Prevalencija i incidencija konvulzivnih poremećaja u djece u Varaždinskoj županiji
U Neurorazvojnoj ambulanti Centra za neurorazvojne poremećaje Dječjeg odjela Opće bolnice u Varaždinu proveli smo epidemiološku analizu konvulzivnih poremećaja. Prevalencija epilepsije u dječjoj populaciji naše @upanije je 6,12/1000 djece od 0 do 14 godina. U 77% pacijenata epilepsija je idiopatske etiologije. U grupi pacijenata sa simptomatskom epilepsijom najčešće identificirani etiološki faktor su perinatalni visokorizični faktori s posljedicama (44%) ili bez njih (29%), zatim trauma (15%), a ostali uzroci čine ukupno 12%. Prema kliničkoj slici dominiraju parcijalni napadi (53%). Spolno specifična prevalencija epilepsije neznatno je viša u dječaka, omjer M:@ je 1,08. Odredili smo dobno specifičnu prevalenciju epilepsije za dojenačku, predškolsku i školsku dob, analizirali ih prema tipu napada. Najviša je prevalencija epilepsije u predškolskoj dobnoj skupini 7,05, prema 6,74 u dojenačkoj i 5,4 u školskoj dobnoj skupini. U predškolskoj dobi dominiraju generalizirani napadi, a u školskoj parcijalni napadi. Prevalencija febrilnih konvulzija je 18,32/1000 djece do 6. godine. Recidivni napad febrilnih konvulzija registrira se u 27,5% djece nakon inicijalnoga. Dječaci su znatno češće zastupljeni, omjer M/@ penje se s 1,1 za jedan napad na 1,6 za recidivne napade. Prevalencija neprovociranih, izoliranih, afebrilnih konvulzivnih kriza je 0,9/1000 djece. Procijenili smo incidenciju epilepsija na 86,38/100000 djece od 0-14 godina. Incidencija izoliranih neprovociranih afebrilnih konvulzija procjenjena je na 18/100000 djece od 0-14 godina. Incidencija febrilnih konvulzija je 365/100000 djece od 0-6 godina.Ključne riječi: KONVULZIJE – epidemiologija, EPILEPSIJA – epidemiologija, HRVATSKA – epidemiologija
UVOD Mnogobrojne neuroepidemiološke studije u svijetu pokazuju da se 20 – 25% morbiditeta dječje dobi odnosi na neurološke bolesti u užem smislu i na razvojne probleme, a u toj grupi 25 – 30% odnosi se na djecu sa konvulzijama bilo koje etiologije (1, 2, 3). Postoje teškoće pri uspoređivanju rezultata različitih studija diljem svijeta koje proistječu u prvom redu iz metodoloških razlika. Naime, epidemiološka ispitivanja zahtijevaju jasno definiranu promatranu populaciju, definiciju bolesti i nastoje obuhvatiti sve podatke o pacijentima u jednom referentnom centru, što je često problem. S obzirom na to da je Opća bolnica u Varaždinu jedina takve vrste u @upaniji, cjelokupna je dječja populacija orijentirana na naš Dječji odjel u svrhu ostvarivanja sekundarne zdravstvene zaštite, što čini jedan od osnovnih preduvjeta za dobivanje pouzdanih podataka istraživanja.
METODE I ISPITANICI
Populacija
Populacija Varaždinske županije definirana je po podacima ureda za statistiku @upanije prema popisu stanovništva iz 1991. godine. U @upaniji žive 187.343 stanovnika, a od toga je djece 37.044 (20%), dječaka 18.972 (51%) i djevojčica 18.072 (49%). U dobi do šeste godine bilo je 16.150-ero djece, 8333 dječaka (52%) i 7817 djevojčica (48%). Broj djece u dobi do jedne godine procijenili smo matematički na temelju gornjih podataka i izvješća o broju poroda u rodilištu naše županije tijekom zadnje tri godine, te iznosi 2669.
Identifikacija pacijenata
Djeca s neurološkim problemima na području naše županije upućuju se u Centar za neurorazvojne poremećaje Dječjeg odjela Opće bolnice u Varaždinu. U Neurorazvojnoj ambulanti koja radi u okviru Centra identificirali smo pacijente. Preliminarno smo razmatrali 687 pacijenata s radnim dijagnozama konvulzija koji su se javili u ambulantu u intervalu od svibnja 1991. godine do svibnja 1996. godine.
Analizirali smo demografske podatke (dob i spol), zatim anamnestičke podatke o konvulzijama (broj i vrstu konvulzivnih kriza, vrijeme zadnjeg napada, vrstu, trajanje i uspješnost liječenja), podatke o premorbidnom razdoblju (trudnoća, porod, perinatalni period, dosadašnje bolesti i traume glave, prisutnosti drugih kroničnih bolesti) i obiteljsku anamnezu s posebnim interesom za podatak o prisutnosti epilepsije i/ili febrilnih konvulzija. U studiju smo uvrstili 557 pacijenata s dijagnozom epilepsije, febrilnih konvulzija i afebrilnih, izoliranih, neprovociranih, konvulzivnih kriza u starosti od 28 dana do 14 godina. Iz ispitivanja smo isključili pacijente s dijagnozom neonatalnih konvulzija, akutnih simptomatskih konvulzija (akutne infekcije S@S-a, akutne traume glave, intrakranijalna krvarenja, akutni metabolički poremećaji) i afektivnih grčeva.
Konvulzijama smatramo kliničku manifestaciju abnormalnog i ekscesivnog izbijanja grupe neurona u mozgu, uključujući kortikalne stanice.
Neprovociranim konvulzijama smatramo one koje se pojave bez prethodno identificiranog provokativnog faktora, što isključuje konvulzije povezane s akutnim inzultom S@S-a (infekcije, traume, krvarenje) ili sistemnim metaboličkim poremećajem (poremećaji homeostaze organizma - acidoza, hipoglikemija, elektrolitski disbalans). Epilepsija je definirana ponavljanim, afebrilnim, neprovociranim napadima.
Epilepsije karakterizirane osjetljivoššu na vanjske podražaje kao što su fotokonvulzivni napadi, senzorno senzitivne epilepsije, slušno inducirane epilepsije ili inducirane čitanjem smatrane su neprovociranim (3).
Febrilnim konvulzijama smatramo konvulzije provocirane povišenom temperaturom u djece do 6. godine. Klasifikacija
Za potrebe ove studije epileptičke smo napade klasificirali prema kriterijima ILAE iz 1981. godine (4). Podijelili smo ih na parcijalne napade (jednostavni parcijalni, kompleksni parcijalni i parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom) i primarno generalizirane napade (toničko-klonički, miokloni i apsans).
Kod mješovitih napada odlučili smo se u klasifikaciji za dominantni tip napada tijekom promatranog razdoblja.
Epilepsije smo prema etiologiji uvrstili u dvije široke etiološke grupe idiopatsku i simptomatsku. U simptomatsku grupu uključili smo pacijente s anamnezom o ranijem, od prvog napada vremenski odjeljenom inzultu S@S-a za koji je potvrđena povezanost s epilepsijom. Glavni etiološki faktori u dječjoj dobi su perinatalni faktori (nedostašče, nedonošče, asfiksija, acidoza, neonatalna sepsa) s jasnim oštećenjima S@S-a (cerebralna paraliza, mentalna retardacija sa QI manjim ili jednakim 70), ili bez njih, zatim trauma, neoplazme i infekcije, te vrlo rijatko metaboličke i degenerativne bolesti. U idiopatsku grupu uključili smo pacijente bez premorbidnog anamnestičkog podatka koji povećava rizik za nastanak epilepsije. Prema suvremenim stavovima (ILAE 1989) većina pacijenata iz te kategorije bila bi klasificirana u kriptogenu grupu, a termin idiopatski ostao bi rezerviran za genetsku etiologiju epilepsije (5). U odlučivanju je li epilepsija idiopatska ili simptomatska služili smo se i slikovnim pretragama.
REZULTATI
Epilepsija
Aktivna prevencija epilepsije* za cijelu dječju populaciju iznosi 6,12 na 1000 djece do 14. godine života. Parcijalni su napadi češći nego generalizirani, 119 (52,4%) prema 108 (47,6%), omjer parcijalnih prema generaliziranim je 1,10.
Promatrajući distribuciju epileptičkih napada tijekom djetinjstva nalazimo najveći broj pacijenata u dobi od 8-9 godina, 59-ero (26%), odnosno od 4 do 11 godina, 169-ero (75%) (slika 1). Analizirali smo prevelanciju epilepsije u tri dobne skupine (tablica 1). U najmlađoj dobnoj skupini (0-12 mjeseci) nalazi se prevelancija konvulzija od 6,74/1000 djece.
U predškolskom se razdoblju nalazi veća prevalencija epilepsija (7,05) nego u dojenačkom (6,74) i školskom razdoblju (5,40). U tome razdoblju dominiraju generalizirani napadi (1,6 puta su češće od parcijalnih). Najčešće se pojavljuju generalizirani kloničko-tonički napadi, zatim miokloni i apsans napadi (1,7 puta, 3 puta i 2 puta češći nego u školskom razdoblju). U školsko doba dominiraju parcijalni napadi (prevalencija 3,63/1000). Dva puta su češći od generaliziranih napada (prevalencija 1,77/1000). Dominirajući tip napada su jednostavni parcijalni napadi (2,5 puta su češće u školske djece nego u predškolske djece) i kompleksni parcijalni napadi (1,7 puta su češće nego u mlađoj dobnoj skupini). Parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom gotovo su jednako zastupljeni u obje dobne grupe.
Po spolu i tipu napada nalazimo minimalno veću učestalost napada u dječaka (6,27/1000), za generalizirane i parcijalne napade općenito, a za parcijalne napade sa sekundarnom generalizacijom značajnije u odnosu na djevojčice (5,96/1000). Učestalost za ženski spol je veča kod apsansa i kompleksnih parcijalnih napada (tablica 2).
U našem ispitivanju 77% dječjih epilepsija idiopatske je etiologije (175/227), a 23% (52/227) simptomatske je etiologije. Najčešći specifični etiološki faktor simptomatske epilepsije pripada grupi perinatalnih rizičnih faktora s oštećenjem (44%) i bez uočljivih oštećenja (29%). Sljedeći važan etiološki faktor je trauma (15%), zatim tumori S@S-a (4%), a kongenitalne anomalije S@S-a čine 2% (slika 2). Perinatalni rizični faktori značajno su češće zastupljeni kao specifični etiološki faktor generaliziranih, napada (82%) nego parcijalnih napada (65,5%), dok se trauma pojavljuje kao značajniji etiološki faktor u parcijalnim napadima (20,5%) nego u generaliziranim napadima (9%). Ostali su specifični etiološki faktori zastupljeni s 14% u grupi parcijalnih napada i s 9% u grupi generaliziranih napada (slika 3 i 4).
Među pacijentima s dijagnozom epilepsije analizirali smo podatak o pozitivnoj obiteljskoj anamnezi: u 20-ero (8,8%) nalazimo pozitivnu obiteljsku anamnezu za epilepsiju, u 11-djece (4,8%) nalazimo u anamnezi febrilne konvulzije Procijenili smo incidenciju epilepsije na 86,38/100000 djece od 0 do 14 godina.
Febrilne konvulzije
Prevalencija febrilnih konvulzija je 18,32/1000 djece od 0 do 6 godina. Dječaci su češće zastupljeni od djevojčica, 159 (53%) prema 136 (47%), omjer M:@ je 1,1. Najčešće se febrilne konvulzije pojave do 2. godine života: 74%, do 3. godine života pojavi se ukupno 88% febrilnih konvulzija, a nakon 3. godine još 12% (slika. 5).
U više od četvrtine djece uslijedio je recidivni napad febrilnih konvulzija, 81/295 (27,5%), u dječaka značajno češće od djevojčica, 50 dječaka (62%) prema 31-oj djevojčici (38%), (tablica 3). U recidivnoj grupi većina je djece imala dva napada, 74%, tri napada imalo je 14% djece, a četiri i više napada 12% djece. Dječaci su imali značajno češće recidivne napade, omjer M:@ raste s 1,31 za 2 napada na 2,5 za 4 napada, a više od 4 napada nije imala niti jedna djevojčica. U ovom ispitivanju nismo registrirali vrijeme pojave recidivnog napada nakon inicijalnog, već samo broj napada i spolno specifičnu razliku. Pozitivnu obiteljsku anamnezu za konvulzije nalazimo u 15-ero pacijenata s febrilnim konvulzijama (5%); u 7-ero za epilepsiju, a u 8-ero za febrilne konvulzije.
Procjenili smo incidenciju febrilnih konvulzija u @upaniji na 365/100000 djece
Izolirane, neprovocirane konvulzivne krize
Tijekom promatranog perioda u svojij smo ambulanti registrirali 35-ero djece s izoliranom, neprovociranom, afebrilnom konvulzivnom krizom, što daje prevalenciju od 0,94/1000 djece. Napade smo klasificirali kao generalizirane i parcijalne prema klasifikaciji ILAE iz 1981 godine.
Dominirao je generalizirani tip napada, registriran u 29-ero djece (83%), dok su se u 6-ero djece (17%) registrirali napadi parcijalnog tipa (slika 6 ). Srednja dob pojave neprovocirane, afebrilne konvulzivne krize je 4,2 godine. Do 3. godine života javilo se 55% napada, a do 5. godine 75%.
U našem se Centru ne odlučujemo na kontinuiranu antikonvulzivnu profilaksu kod djece s tom dijagnozom, preferiramo opservaciju. Djecu smo pratili 3 do 5 godina i tijekom toga razdoblja recidivni je napad dobilo 10-ero djece (29%); tijekom idućih 12 mjeseci nakon inicijalnog napada petero (50%), troje (30%) tijekom 2 godine, a dvoje djece (20%) dobilo je recidivni napad tri i više godina nakon prvog napada. Praćenjem su u petero djece iz te grupe ispunjeni kriteriji za dijagnozu epilepsije. Incidenciju izoliranih, neprovociranih, afebrilnih konvulzija procjenili smo na 18/100000 djece od 0 do 14 godina.
RASPRAVA
Epilepsija
Ukupna prevalencija epilepsije u populaciji djece Varaždinske županije je 6,12/1000 djece od 0 do 14 godina života. Istraživanja diljem svijeta sličnih su rezultata. U SAD-u je prevalencija 4,31 (6), u Japanu 8,2 (7), u Italiji 4,7 – 13,9 (8), u Indiji 3,18 (9). Neujednačenost rezultata proistječe iz metodoloških razlika: različitog definiranja epilepsije, ovisi o izvoru podataka (bolnički registri, ambulante, škole, specijalne ustanove), ovisi o dobi ispitivane populacije. Ne smijemo zaboraviti genetski, klimatski, socio-ekonomski faktor koji takoder utječu na raširenost epilepsije (6, 7). U nekim je radovima istaknuta veća prevalencija epilepsije u crnaca, naročito nekih tipova napada, do dobi od 10 godina. Generalizirana epilepsija kao grupa javlja se 1,8 puta češće u crnoj populaciji, a kloničko-toničke konvulzije 2,2 puta češće. Najvišu prevalenciju epilepsije imaju dječaci "drugih" rasa, 8,4/1000 djece od 5. do 9. godine, a najnižu prevalenciju imaju bijele djevojčice do 1 godine (6).
Dobno specifična prevalencija epilepsije u našoj je studiji odredena za dob do 1. godine, zatim za predškolsku dob (2-6 godina) i školsku dob (7 do 14 godina) (tabhca 1). U prvoj godini života prevalencija epilepsije iznosi 6,74/1000 djece. U studiji američkih autora prevalencija epilepsije u prvoj godini života iznosi 4,11, s dominacijom generaliziranih napada (2, 6). Najviša prevalencija epilepsije nalazi se u predškolskoj dobnoj skupini i iznosi 7,05/1000 djece. Drugi autori nalaze slične, nešto niže vrijednosti: Cowan 5,48/1000 djece u dobi od 1 do 4 godine, Hauser i suradnici 4,4/1000 u djece u dobi od 0 do 9 godina, a Haerrer 6.9/1000 djece u dobi od 0 do 4 godine. U toj dobi dominiraju generalizirani napadi (62%), i to toničko-kloničkog tipa (57%) i apsans tipa (28%). U grupi parcijalnih napada dominiraju parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom koji su zastupljeni u 53% svih parcijalnih napada (6, 10, 11). U našem ispitivanju prevalencija epilepsije se lagano smanjuje u skupini djece školske dobi i iznosi 5,40/1000 djece. Dominiraju parcijalni napadi, 3,63/1000 s prevagom jednostavnih i sekundarno generaliziranih napada. Detaljnju neuroepidemiološku studiju epilepsije u dječjoj dobi s obzirom na tip napada proveli su Ohtahara (1981) na populaciji djece 0 – 9 godina i Cowan (1989) na populaciji djece i adolescenata 0 – 19 godina (tablica 4). Usporedili smo svoje rezultate s njihovima. Najviše prevalentne vrijednosti nalazi se u radovima Ohtahare (8,21), koji je u ispitivanje uključio djecu s izoliranim i s recidivnim neprovociranim, afebrilnim konvulzijama. U našem ispitivanju i u studiji američkih autora nisu uzeti u razmatranje izolirani napadi (6, 12). Klasifikacija koju smo mi primijenili maksimalno je pojednostavljena zbog relativno malog broja prevalentnih slučajeva koje nismo željeli "raspršiti" u mnogo kategorija, dok je u radovima Ohtahare i suradnika i Cowan i suradnika ona mnogo diferentnija. U glavnim grupama epilepsije prevalencije su vrlo slične, ali se značajne razlike pojavljuju u nekim podgrupama. U grupi generaliziranih epilepsija absans je višestruko češći u našoj populaciji (0,80) u usporedbi s djecom u Japanu (0,11) i SAD-u (0,06). Razlika proistječe iz toga što smo mi u grupu apsans epilepsije uvrstili sve oblike nekonvulzivnih generaliziranih kriza (tipični, atipični, kompleksni apsans), a Cowan samo tipični apsans (0,06), a ostale oblike nekonvulzivnih kriza registrirala je kao "druge" sekundarno generalizirane epilepsije (0,61), što ukupno čini prevalenciju od 0,67. U istraživanju Ohtahare takoder se značajan broj prevalentnih slučajeva nekonvulzivne epilepsije nalazi u toj grupi sekundarno generalizirane epilepsije (0,14), što ukupno čini prevalenciju od 0,25. Mioklona epilepsija ima prevalenciju od 0,35 u našem ispitivanju, dok Ohtahara iznosi podatak od 0,07, a Cowan 0,05. Oboje autora posebno je registriralo infantilne spazme (Westov sindrom) i Lennox-Gastaut sindrom, koje smo mi klasificirali u grupu mioklonih generaliziranih konvulzija, što ukupno s grupom mioklonih epilepsija čini prevalenciju od 0,50 u istraživanjima Ohtahare i 0,37 u studiji Cowana. Prevalencija parcijalnih napada u našoj studiji u skladu je s rezultatima iz Japana, ali je višestruko veća od rezultata američkih autora. U radu Ohtahare nalazi se visoka prevalencija parcijalnih napada sa sekundarnom generalizacijom, 2,68 prema 1,37 u našim rezultatima i 0,43 u rezultatima Cowan. Za razlike u prevalenciji podtipova epilepsije sigurno je odgovorna metodologija klasifikacije. U radovima oboje autora veliki postotak prevalentnih slučajeva nalazi se u podgrupama "neklasificirana" i "miješana" epilepsija, (2,04 – 24,8% u radu Ohtahare i 1,84 – 35% u rezultatima Cowan). Mi smo kategoriju miješanog tipa epilepsije izbjegli odlukom da ih klasificiramo prema dominantnom tipu napada.
U našem radu nije primijećena, od mnogih autora istaknuta, viša prevalencija epileptičkih napada kod dječaka (6, 7, 8, 11). Prevalencija je gotovo podjednaka za sve kliničke oblike epilepsije osim za parcijalne napade sa sekundarnom generalizacijom, gdje je viša u dječaka (tablica 2). Ta je razlika još predmet istraživanja, a radne su pretpostavke spolna razlika i učestaliji traumatizam kao etiološki faktor nastanka te vrste epilepsije. Neki autori navode veću prevalentnost napada kod djevojčica do 5. godine života, što je u skladu s našim rezultatima (6, 10).
Većina slučajeva iz našeg ispitivanja idiopatske je etiologije (77%), podjednako za dječake i djevojčice. U grupi generaliziranih napada 79% pacijenata nema poznati etiološki faktor (2,29/1000), a u grupi parcijalnih napada 75,6% (2,42/1000). Simptomatska epilepsija najčešće je posljedica perinatalnih rizičnih zbivanja s jasno vidljivim oštećenjem ili bez njega (CP, MR), zatim povreda glave i anatomske malformacije. Neoplazma je neznatan etiološki faktor u nastanku epilepsije dječje dobi. Ti su rezultati u skladu sa rezultatima drugih autora (6, 7, 10).
Febrilne konvulzije
Rizik pojave febrilnih konvulzija u dječjoj populaciji do 6. godine života iznosi 2 – 4% u većini zemalja Europe i SAD-u (2), a u našem ispitivanju on iznosi 1,8%. Taj je broj niži vrlo vjerojatno zato što se dio djece koja se hospitaliziraju na našem odjelu zbog febrilnih konvulzija ne javi na kontrolu u Neurorazvojnu ambulantu gdje smo skupljali podatke.
Postoji velika razlika u rezultatima diljem svijeta; znatno viša kumulativna incidencija nalazi se u Japanu (Tsuboi 8%), a znatno niža u Južnoj Americi (4%), Meksiku (1,2%) i Kini (0,5-1,5%) (2). Te su razlike još predmet istraživanja. Dječaci su češće imali konvulzije provocirane temperaturom, u našoj studiji omjer M/@ iznosi 1,1.
Rizik pojave recidivnog napada je 25-30% u rezultatima mnogih autora (13). Recidivni napad dogodio se u 27,5% naših pacijenata. Većina je (74%) imala jedan dodatni napad (ukupno 2), 14% djece imalo je 3 napada, a 12% četiri i više napada (14). Rizik razvoja epilepsije je prema našim rezultatima 4,8%, a Annegers i suradnici navode rizik od 3 do 6% (16). Izolirane, afebrilne, neprovocirane konvulzije Nema mnogo podataka o riziku pojave afebrilne, izolirane, neprovocirane, konvulzivne krize u općoj populaciji djece, Hauser i Kurland iznose podatak od 0,5 do 1% (2). Prema našim rezultatima on iznosi 0,09%. Razlog tako niske vrijednosti toga podatka nalazimo u roditeljskom i/ili liječničkom neprepoznavanju manje dramatičnih konvulzivnih manifestacija, minimaliziranju njihova značenja i/ili javljanju liječniku nakon recidivnih konvulzivnih kriza kada se već može postaviti dijagnoza epilepsije. Većina konvulzija u našem ispitivanju bila je po tipu generalizirana (83%), a 17% djece imalo je parcijalnu konvulzivnu krizu sa sekundarnom generalizacije ili bez nje.
U našem ispitivanju recidivni se napad pojavio u 29% djece (10/35), Shinnar i suradnici izvijestili su o 36% recidivnih konvulzivnih kriza, a u nekim radovima nalaze se i veći rizici za rekurentne napade, čak do 61% (18, 19, 20). Većina je autora iznijela da se polovica svih recidivnih napada pojavi unutar 6 mjeseci nakon inicijalnoga. U našem ispitivanju 50% recidivnih napada pojavilo se u intervalu od 12 mjeseci nakon inicijalne atake (promatrali smo "grublje" vremenske intervale, do jedne, dvije i više godina). Zbog malog broja djece unutar te grupe nismo analizirali povezanost i moguću prediktornu ulogu rizičnih faktora za konvulzije (obiteljsku anamnezu, osobnu premorbidnu anamnezu, neurološki status, tip i trajanje konvulzija, EEG). Djeca iz naše studije s pojavom recidivnog napada unutar godine dana nakon inicijalnog, njih petero, dobila su slijedeće napade i tako ispunila kriterij za dijagnozu epilepsije (14,5%).
Ispitivanje smo učinili u svrhu određivanja prevalencije konvulzija općenito i specifičnih, najčešćih oblika konvulzija dječje dobi (febrilne konvulzije, epilepsija, izoliranih, neprovociranih, afebrilnih konvulzija) na području Varaždinske županije. Takva su ispitivanja vrlo važna za sagledavanje pojedinih zdravstvenih problema, njihove raširenosti, specifičnosti i daju nam osnovu za strategiju preventivnih mjera na razinama primarne i sekundarne zdravstvene zaštite i osnovu za planiranje terapijskog pristupa. Potrebno je provoditi multicentrične studije s ujednačenim kriterijima istraživanja.
UVOD Mnogobrojne neuroepidemiološke studije u svijetu pokazuju da se 20 – 25% morbiditeta dječje dobi odnosi na neurološke bolesti u užem smislu i na razvojne probleme, a u toj grupi 25 – 30% odnosi se na djecu sa konvulzijama bilo koje etiologije (1, 2, 3). Postoje teškoće pri uspoređivanju rezultata različitih studija diljem svijeta koje proistječu u prvom redu iz metodoloških razlika. Naime, epidemiološka ispitivanja zahtijevaju jasno definiranu promatranu populaciju, definiciju bolesti i nastoje obuhvatiti sve podatke o pacijentima u jednom referentnom centru, što je često problem. S obzirom na to da je Opća bolnica u Varaždinu jedina takve vrste u @upaniji, cjelokupna je dječja populacija orijentirana na naš Dječji odjel u svrhu ostvarivanja sekundarne zdravstvene zaštite, što čini jedan od osnovnih preduvjeta za dobivanje pouzdanih podataka istraživanja.
METODE I ISPITANICI
Populacija
Populacija Varaždinske županije definirana je po podacima ureda za statistiku @upanije prema popisu stanovništva iz 1991. godine. U @upaniji žive 187.343 stanovnika, a od toga je djece 37.044 (20%), dječaka 18.972 (51%) i djevojčica 18.072 (49%). U dobi do šeste godine bilo je 16.150-ero djece, 8333 dječaka (52%) i 7817 djevojčica (48%). Broj djece u dobi do jedne godine procijenili smo matematički na temelju gornjih podataka i izvješća o broju poroda u rodilištu naše županije tijekom zadnje tri godine, te iznosi 2669.
Identifikacija pacijenata
Djeca s neurološkim problemima na području naše županije upućuju se u Centar za neurorazvojne poremećaje Dječjeg odjela Opće bolnice u Varaždinu. U Neurorazvojnoj ambulanti koja radi u okviru Centra identificirali smo pacijente. Preliminarno smo razmatrali 687 pacijenata s radnim dijagnozama konvulzija koji su se javili u ambulantu u intervalu od svibnja 1991. godine do svibnja 1996. godine.
Analizirali smo demografske podatke (dob i spol), zatim anamnestičke podatke o konvulzijama (broj i vrstu konvulzivnih kriza, vrijeme zadnjeg napada, vrstu, trajanje i uspješnost liječenja), podatke o premorbidnom razdoblju (trudnoća, porod, perinatalni period, dosadašnje bolesti i traume glave, prisutnosti drugih kroničnih bolesti) i obiteljsku anamnezu s posebnim interesom za podatak o prisutnosti epilepsije i/ili febrilnih konvulzija. U studiju smo uvrstili 557 pacijenata s dijagnozom epilepsije, febrilnih konvulzija i afebrilnih, izoliranih, neprovociranih, konvulzivnih kriza u starosti od 28 dana do 14 godina. Iz ispitivanja smo isključili pacijente s dijagnozom neonatalnih konvulzija, akutnih simptomatskih konvulzija (akutne infekcije S@S-a, akutne traume glave, intrakranijalna krvarenja, akutni metabolički poremećaji) i afektivnih grčeva.
Konvulzijama smatramo kliničku manifestaciju abnormalnog i ekscesivnog izbijanja grupe neurona u mozgu, uključujući kortikalne stanice.
Neprovociranim konvulzijama smatramo one koje se pojave bez prethodno identificiranog provokativnog faktora, što isključuje konvulzije povezane s akutnim inzultom S@S-a (infekcije, traume, krvarenje) ili sistemnim metaboličkim poremećajem (poremećaji homeostaze organizma - acidoza, hipoglikemija, elektrolitski disbalans). Epilepsija je definirana ponavljanim, afebrilnim, neprovociranim napadima.
Epilepsije karakterizirane osjetljivoššu na vanjske podražaje kao što su fotokonvulzivni napadi, senzorno senzitivne epilepsije, slušno inducirane epilepsije ili inducirane čitanjem smatrane su neprovociranim (3).
Febrilnim konvulzijama smatramo konvulzije provocirane povišenom temperaturom u djece do 6. godine. Klasifikacija
Za potrebe ove studije epileptičke smo napade klasificirali prema kriterijima ILAE iz 1981. godine (4). Podijelili smo ih na parcijalne napade (jednostavni parcijalni, kompleksni parcijalni i parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom) i primarno generalizirane napade (toničko-klonički, miokloni i apsans).
Kod mješovitih napada odlučili smo se u klasifikaciji za dominantni tip napada tijekom promatranog razdoblja.
Epilepsije smo prema etiologiji uvrstili u dvije široke etiološke grupe idiopatsku i simptomatsku. U simptomatsku grupu uključili smo pacijente s anamnezom o ranijem, od prvog napada vremenski odjeljenom inzultu S@S-a za koji je potvrđena povezanost s epilepsijom. Glavni etiološki faktori u dječjoj dobi su perinatalni faktori (nedostašče, nedonošče, asfiksija, acidoza, neonatalna sepsa) s jasnim oštećenjima S@S-a (cerebralna paraliza, mentalna retardacija sa QI manjim ili jednakim 70), ili bez njih, zatim trauma, neoplazme i infekcije, te vrlo rijatko metaboličke i degenerativne bolesti. U idiopatsku grupu uključili smo pacijente bez premorbidnog anamnestičkog podatka koji povećava rizik za nastanak epilepsije. Prema suvremenim stavovima (ILAE 1989) većina pacijenata iz te kategorije bila bi klasificirana u kriptogenu grupu, a termin idiopatski ostao bi rezerviran za genetsku etiologiju epilepsije (5). U odlučivanju je li epilepsija idiopatska ili simptomatska služili smo se i slikovnim pretragama.
REZULTATI
Epilepsija
Aktivna prevencija epilepsije* za cijelu dječju populaciju iznosi 6,12 na 1000 djece do 14. godine života. Parcijalni su napadi češći nego generalizirani, 119 (52,4%) prema 108 (47,6%), omjer parcijalnih prema generaliziranim je 1,10.
Promatrajući distribuciju epileptičkih napada tijekom djetinjstva nalazimo najveći broj pacijenata u dobi od 8-9 godina, 59-ero (26%), odnosno od 4 do 11 godina, 169-ero (75%) (slika 1). Analizirali smo prevelanciju epilepsije u tri dobne skupine (tablica 1). U najmlađoj dobnoj skupini (0-12 mjeseci) nalazi se prevelancija konvulzija od 6,74/1000 djece.
U predškolskom se razdoblju nalazi veća prevalencija epilepsija (7,05) nego u dojenačkom (6,74) i školskom razdoblju (5,40). U tome razdoblju dominiraju generalizirani napadi (1,6 puta su češće od parcijalnih). Najčešće se pojavljuju generalizirani kloničko-tonički napadi, zatim miokloni i apsans napadi (1,7 puta, 3 puta i 2 puta češći nego u školskom razdoblju). U školsko doba dominiraju parcijalni napadi (prevalencija 3,63/1000). Dva puta su češći od generaliziranih napada (prevalencija 1,77/1000). Dominirajući tip napada su jednostavni parcijalni napadi (2,5 puta su češće u školske djece nego u predškolske djece) i kompleksni parcijalni napadi (1,7 puta su češće nego u mlađoj dobnoj skupini). Parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom gotovo su jednako zastupljeni u obje dobne grupe.
Po spolu i tipu napada nalazimo minimalno veću učestalost napada u dječaka (6,27/1000), za generalizirane i parcijalne napade općenito, a za parcijalne napade sa sekundarnom generalizacijom značajnije u odnosu na djevojčice (5,96/1000). Učestalost za ženski spol je veča kod apsansa i kompleksnih parcijalnih napada (tablica 2).
U našem ispitivanju 77% dječjih epilepsija idiopatske je etiologije (175/227), a 23% (52/227) simptomatske je etiologije. Najčešći specifični etiološki faktor simptomatske epilepsije pripada grupi perinatalnih rizičnih faktora s oštećenjem (44%) i bez uočljivih oštećenja (29%). Sljedeći važan etiološki faktor je trauma (15%), zatim tumori S@S-a (4%), a kongenitalne anomalije S@S-a čine 2% (slika 2). Perinatalni rizični faktori značajno su češće zastupljeni kao specifični etiološki faktor generaliziranih, napada (82%) nego parcijalnih napada (65,5%), dok se trauma pojavljuje kao značajniji etiološki faktor u parcijalnim napadima (20,5%) nego u generaliziranim napadima (9%). Ostali su specifični etiološki faktori zastupljeni s 14% u grupi parcijalnih napada i s 9% u grupi generaliziranih napada (slika 3 i 4).
Među pacijentima s dijagnozom epilepsije analizirali smo podatak o pozitivnoj obiteljskoj anamnezi: u 20-ero (8,8%) nalazimo pozitivnu obiteljsku anamnezu za epilepsiju, u 11-djece (4,8%) nalazimo u anamnezi febrilne konvulzije Procijenili smo incidenciju epilepsije na 86,38/100000 djece od 0 do 14 godina.
Febrilne konvulzije
Prevalencija febrilnih konvulzija je 18,32/1000 djece od 0 do 6 godina. Dječaci su češće zastupljeni od djevojčica, 159 (53%) prema 136 (47%), omjer M:@ je 1,1. Najčešće se febrilne konvulzije pojave do 2. godine života: 74%, do 3. godine života pojavi se ukupno 88% febrilnih konvulzija, a nakon 3. godine još 12% (slika. 5).
U više od četvrtine djece uslijedio je recidivni napad febrilnih konvulzija, 81/295 (27,5%), u dječaka značajno češće od djevojčica, 50 dječaka (62%) prema 31-oj djevojčici (38%), (tablica 3). U recidivnoj grupi većina je djece imala dva napada, 74%, tri napada imalo je 14% djece, a četiri i više napada 12% djece. Dječaci su imali značajno češće recidivne napade, omjer M:@ raste s 1,31 za 2 napada na 2,5 za 4 napada, a više od 4 napada nije imala niti jedna djevojčica. U ovom ispitivanju nismo registrirali vrijeme pojave recidivnog napada nakon inicijalnog, već samo broj napada i spolno specifičnu razliku. Pozitivnu obiteljsku anamnezu za konvulzije nalazimo u 15-ero pacijenata s febrilnim konvulzijama (5%); u 7-ero za epilepsiju, a u 8-ero za febrilne konvulzije.
Procjenili smo incidenciju febrilnih konvulzija u @upaniji na 365/100000 djece
Izolirane, neprovocirane konvulzivne krize
Tijekom promatranog perioda u svojij smo ambulanti registrirali 35-ero djece s izoliranom, neprovociranom, afebrilnom konvulzivnom krizom, što daje prevalenciju od 0,94/1000 djece. Napade smo klasificirali kao generalizirane i parcijalne prema klasifikaciji ILAE iz 1981 godine.
Dominirao je generalizirani tip napada, registriran u 29-ero djece (83%), dok su se u 6-ero djece (17%) registrirali napadi parcijalnog tipa (slika 6 ). Srednja dob pojave neprovocirane, afebrilne konvulzivne krize je 4,2 godine. Do 3. godine života javilo se 55% napada, a do 5. godine 75%.
U našem se Centru ne odlučujemo na kontinuiranu antikonvulzivnu profilaksu kod djece s tom dijagnozom, preferiramo opservaciju. Djecu smo pratili 3 do 5 godina i tijekom toga razdoblja recidivni je napad dobilo 10-ero djece (29%); tijekom idućih 12 mjeseci nakon inicijalnog napada petero (50%), troje (30%) tijekom 2 godine, a dvoje djece (20%) dobilo je recidivni napad tri i više godina nakon prvog napada. Praćenjem su u petero djece iz te grupe ispunjeni kriteriji za dijagnozu epilepsije. Incidenciju izoliranih, neprovociranih, afebrilnih konvulzija procjenili smo na 18/100000 djece od 0 do 14 godina.
RASPRAVA
Epilepsija
Ukupna prevalencija epilepsije u populaciji djece Varaždinske županije je 6,12/1000 djece od 0 do 14 godina života. Istraživanja diljem svijeta sličnih su rezultata. U SAD-u je prevalencija 4,31 (6), u Japanu 8,2 (7), u Italiji 4,7 – 13,9 (8), u Indiji 3,18 (9). Neujednačenost rezultata proistječe iz metodoloških razlika: različitog definiranja epilepsije, ovisi o izvoru podataka (bolnički registri, ambulante, škole, specijalne ustanove), ovisi o dobi ispitivane populacije. Ne smijemo zaboraviti genetski, klimatski, socio-ekonomski faktor koji takoder utječu na raširenost epilepsije (6, 7). U nekim je radovima istaknuta veća prevalencija epilepsije u crnaca, naročito nekih tipova napada, do dobi od 10 godina. Generalizirana epilepsija kao grupa javlja se 1,8 puta češće u crnoj populaciji, a kloničko-toničke konvulzije 2,2 puta češće. Najvišu prevalenciju epilepsije imaju dječaci "drugih" rasa, 8,4/1000 djece od 5. do 9. godine, a najnižu prevalenciju imaju bijele djevojčice do 1 godine (6).
Dobno specifična prevalencija epilepsije u našoj je studiji odredena za dob do 1. godine, zatim za predškolsku dob (2-6 godina) i školsku dob (7 do 14 godina) (tabhca 1). U prvoj godini života prevalencija epilepsije iznosi 6,74/1000 djece. U studiji američkih autora prevalencija epilepsije u prvoj godini života iznosi 4,11, s dominacijom generaliziranih napada (2, 6). Najviša prevalencija epilepsije nalazi se u predškolskoj dobnoj skupini i iznosi 7,05/1000 djece. Drugi autori nalaze slične, nešto niže vrijednosti: Cowan 5,48/1000 djece u dobi od 1 do 4 godine, Hauser i suradnici 4,4/1000 u djece u dobi od 0 do 9 godina, a Haerrer 6.9/1000 djece u dobi od 0 do 4 godine. U toj dobi dominiraju generalizirani napadi (62%), i to toničko-kloničkog tipa (57%) i apsans tipa (28%). U grupi parcijalnih napada dominiraju parcijalni napadi sa sekundarnom generalizacijom koji su zastupljeni u 53% svih parcijalnih napada (6, 10, 11). U našem ispitivanju prevalencija epilepsije se lagano smanjuje u skupini djece školske dobi i iznosi 5,40/1000 djece. Dominiraju parcijalni napadi, 3,63/1000 s prevagom jednostavnih i sekundarno generaliziranih napada. Detaljnju neuroepidemiološku studiju epilepsije u dječjoj dobi s obzirom na tip napada proveli su Ohtahara (1981) na populaciji djece 0 – 9 godina i Cowan (1989) na populaciji djece i adolescenata 0 – 19 godina (tablica 4). Usporedili smo svoje rezultate s njihovima. Najviše prevalentne vrijednosti nalazi se u radovima Ohtahare (8,21), koji je u ispitivanje uključio djecu s izoliranim i s recidivnim neprovociranim, afebrilnim konvulzijama. U našem ispitivanju i u studiji američkih autora nisu uzeti u razmatranje izolirani napadi (6, 12). Klasifikacija koju smo mi primijenili maksimalno je pojednostavljena zbog relativno malog broja prevalentnih slučajeva koje nismo željeli "raspršiti" u mnogo kategorija, dok je u radovima Ohtahare i suradnika i Cowan i suradnika ona mnogo diferentnija. U glavnim grupama epilepsije prevalencije su vrlo slične, ali se značajne razlike pojavljuju u nekim podgrupama. U grupi generaliziranih epilepsija absans je višestruko češći u našoj populaciji (0,80) u usporedbi s djecom u Japanu (0,11) i SAD-u (0,06). Razlika proistječe iz toga što smo mi u grupu apsans epilepsije uvrstili sve oblike nekonvulzivnih generaliziranih kriza (tipični, atipični, kompleksni apsans), a Cowan samo tipični apsans (0,06), a ostale oblike nekonvulzivnih kriza registrirala je kao "druge" sekundarno generalizirane epilepsije (0,61), što ukupno čini prevalenciju od 0,67. U istraživanju Ohtahare takoder se značajan broj prevalentnih slučajeva nekonvulzivne epilepsije nalazi u toj grupi sekundarno generalizirane epilepsije (0,14), što ukupno čini prevalenciju od 0,25. Mioklona epilepsija ima prevalenciju od 0,35 u našem ispitivanju, dok Ohtahara iznosi podatak od 0,07, a Cowan 0,05. Oboje autora posebno je registriralo infantilne spazme (Westov sindrom) i Lennox-Gastaut sindrom, koje smo mi klasificirali u grupu mioklonih generaliziranih konvulzija, što ukupno s grupom mioklonih epilepsija čini prevalenciju od 0,50 u istraživanjima Ohtahare i 0,37 u studiji Cowana. Prevalencija parcijalnih napada u našoj studiji u skladu je s rezultatima iz Japana, ali je višestruko veća od rezultata američkih autora. U radu Ohtahare nalazi se visoka prevalencija parcijalnih napada sa sekundarnom generalizacijom, 2,68 prema 1,37 u našim rezultatima i 0,43 u rezultatima Cowan. Za razlike u prevalenciji podtipova epilepsije sigurno je odgovorna metodologija klasifikacije. U radovima oboje autora veliki postotak prevalentnih slučajeva nalazi se u podgrupama "neklasificirana" i "miješana" epilepsija, (2,04 – 24,8% u radu Ohtahare i 1,84 – 35% u rezultatima Cowan). Mi smo kategoriju miješanog tipa epilepsije izbjegli odlukom da ih klasificiramo prema dominantnom tipu napada.
U našem radu nije primijećena, od mnogih autora istaknuta, viša prevalencija epileptičkih napada kod dječaka (6, 7, 8, 11). Prevalencija je gotovo podjednaka za sve kliničke oblike epilepsije osim za parcijalne napade sa sekundarnom generalizacijom, gdje je viša u dječaka (tablica 2). Ta je razlika još predmet istraživanja, a radne su pretpostavke spolna razlika i učestaliji traumatizam kao etiološki faktor nastanka te vrste epilepsije. Neki autori navode veću prevalentnost napada kod djevojčica do 5. godine života, što je u skladu s našim rezultatima (6, 10).
Većina slučajeva iz našeg ispitivanja idiopatske je etiologije (77%), podjednako za dječake i djevojčice. U grupi generaliziranih napada 79% pacijenata nema poznati etiološki faktor (2,29/1000), a u grupi parcijalnih napada 75,6% (2,42/1000). Simptomatska epilepsija najčešće je posljedica perinatalnih rizičnih zbivanja s jasno vidljivim oštećenjem ili bez njega (CP, MR), zatim povreda glave i anatomske malformacije. Neoplazma je neznatan etiološki faktor u nastanku epilepsije dječje dobi. Ti su rezultati u skladu sa rezultatima drugih autora (6, 7, 10).
Febrilne konvulzije
Rizik pojave febrilnih konvulzija u dječjoj populaciji do 6. godine života iznosi 2 – 4% u većini zemalja Europe i SAD-u (2), a u našem ispitivanju on iznosi 1,8%. Taj je broj niži vrlo vjerojatno zato što se dio djece koja se hospitaliziraju na našem odjelu zbog febrilnih konvulzija ne javi na kontrolu u Neurorazvojnu ambulantu gdje smo skupljali podatke.
Postoji velika razlika u rezultatima diljem svijeta; znatno viša kumulativna incidencija nalazi se u Japanu (Tsuboi 8%), a znatno niža u Južnoj Americi (4%), Meksiku (1,2%) i Kini (0,5-1,5%) (2). Te su razlike još predmet istraživanja. Dječaci su češće imali konvulzije provocirane temperaturom, u našoj studiji omjer M/@ iznosi 1,1.
Rizik pojave recidivnog napada je 25-30% u rezultatima mnogih autora (13). Recidivni napad dogodio se u 27,5% naših pacijenata. Većina je (74%) imala jedan dodatni napad (ukupno 2), 14% djece imalo je 3 napada, a 12% četiri i više napada (14). Rizik razvoja epilepsije je prema našim rezultatima 4,8%, a Annegers i suradnici navode rizik od 3 do 6% (16). Izolirane, afebrilne, neprovocirane konvulzije Nema mnogo podataka o riziku pojave afebrilne, izolirane, neprovocirane, konvulzivne krize u općoj populaciji djece, Hauser i Kurland iznose podatak od 0,5 do 1% (2). Prema našim rezultatima on iznosi 0,09%. Razlog tako niske vrijednosti toga podatka nalazimo u roditeljskom i/ili liječničkom neprepoznavanju manje dramatičnih konvulzivnih manifestacija, minimaliziranju njihova značenja i/ili javljanju liječniku nakon recidivnih konvulzivnih kriza kada se već može postaviti dijagnoza epilepsije. Većina konvulzija u našem ispitivanju bila je po tipu generalizirana (83%), a 17% djece imalo je parcijalnu konvulzivnu krizu sa sekundarnom generalizacije ili bez nje.
U našem ispitivanju recidivni se napad pojavio u 29% djece (10/35), Shinnar i suradnici izvijestili su o 36% recidivnih konvulzivnih kriza, a u nekim radovima nalaze se i veći rizici za rekurentne napade, čak do 61% (18, 19, 20). Većina je autora iznijela da se polovica svih recidivnih napada pojavi unutar 6 mjeseci nakon inicijalnoga. U našem ispitivanju 50% recidivnih napada pojavilo se u intervalu od 12 mjeseci nakon inicijalne atake (promatrali smo "grublje" vremenske intervale, do jedne, dvije i više godina). Zbog malog broja djece unutar te grupe nismo analizirali povezanost i moguću prediktornu ulogu rizičnih faktora za konvulzije (obiteljsku anamnezu, osobnu premorbidnu anamnezu, neurološki status, tip i trajanje konvulzija, EEG). Djeca iz naše studije s pojavom recidivnog napada unutar godine dana nakon inicijalnog, njih petero, dobila su slijedeće napade i tako ispunila kriterij za dijagnozu epilepsije (14,5%).
Ispitivanje smo učinili u svrhu određivanja prevalencije konvulzija općenito i specifičnih, najčešćih oblika konvulzija dječje dobi (febrilne konvulzije, epilepsija, izoliranih, neprovociranih, afebrilnih konvulzija) na području Varaždinske županije. Takva su ispitivanja vrlo važna za sagledavanje pojedinih zdravstvenih problema, njihove raširenosti, specifičnosti i daju nam osnovu za strategiju preventivnih mjera na razinama primarne i sekundarne zdravstvene zaštite i osnovu za planiranje terapijskog pristupa. Potrebno je provoditi multicentrične studije s ujednačenim kriterijima istraživanja.
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 41, No 3,4 srpanj - prosinac 1997
Autori: G. Milihram, M. Pospić, S. Car
Referenca rada:
DOI: