Porođajni prijelomi dugih kostiju

Učestalost porođajnih ozljeda kostiju je dva prijeloma na tisuću živorođene novorođenčadi. Najučestaliji je prijelom ključne kosti, dok su prijelomi dugih kostiju rjeđe zastupljeni. U razdoblju od 1988. do 1998. god. u Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti u Zagrebu liječeno je dvadesetero novorođenčadi, od toga dvoje novorođenčadi s proksimalnom epifizeolizom humerusa, desetero s frakturom dijafize humerusa i osmero s prijelomom dijafize femura.
Liječena novorođenčad imala su jedan ili više rizičnih činilaca kao što je povišena porođajna težina, porođaj na zadak, višeplodnu trudnoću, prolongirani porođaj, manualnu repoziciju patološkog položaja čeda u maternici ili carski rez.
Dijagnoza proksimalne epifizeolize humerusa postavljena je na osnovi kliničkog nalaza, usporednih rendgenskih snimaka nadlaktica u aduciranom i abduciranom položaju, kao i ultrazvučnim pregledom ramenog zgloba. Nakon repozicije epifizeolize, nadlaktica je imobilizirana Velpeauovim zavojem u trajanju od dva tjedna. Poslije skidanja imobilizacije zaostao je privremeni otok u području ramena, bez funkcionalnih ograničenja ramenog zgloba.
Prijelomi dijafize humerusa su, nakon učinjene rendgenske dijagnostike, reponirani i imobilizirani Dessaultovim zavojem. Imobilizacija je trajala tri tjedna uz povremene rendgenske kontrole položaja ulomaka. Nakon skidanja imobilizacije te provedene fizikalne terapije postignut je puni funkcionalni oporavak ozlijeđene ruke djeteta.
Prijelomi srednjeg dijela natkoljenične kosti liječeni su ekstenzijom tijekom dva tjedna, a zatim tijekom iduća dva tjedna koksofemoralnim sadrenim zavojem. Zbog brze pregradnje koštanog kalusa dijafize femura postignuta je odgovarajuća longitudinalna os kosti iako je početkom liječenja često bila prisutna i značajna angulacija koštanih ulomaka.
Dok je dijagnoza frakture dijafize humerusa i femura jednostavna, a rezultati liječenja su dobri, dijagnoza proksimalne epifizeolize humerusa mnogo je zahtjevnija zbog radiološki nevidljive epifize humerusa. Terapijski postupak zahtijeva dobru repoziciju kako bi se izbjegao deformitet i oslabljena funkcija ramena.
UVOD
Porođajne ozljede nastaju najčešće u novorođenčadi povećane porođajne težine, pri patološkom rastu i promjenama fetalnih organa, kod prolongiranih porođaja, porođaja na zadak, cefalopelvinim disproporcijama, kao i različitim drugim komplikacijama pri porođaju (1).
Međutim, u određenog broja novorođenčadi ozljede mogu nastati i pri normalnom porođaju pa i u prematurusa. Pritom manualni zahvati pri promjeni položaja čeda u maternici, kao i višeplodne trudnoće povećavaju mogućnost nastajanja porođajnih ozljeda.
Učestalost porođajnih ozljeda prema statistikama velikih medicinskih centara je 6-8 ozljeda na 1000 živorođene djece, dok je 2% perinatalnih smrti uzrokovano porođajnom traumom (2). Primjena ultrazvuka u ginekologiji kao dijagnostičke metode i rano otkrivanje malformiranoga ploda, dopuštaju procjenu načina i vremena porođaja kako bi se učestalost porođajne traume što više smanjila. Prijelomi ključne kosti najučestalije su porođajne ozljede (3, 4), dok su prijelomi dugih kostiju manje zastupljeni (5). Kalcifikacije u području prijeloma nastaju već tijekom drugog tjedna nakon rođenja, i siguran su znak porođajne ozljede, dok je nedostatak kalcifikacija unutar koštanog kalusa uvijek znak ozljede kostiju nastale nakon rođenja djeteta.
BOLESNICI I METODE
U Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti, u razdoblju od 1988. do 1998. god. liječeno je dvadesetero novorođenčadi, i to:
dvoje novorođenčadi s proksimalnom epifizeolizom humerusa
desetero s prijelomom dijafize humerusa
osmero s prijelomom dijafize femura.
Proksimalna epifizeoliza humerusa
Dijagnoza proksimalne epifizeolize humerusa nije uvijek jednostavna, a postavlja se na temelju kliničkih nalaza, rendgenskih snimki humerusa u abduciranom i aduciranom položaju, i ultrazvukom. Kliničkim pregledom nalazi se otok u području proksimalnog dijela humerusa i ramena bolan na palpaciju; novorođenče štedi ozlijeđenu ruku, dok su pasivne kretnje u ramenu ograničene i bolne. Rendgenska snimka humerusa i ramena ne daje sigurne znakove epifizeolize humerusa jer se ne prikazuju sve strukture kosti, posebice jezgra okoštavanja glavice humerusa. Stoga su različiti autori predložili artrografiju (6, 7), no primjenom ultrazvuka kao dijagnostičke pretrage, dijagnoza proksimalne epifizeolize humerusa može se postaviti s velikom sigurnošću (8, 9, 10). Ultrazvukom se može prikazati metafiza humerusa, ploča rasta, jezgra okoštavanja glavice humerusa, zglobni prostor i zglobna čahura ramenog zgloba. Stoga predložena artrografija u dijagnostici epifizeolize humerusa u naših bolesnika nije učinjena. U diferencijalnoj dijagnozi spram epifizeolize humerusa isključena je ozljeda brahijalnog pleksusa i prijelom ključne kosti.
Od dvoje novorođenčadi prvo je rođeno kao dvojak, P. T. 2950/49, a tijekom porođaja učinjena je manualna korekcija položaja ploda. Drugo novorođenče, porođajne težine (3850/51), rođeno je na zadak, a upućeno je u našu kliniku pod sumnjom na parezu pleksusa brahijalisa.
U oba bolesnika dijagnoza je postavljena kliničkom pretragom, rendgenskim snimkama nadlaktice i ramena (slika 1) i ultrazvukom (slika 2). Nakon postavljanja dijagnoze, u općoj anesteziji učinjena je repozicija epifizeolize humerusa. Procjena uspješne repozicije epifizeolize vrednovana je po opsegu kretanja humerusa u području ramenog zgloba, koje su bile bez ograničenja.
Nakon učinjene repozicije nadlaktica je imobilizirana Velpeauovim zavojem u trajanju od dva tjedna. Poslije skidanja imobilizacije na učinjenoj kontrolnoj rendgenskoj snimci humerusa bila je vidljiva jaka kalcifikacija koštanog kalusa, što je ujedno i jedan od sigurnih znakova epifizeolize proksimalnog humerusa (slika 3). Kliničkom pretragom našao se umjereni otok u području ramenog zgloba i proksimalnog humerusa, aktivne kretnje bile su ograničene, dok su pasivne kretnje u ramenom zglobu bile bez ograničenja. Nakon provedene fizikalne terapije u trajanju od mjesec dana nije bilo kliničke rezidue bolesti.
Prijelomi dijafize humerusa
U desetero novorođenčadi s prijelomom dijafize humerusa porođajna težina bila je od 3050 do 5600 g. Troje novorođenčadi rođeno je carskim rezom, petero na zadak, dok je u dvoje novorođenčadi bila učinjena manualna korekcija patološkog položaja u maternici nakon čega je uslijedio porođaj na zadak.
Kliničkim pregledom nađen je deformitet nadlaktice uz sigurne fizikalne znakove prijeloma, a rendgenskim snimkama nadlaktice u dva smjera potvrđen je prijelom humerusa (slika 4). U sedmero novorođenčadi bio je poprečni prijelom srednje trećine dijafize humerusa s pomakom distalnog fragmenta, a u troje novorođenčadi kosi prijelom dijafize humerusa.
Nakon repozicije prijeloma učinjena je imobilizacija Dessaultovim zavojem u trajanju od tri tjedna (slika 5). Tijekom i nakon skidanja imobilizacije kontroliran je položaj koštanih fragmenata (slika 6), kao i opseg pokreta u ramenu i laktu.
Prijelomi dijafize femura
Od osmero novorođenčadi s prijelomom dijafize femura u četvero je bio protrahiran porođaj zatkom, u dvoje je zbog poprečnog položaja u maternici učinjena manualna korekcija položaja nakon čega je uslijedio porođaj zatkom. Ostalo dvoje novorođenčadi rođeno je carskim rezom, s tim da je jedno novorođenče dvojak, a u drugog novorođenčeta niske porođajne težine (1980 g.) primijenjena je nakon rođenja reanimacija.
U šestero novorođenčadi prijelom je bio dijagnosticiran odmah nakon rođenja dok se u drugih bolesnika dijagnoza postavila drugi dan nakon rođenja.
U svih bolesnika postojao je deformitet natkoljenice, dok se noga nalazila u abdukciji i vanjskoj rotaciji. Dijagnoza je potvrđena rendgenskim snimkama natkoljenice u anterioposteriornom i postraničnom smjeru (slika 7). U bolesnika s poprečnim prijelomom dijafize femura i jakim pomakom koštanih fragmenata učinjena je ekstenzija natkoljenice po Bryantu u trajanju od deset do četrnaest dana. U tom je vremenu došlo do stvaranja koštanog kalusa, a zatim je natkoljenica imobilizirana koksofemoralnim sadrenim zavojem još dva tjedna (slika 8). Pri kosim prijelomima dijafize femura učinjena je samo repozicija koštanih fragmenata, a zatim natkoljenica imobilizirana koksofemoralnim sadrenim zavojem. Tijekom imobilizacije rendgenskom pretragom kontroliran je položaj ulomaka (slika 9).
Nakon skidanja imobilizacije u malih bolesnika zaostao je umjereni deformitet natkoljenice i palpirao se obilan koštani kalus. Funkcija kuka i koljena bila je u cijelosti održana.
REZULTATI
Proksimalne epifizeolize humerusa
Repozicijom proksimalne epifizeolize humerusa, u općoj anesteziji, dobiven je zadovoljavajući opseg pasivnih pokreta ramena. Kontrolne rendgenske snimke pokazale su dobar odnos između dijafize humerusa i skapule, što je potvrđeno i ultrazvučnim pregledom ramena, a dva tjedna nakon ozljede bio je vidljiv periostalni kalus u području proksimalne metafize humerusa. Dva mjeseca nakon ozljede radiološki je još bila vidljiva zadebljana proksimalna metafiza humerusa, dok su kretnje ramenog zgloba bile bez ograničenja.
Frakture dijafize humerusa
Repozicijom je postignuta zadovoljavajuća os nadlaktične kosti i dobar položaj koštanih ulomaka.
Nakon tri tjedna imobilizacije radiološki vidljiv obilan kalus obuhvatio je koštane ulomke i premostio frakturnu pukotinu dijafize humerusa.
Nakon skidanja imobilizacije funkcionalni oporavak ruke nastupio je unutar jednog mjeseca, a funkcionalna pregradnja kalusa radiološki je kontrolirana dva mjeseca nakon ozljede. Rezultati liječenja su dobri.
Frakture dijafize femura
Ekstenzijom natkoljenice po Bryantovoj metodi ili repozicijom postignuta je zadovoljavajuća os dijafize femura i položaj koštanih ulomaka. Periostalni kalus radiološki je bio vidljiv već dva tjedna nakon ozljede, a nakon imobilizacije koksofemoralnim sadrenim zavojem obilan kalus povezao je koštane ulomke. Funkcionalna pregradnja kalusa uslijedila je i nekoliko mjeseci nakon ozljede, uz regresiju vanjskog deformiteta natkoljenice. Rezultati liječenja vrlo su dobri.
RASPRAVA
Poznavanjem rizičnih činilaca u nastajanju porođajnih ozljeda i primjenom ultrazvuka kao metode u praćenju intrauterinog razvoja ploda mogu se spriječiti porođajne ozljede ili smanjiti njihov broj planiranjem termina i načina poroda djeteta . Velika porođajna težina, nepravilan rast fetalnih organa, tumori u području glave i vrata fetusa, cefalopelvina disproporcija, porođaj na zadak, prolongirani i otežani porođaj, višeplodna trudnoća, carski rez, pa i reanimacijski zahvati novorođenčeta, kao i druge komplikacije pri porođaju činioci su koji pogoduju nastanku porođajnih ozljeda. Ovisno o nabrojenim rizičnim činiocima postoje i različite vrste porođajnih ozljeda. Nagnječenje kože, subgalealna i subperiostalna krvarenja u području kranija, ozljede SŽS-a s intrakranijalnim krvarenjem, ozljede leđne moždine i ozljede perifernih živaca, intraabdominalne ozljede i krvarenja, ozljede prsnog koša sa pneumotoraksom i pneumomedijastinumom te prijelomi i iščašenja, različite su vrste porođajnih ozljeda. Najučestaliji porođajni prijelomi su prijelomi ključne kosti, koji su vrlo često udruženi s ozljedama pleksusa brahijalisa, a dijagnoza je jednostavna i postavlja se rendgenskom ili ultrazvučnom pretragom (11, 12). Proksimalna epifizeoliza humerusa rijetka je porođajna ozljeda. Dijagnoza epifizeolize nije uvijek jednostavna, a pogreške su moguće jer epifiza nije vidljiva na rendgenogramu. Stoga je za sigurniju dijagnozu predložena i artrografija koja je primjenom ultrazvuka uglavnom potisnuta. Ultrazvukom se u novorođenčadi može sa sigurnošću prikazati metafiza humerusa, ploča rasta, zglobna šupljina i zglobna čahura kao i jezgra okoštavanja glavice humerusa, tako da je ultrazvuk u dijagnozi proksimalne epifizeolize humerusa metoda izbora.
Radiološka dijagnoza proksimalne epifizeolize humerusa indirektna je i komparativna analiza odnosa dijafize humerusa prema skapuli. Siguran kasni radiološki znak epifizeolize je periostalni kalus u području proksimalnog dijela humerusa a koji se na rendgenskoj snimci vidi već dva tjedna nakon ozljede. Proksimalne epifizeolize humerusa u novorođenačkoj dobi jesu prijelomi klasificirani kao Sellter Haris tip I i II, koji ne oštećuju germinativni sloj ploče rasta. Kako periost obuhvaća dijafizu humerusa do ploče rasta, nastali kalus pruža se samo do ploče rasta koju ne oštećuje. Stoga epifizeolize nemaju posljedica na dalji longitudinalni rast kosti.
Nakon učinjene repozicije, kao i adekvatne imobilizacije trajni deformiteti uz ograničenje funkcije ramenog zgloba su rijetki. Prijelomi srednjeg dijela nadlaktične kosti rendgenskom snimkom jednostavno se dijagnosticiraju (13), a najčešći su poprečni ili kosi prijelomi. Prijelomi cijele obilnim kalusom, koji ne kompromitira inervaciju n. radialisa koja se javlja kao moguća komplikacija ovih fraktura u starijoj dobi. Prijelomi srednjeg dijela natkoljenične kosti popraćeni su znatnom dislokacijom koštanih ulomaka pa su deformiteti i skraćenja natkoljenice često naznačeni. Dislokacija ulomaka je pod pravim kutom ili u obliku slova T, a ekstremitet se nalazi u abdukciji i vanjskoj rotaciji. Da bi se postigao zadovoljavajući položaj koštanih ulomaka, primjenjuje se ekstenzija u trajanju do dva tjedna, a potom imobilizacija sadrenim zavojem. U malih bolesnika ne treba težiti za idealnim položajem koštanih ulomaka, jer prijelom zarašćuje stvaranjem obilnoga kalusa koji brzo obuhvati koštane ulomke, te se tako prijelom stabilizira. Također uslijedi i brza funkcionalna pregradnja koštanog kalusa pa su deformiteti natkoljenice rijetki, a rezultati liječenja su vrlo dobri.
U diferencijalnoj dijagnozi moramo razlučiti porođajne ozljede spram kongenitalne pseudoartroze, prijeloma uzrokovanih osteogenezis imperfektom, osteomijelitisa, kao i spram ozljeda u zlostavljanog djeteta (14). Osteomijelitis nastaje uglavnom u kasnijoj životnoj dobi s kliničkom slikom sepse, dok je porođajnu ozljedu i ozljedu zlostavljanog djeteta moguće diferencirati nakon nastajanja kalcifikacija unutar koštanog kalusa.
Zbog svojevrsne fiziologije novorođenačke dobi uz adekvatnu medicinsku pomoć, cijeljenje prijeloma dugih kostiju dovodi do potpune sanacije i funkcionalne restitucije ozlijeđenog ekstremiteta. Tako se potvrđuje i latinska izreka: "Medicus curat, natura sanat.
ZAKLJUČAK
Proksimalna epifizeoliza humerusa rijetka je porođajna ozljeda, a dijagnoza je otežana, budući da glava nadlaktične kosti nije radiološki vidljiva. Stoga su i radiološki znakovi ove ozljede u početku indirektni, a na komparativnim snimkama nadlaktica analizira se odnos dijafize humerusa prema skapuli. Ultrazvučna pretraga pridonosi sigurnoj dijagnozi epifizeolize humerusa kao i kontroli položaja koštanih ulomaka nakon repozicije. Pojava koštanog kalusa siguran je kasni radiološki znak epifizeolize proksimalnog humerusa i potvrđuje dijagnozu.
Dobro učinjena repozicija proksimalne epifizeolize humerusa osigurava dobru funkciju ramenog zgloba bez deformiteta ozlijeđenog ekstremiteta. Dijagnoza prijeloma dijafize humerusa i femura je jednostavna, a postavlja se na temelju rendgenskih pretraga. Ovi prijelomi cijele obilnim kalusom koji radiološki postaje vidljiv već dva tjedna nakon ozljede. Iako položaj koštanih ulomaka nije uvijek idealan zbog svojevrsne brze funkcionalne pregradnje koštanog kalusa, deformiteti ekstremiteta vrlo su rijetki, a rezultati liječenja su dobri.