligrama i povećavamo je svaka 3 do 5 dana ovisno o terapijskom odgovoru. Pemolin je u upotrebi u SAD-u od 1975. godine, Conners i Taxclor (17). Dobro se resorbira u gastrointestinalnom traktu, maksimalnu koncentraciju postiže u krvi između 2 i 3 sata, terapiju počinjemo sa 37.5 miligrama ujutro i može se povećati tjedno do maksimalne doze 112.5 miligrama po danu.
Ne daje se djeci do 6 godina. Prema brojnim ispitivačima stimulansi su lijekovi izbora (18). Razlika između metilfenidata i dekstroamfetamina postoji, metilfenidat značajnije smanjuje motoričke aktivnosti. Nuspojave kod oba su bolovi u abdominalnoj regiji, glavobolje, smanjenje apetita, nesanica. Važno je naglasiti da je potrebno kod djece koja uzimaju centralne stimulanse stalno biti u kontaktu s roditeljima i nastavnicima te evaluirati učinak terapije s time da na modifikaciju ne utječu godine, već tolerancija djeteta i njegovi simptomi. U upotrebi je i dekstroamfetamin sulfat, koji se ne daje djeci do 3 godine. Djeca između 3-5 godina počinju liječenje s 2.5 miligrama na dan s povećanjem 2.5 miligrama jednom do dva puta na tjedan. Kod djece starije od 5 godina počinje se s 5 miligrama do maksimalno 40 miligrama na dan uz postepeno postizanje navedene doze. Iako su psihostimulansi lijekovi izbora u terapiji ADHD-poremećaja s čime se slaže većina istraživača i kliničara, ipak je razumljiv otpor i roditelja i neprofesionalaca medicinske profesije te prije primjene lijeka valja procijeniti njegovu potrebu i okolinu informirati o svim pozitivnim, ali ne negativnim stranama uzimanja lijeka.
Antidepresivni lijekovi
Tricikličke antidepresive kao djelotvorne lijekove kod djece s ADHD-poremećajem opisali su Biederman i Wright (19), Werry (20), Winsberg (21). Efikasni su u grupi djece s ADHD-poremećajem kod kojih je prisutna i anksioznost, depresija i tikovi (Green) (22). Mehanizam djelovanja kod ADHD-sindroma je drugačiji nego kod njegova antidepresivnog djelovanja, naime terapijski se efekt odmah ostvaruje za razliku od onog antidepresivnog koji se vidi tek za nekoliko tjedana. Doza je niža nego kada želimo antidepresivni učinak, kod imipramina je doza 1 do 2 miligrama po kilogramu tjelesne težine na dan i važno je napomenuti da je nužno prije početka terapije snimiti i EKG.
Nortriptilin u terapiji ADHD-poremećaja opisao je Salle (23), kod 60-ero djece i mladeži u dobi od 9 do 20 godina. Liječenjeje započeto sa 10 miligrama na večer tijekom dva tjedna, a zatim je dva tjedna doza povisivana do 25 miligrama dva puta na dan i 90% djece imalo je pozitivan terapijski odgovor na tako primijenjen lijek (Wiles) (24). Retrospektivno se analiziralo 58-ero djece u dobi od 7 do 18 godina koja su imala dijagnozu ADHD i liječila se nortriptilinom i kod svih je postojao komorbiditet u obliku poremećaja raspoloženja i kondukt poremećaja; rezultati su bili pozitivni. Amitriptilin je primijenio Yapes (25) i uspoređivao rezultate s placebom i metilfenidatom te nalazi dobar učinak kod agresije.
Klomipramin je ispitivan u djece s ADHD-poremećajem zajedno s placebom i metilfenidatom (Garafinkel) (26).
Metilfenidat je dao statistički značajno bolje rezultate na Conners ljestvici za ADHD, međutim klomipramin bolje reducira agresivnost i impulzivnost nego metilfenidat. Inhibitori MAO se uspješno upotrebljavaju kod djece s ADHD-om posebice kad se želi utjecati na učenje (Zametkin) (27). Selektivni inhibitori ponovnog transporta serotonina kao npr. Fluoxetin nisu pokazali pozitivan terapijski učinak, dapače Riddle (30) navodi pogoršanje simptoma ADHD-a u kontroliranim kliničkim pokusima.
Ostali psihofarmaci
Uz ove dvije najispitivanije skupine lijekova u terapiji ADHD-a daju se i drugi psihofarmaci u ovisnosti o simptomatologiji. Tako se antipsihotici daju da bi se suzbili nemir, agresivnost, netolerantnost, problemi pažnje. Međutim kliničari se rjeđe odlučuju za antipsihotike zbog njihova utjecaja na kognitivne funkcije i procese učenja te zbog ireverzibilne tardivne diskinezije. Kleinova (28) ispitivanja pokazuju dobar efekt antipsihotika kod ADHD- poremećaja i minimalni utjecaj na kognitivne funkcije i mogućnost učenja. Jedan od često davanih antipsihotika je tioridazin, može se dati djeci već od 2. godine života 0.5 miligrama po kilogramu tj. težine do maksimalne doze 3 miligrama po kilogramu na dan. Haloperidol je također uspješan u terapiji ADHD-a, smatra Werry (20), u dozi od 0.5 do 2.0 miligrama na dan.
Lijek koji obećava je i klonidin i pokazuje izuzetne rezultate u kontroliranim kliničkim studijama (Elia) (29).
Benzodiazepini i barbiturati nisu se pokazali djelotvornima u terapiji ADHD-a, već dapače izazivaju paradoksalnu agitaciju i ekscitaciju.
Litij nije djelotvoran osim kada postoji komorbiditet s bipolarnim afektivnim poremećajem.
Problemi razmimoilaženja u radovima brojnih stručnjaka vezanih uz psihofarmake proizlaze iz brojnog komorbiditeta koji se javlja uz ADHD o čemu govori Reeves (31). Prema našem iskustvu, kao i iz literature, lijek izbora za terapiju ADHD-poremećaja su središnji stimulatori te ako ima pozitivan terapijski odgovor, treba kontrolirano pratiti toleranciju i efekt. Ako nema terapijskog odgovora na stimulanse, tada se prelazi na druge skupine lijekova, npr. klonidin, antidepresive i druge lijekove u ovisnosti o simptomatologiji jer se najvjerojatnije radi o ADHD-u i komorbiditetu (32).
ZAKLJUČAK
Zaključno se može reći da je ADHD složeni poremećaj s često prisutnim komorbiditetom: depresivnošću, socijalnom deprivacijom, intelektualnom insuficijencijom, anksioznošću. Lijekovi izbora u terapiji ADHD poremećaja su psihostimulansi (metilfenidat i dekstroamfetamin). Lijekovi kao antidepresivi, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja dolaze u obzir ako na prvu skupinu lijekova nema pozitivnog odgovora, jer se tada najvjerojatnije iza kliničke slike ADHD poremećaja skriva neki drugi duševni poremećaj (npr. PTSP, neurotski razvoj, afektivni poremećaji).
Potrebno je dobro poznavanje problema kako bi se ocijenila klinička slika i odredila terapija posebice ako se uz ADHD nalazi i komorbiditet. Medikamentna terapija ne isključuje i druge vrste terapije koje su usmjerene prema djetetu, obitelji i okružju, a ako se radi o školskom djetetu, treba uključiti i nastavnika.
UVOD
Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (u nastavku teksta ADHD, prema engl. Attention deficit disorder with hyperactivity) obuhvaća heterogenu etiološku skupinu djece i adolescenata s različitim stupnjem razvojnih poremećaja od kojih su dominantni hiperaktivnost, impulzivnost i poremećaj pažnje.
Prema DSM-IV-The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (1) poremećaj je jasno definiran, određeni su parametri na osnovi kojih se postavlja dijagnoza s fenomenološkog, ali ne i s nozološkog stajališta.
Epidemiološke studije u svijetu govore da se broj djece osnovnoškolske dobi s ADHD- poremećajem kreće od 1 do 4%, a prema nekim ispitivanjima 1 do 20%, što ovisi o primijenjenoj metodologiji i odabiru ispitivanog uzorka.
Ispitivanja nadalje pokazuju da je velik broj djece s ADHD-om izvan sistema školovanja, što je problem za obitelj, društvo i definira budućnost takve djece u negativnom smjeru. Postoje brojni radovi koji navode da se među djecom s ADHD-poremećajem nalazi značajno veći broj zlostavljane djece u odnosu na opću populaciju, kao i djece koja poslije u adolescentnoj dobi uzimaju alkohol te sredstva ovisnosti.
Djeca s ADHD-poremećajem postaju problem za svoju okolinu najčešće s polaskom u školu kada zbog svojih karakterističnih oblika ponašanja ne mogu funkcionirati ni zadovoljiti zahtjeve koje pred njih postavljaju obitelj i škola. Iako se problem javlja u predškolsko doba, takva djeca najčešće dolaze liječniku na početku školovanja, upućena bilo od nastavnika ili roditelja sa zahtjevom za prikladnu terapiju. Pritom postoje brojna razmimoilaženja, kako u očekivanju tako i u prihvaćanju terapije. Jedna od najčešće traženih, ali i osporavanih terapija jest farmakoterapija. Problemi proizlaze iz nedovoljna poznavanja problema, nerealnih očekivanja od terapije, a istodobno i nerealnih stavova te otpora prema medikamentima. Medikamentna terapija nije jedina koja se primjenjuje u tretmanu ADHD-poremećaja, ali je najkontradiktornija, što je rezultat nedovoljna poznavanja mogućnosti i granica medikamentne terapije.
FARMAKOTERAPIJSKA SREDSTVA
Središnji stimulatori su lijekovi izbora u terapiji djece s ADHD-sindromom. Još je 1937. Bradley (2) opisao djelovanje amfetamin-sulfata kod djece s poremećajem u ponašanju, te se taj rad često i citira kao prvi rad o dječjoj psihofarmakologiji kao posebnoj disciplini. Od tog vremena brojna ispitivanja usmjerena su prema analizi uspješnosti stimulansa u liječenju ADHD-a. Klorman i suradnici (3) opisuju primjenu metilfenidata u terapiji djece i adolescenata s ADHD-poremećajem, posebno naglašavaju poboljšanje koncentracije i učenja. P e l h a m (4, 5), Whalen (6), Rapport (7) analiziraju rezultate primjene metilfenidata u školske djece kod čega je Rapport rezultate testirao s pomoću Conners teacher Rating Scale te je na uzorku od 76-ero djece našao poboljšanje u 16%, a potpunu normalizaciju ponašanja u 78% ispitivane djece. Du Paul i suradnici (8) nalaze da su rezultati slabiji kod djece koja su na Child Behavior Checklist pokazivali anksioznost ili depresivnost za razliku od djece koja na istoj ček-listi nisu imala pozitivan nalaz za anksioznost i depresivnost ili je on bio ograničen. Allen (9) opisuje da stimulansi reduciraju agresiju. Arnold i suradnici (10) uspoređivali su D-amfetamine i L-amfetamin te placebo kod 31 djeteta s ADHD-om. Rezultati s D-amfetaminom i L-amfetaminom bili su značajno bolji nego s placebom, dok između D i L-amfetamina nije bilo razlike. Često se postavlja i pitanje tolerancije. Wender (11) iznosi da terapijski efekt opada nakon 1 do 2 godine.
Strah od stimulansa proizlazi i iz nedovoljna poznavanja kontraindikacija od kojih najčešće navode preosjetljivost na lijek, stereotipije izazvane stimulansima, tikove i psihotična stanja te je kontraindiciran kod shizofrenije, pervazivnih razvojnih poremećaja, poremećaja osobnosti i graničnih stanja, a ne preporučuje se ni kod Toureteova sindroma, kao ni kod osoba sklonih ovisnosti (12, 13). U odnosu na interreakcije s drugim lijekovima kontraindicirano je davanje inhibitora monoamin oksidaze (MAO-I) sa stimulansima ili kombinacije stimulansa i cikličkih antidepresiva. Litij inhibira djelovanje stimulansa, dok se sedativni efekt benzodiazepina i antihistaminika pojačava. Do 1972. opisivani su i poremećaji u tjelesnoj težini: Safare (14), Mattes (15), Vincent (16). Mehanizam djelovanja središnjih stimulansa kod djece s ADHD-om nije potpuno jasan. I deksamfetamin i metilfenidat blokiraju ponovnu pohranu dopamina i noradrenalina. Biokemijske studije urina, seruma ili cerebrospinalnog likvora pokazuju povišenu vrijednost tih neurotransmitora kod djece s ADHD-om naspram kontrolne skupine. Dekstroamfetamin je prvi primijenjen iz grupe središnjih stimulatora u djece s ADHD-om. Karakterizira ga potpuna resorpcija s najvećom koncentracijom u krvi između 2 do 3 sata, kliničko djelovanje počinje već nakon 1530 minuta te traje 2 do 6 sati. Terapija uvijek počinje s 5 miligrama, maksimalna dnevna doza je 1.5 miligrama na kilogram tjelesne težine.
Metilfenidat (Ritalin) je piperidinski derivat strukturno srodan amfetaminu i dobro je podnošljiv. Najveća koncentracija u krvi postiže se za 1 do 3 sata, terapiju počinjemo s 5 miligrama i povećavamo je svaka 3 do 5 dana ovisno o terapijskom odgovoru. Pemolin je u upotrebi u SAD-u od 1975. godine, Conners i Taxclor (17). Dobro se resorbira u gastrointestinalnom traktu, maksimalnu koncentraciju postiže u krvi između 2 i 3 sata, terapiju počinjemo sa 37.5 miligrama ujutro i može se povećati tjedno do maksimalne doze 112.5 miligrama po danu.
Ne daje se djeci do 6 godina. Prema brojnim ispitivačima stimulansi su lijekovi izbora (18). Razlika između metilfenidata i dekstroamfetamina postoji, metilfenidat značajnije smanjuje motoričke aktivnosti. Nuspojave kod oba su bolovi u abdominalnoj regiji, glavobolje, smanjenje apetita, nesanica. Važno je naglasiti da je potrebno kod djece koja uzimaju centralne stimulanse stalno biti u kontaktu s roditeljima i nastavnicima te evaluirati učinak terapije s time da na modifikaciju ne utječu godine, već tolerancija djeteta i njegovi simptomi. U upotrebi je i dekstroamfetamin sulfat, koji se ne daje djeci do 3 godine. Djeca između 3-5 godina počinju liječenje s 2.5 miligrama na dan s povećanjem 2.5 miligrama jednom do dva puta na tjedan. Kod djece starije od 5 godina počinje se s 5 miligrama do maksimalno 40 miligrama na dan uz postepeno postizanje navedene doze. Iako su psihostimulansi lijekovi izbora u terapiji ADHD-poremećaja s čime se slaže većina istraživača i kliničara, ipak je razumljiv otpor i roditelja i neprofesionalaca medicinske profesije te prije primjene lijeka valja procijeniti njegovu potrebu i okolinu informirati o svim pozitivnim, ali ne negativnim stranama uzimanja lijeka.
Antidepresivni lijekovi
Tricikličke antidepresive kao djelotvorne lijekove kod djece s ADHD-poremećajem opisali su Biederman i Wright (19), Werry (20), Winsberg (21). Efikasni su u grupi djece s ADHD-poremećajem kod kojih je prisutna i anksioznost, depresija i tikovi (Green) (22). Mehanizam djelovanja kod ADHD-sindroma je drugačiji nego kod njegova antidepresivnog djelovanja, naime terapijski se efekt odmah ostvaruje za razliku od onog antidepresivnog koji se vidi tek za nekoliko tjedana. Doza je niža nego kada želimo antidepresivni učinak, kod imipramina je doza 1 do 2 miligrama po kilogramu tjelesne težine na dan i važno je napomenuti da je nužno prije početka terapije snimiti i EKG.
Nortriptilin u terapiji ADHD-poremećaja opisao je Salle (23), kod 60-ero djece i mladeži u dobi od 9 do 20 godina. Liječenjeje započeto sa 10 miligrama na večer tijekom dva tjedna, a zatim je dva tjedna doza povisivana do 25 miligrama dva puta na dan i 90% djece imalo je pozitivan terapijski odgovor na tako primijenjen lijek (Wiles) (24). Retrospektivno se analiziralo 58-ero djece u dobi od 7 do 18 godina koja su imala dijagnozu ADHD i liječila se nortriptilinom i kod svih je postojao komorbiditet u obliku poremećaja raspoloženja i kondukt poremećaja; rezultati su bili pozitivni. Amitriptilin je primijenio Yapes (25) i uspoređivao rezultate s placebom i metilfenidatom te nalazi dobar učinak kod agresije.
Klomipramin je ispitivan u djece s ADHD-poremećajem zajedno s placebom i metilfenidatom (Garafinkel) (26).
Metilfenidat je dao statistički značajno bolje rezultate na Conners ljestvici za ADHD, međutim klomipramin bolje reducira agresivnost i impulzivnost nego metilfenidat. Inhibitori MAO se uspješno upotrebljavaju kod djece s ADHD-om posebice kad se želi utjecati na učenje (Zametkin) (27). Selektivni inhibitori ponovnog transporta serotonina kao npr. Fluoxetin nisu pokazali pozitivan terapijski učinak, dapače Riddle (30) navodi pogoršanje simptoma ADHD-a u kontroliranim kliničkim pokusima.
Ostali psihofarmaci
Uz ove dvije najispitivanije skupine lijekova u terapiji ADHD-a daju se i drugi psihofarmaci u ovisnosti o simptomatologiji. Tako se antipsihotici daju da bi se suzbili nemir, agresivnost, netolerantnost, problemi pažnje. Međutim kliničari se rjeđe odlučuju za antipsihotike zbog njihova utjecaja na kognitivne funkcije i procese učenja te zbog ireverzibilne tardivne diskinezije. Kleinova (28) ispitivanja pokazuju dobar efekt antipsihotika kod ADHD- poremećaja i minimalni utjecaj na kognitivne funkcije i mogućnost učenja. Jedan od često davanih antipsihotika je tioridazin, može se dati djeci već od 2. godine života 0.5 miligrama po kilogramu tj. težine do maksimalne doze 3 miligrama po kilogramu na dan. Haloperidol je također uspješan u terapiji ADHD-a, smatra Werry (20), u dozi od 0.5 do 2.0 miligrama na dan.
Lijek koji obećava je i klonidin i pokazuje izuzetne rezultate u kontroliranim kliničkim studijama (Elia) (29).
Benzodiazepini i barbiturati nisu se pokazali djelotvornima u terapiji ADHD-a, već dapače izazivaju paradoksalnu agitaciju i ekscitaciju.
Litij nije djelotvoran osim kada postoji komorbiditet s bipolarnim afektivnim poremećajem.
Problemi razmimoilaženja u radovima brojnih stručnjaka vezanih uz psihofarmake proizlaze iz brojnog komorbiditeta koji se javlja uz ADHD o čemu govori Reeves (31). Prema našem iskustvu, kao i iz literature, lijek izbora za terapiju ADHD-poremećaja su središnji stimulatori te ako ima pozitivan terapijski odgovor, treba kontrolirano pratiti toleranciju i efekt. Ako nema terapijskog odgovora na stimulanse, tada se prelazi na druge skupine lijekova, npr. klonidin, antidepresive i druge lijekove u ovisnosti o simptomatologiji jer se najvjerojatnije radi o ADHD-u i komorbiditetu (32).
ZAKLJUČAK
Zaključno se može reći da je ADHD složeni poremećaj s često prisutnim komorbiditetom: depresivnošću, socijalnom deprivacijom, intelektualnom insuficijencijom, anksioznošću. Lijekovi izbora u terapiji ADHD poremećaja su psihostimulansi (metilfenidat i dekstroamfetamin). Lijekovi kao antidepresivi, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja dolaze u obzir ako na prvu skupinu lijekova nema pozitivnog odgovora, jer se tada najvjerojatnije iza kliničke slike ADHD poremećaja skriva neki drugi duševni poremećaj (npr. PTSP, neurotski razvoj, afektivni poremećaji).
Potrebno je dobro poznavanje problema kako bi se ocijenila klinička slika i odredila terapija posebice ako se uz ADHD nalazi i komorbiditet. Medikamentna terapija ne isključuje i druge vrste terapije koje su usmjerene prema djetetu, obitelji i okružju, a ako se radi o školskom djetetu, treba uključiti i nastavnika.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 43, No 4, listopad - prosinac 1999
Autori: D. Kocijan-Hercigonja, D. Karlović
Referenca rada:
DOI: