Kliničke osobitosti dječje tuberkuloze u prve tri godine života

Obrađeno je 180-ero djece oboljele od primarne plućne tuberkuloze u razdoblju od 1990. do 1997. godine. Od 108 oboljelih, 73 (68%) bilo je u dobi od 1 do 3 godine, a 35 (32%) mlađih od 1 godine. Muških je bilo 58 (54%), a ženskih 50 (46%). BCG-irano je 102-je (94%) djece. U 66-ero (61%) djece utvrđen je unutarobiteljski kontakt s BK-pozitivnim bolesnikom (otac ili majka). Pozitivan PPD 3 jed. test (iznad 15 mm) nađen je u 52 (48%) bolesnih.
Uredan radiološki nalaz imalo je 13% djece, adenopatija i atelektaza nađena je u 39% bolesnih, infiltracija u 40%, milijarni rasap kod 4% i tuberkulozni pleuritis kod 4% bolesnika. Od tuberkuloznog meningitisa bolovalo je troje djece.
Pozitivna kultura želučanog soka na mikobakterij tuberkuloze utvrđena je kod 21 (19%) bolesnika.
Bronhoskopija je izvršena u 80-ero djece. Granulom je nađen u 6-ero djece, a nakon terapije od 6 do 12 mjeseci granulom je nestao kod 4-ero djece, kod dvoje nakon 18 mjeseci.
U sedmogodišnjem razdoblju umro je jedan bolesnik od tuberkuloznog meningitisa te jedan bolesnik od milijarne tuberkuloze. Ostalih 106 (98%) bolesnika je izliječeno.
Ključne riječi: TUBERKULOZA PLUĆA dijagnostika, epidemiologija; DOJENČAD; DJECA, PRED[KOLSKA
UVOD Tuberkuloza je još i sad najvažnija zarazna bolest u svijetu u sastavnici morbiditeta i mortaliteta (1).
U više od 98% slučajeva infekcija s mikobakterijem tuberkuloze uzrokovana je udisanjem kapljica koje je iskašljao odrasli zarazni bolesnik. Djeca se inficiraju kada su u neposrednom odnosu s odraslim BK-pozitivnim bolesnikom, najčešće s roditeljima, dok je izvanobiteljski kontakt rijedak (1, 2).
Odrasli s akutnom bolesti koji primaju odgovarajuću terapiju vjerojatno rijetko inficiraju djecu; mnogo su opasniji oni s kroničnom tuberkuloznom bolešću koja je nepoznata, neodgovarajuće liječena ili se radi o rezistenciji (1).
Razvoj tuberkuloze u djece slijedi tri temeljna stadija: izloženost, infekciju i bolest (3). Izloženost znači da je dijete imalo nedavni i stvarni kontakt s odraslim bolesnikom ili adolescentom koji ima sumnjivu ili potvrđenu zaraznu plućnu tuberkulozu (izvorni slučaj) (3, 4). U ovom stadiju tuberkulinski test je negativan, snimka pluća je uredna, dijete nema simptoma. U ovo vrijeme kliničar ne može reći je li dijete zaista inficirano mikobakterijem tuberkuloze, jer razvoj reakcija na tuberkulin (pozitivni Mantouxov test) može trajati do tri mjeseca nakon što se inficirana kapljica smjestila u pluća. Kod djece ispod pet godina, prije nego test postane reaktivnim, mogu se pojaviti teški oblici tuberkuloze kao što su meningealni i diseminirani oblik. Zbog toga mlađa djeca u stadiju izloženosti trebaju primiti kemoprofilaksu izoniazidom dok se infekcija ne isključi (3).
Na tuberkuloznu infekciju prvo upućuje reaktivni tuberkulinski test. U ovom stadiju nema simptoma, a snimka pluća je uredna ili se mogu otkriti povećani limfni čvorovi, kalcifikacije u plućnom parenhimu ili fibrotske lezije (2, 3, 4).
Povijesne studije pokazuju da se u 40-50% i više dojenčadi s neliječenom tuberkuloznom infekcijom razvije bolest unutar 1-2 godine. Rizik za stariju djecu je 15% (3, 4).
Tuberkulozna bolest pojavljuje se kada postoje jasne kliničke i radiološke manifestacije pulmonalne ili ekstrapulmonalne tuberkuloze (2, 3, 4). Infekciju odvajamo od bolesti zbog pristupa u liječenju. Infekcija se liječi jednim antituberkulotikom, dok se bolest liječi s dva ili više antituberkulotika. Razuman razlog ove različitosti u liječenju je sve češća pojava rezistencije na antituberkulotike (3). BOLESNICI I METODE Ispitivanje je provedeno u skupini djece s dijagnozom tuberkulozne bolesti, njih 108, liječenih u našoj ustanovi tijekom sedmogodišnjeg razdoblja, od 1990. do 1997. godine. Podaci u svezi s ovom bolesti dobiveni su iz povijesti bolesti naših bolesnika. Dijagnoza tuberkuloze temeljila se na izolaciji mikobakterija tuberkuloze iz jednog od tjelesnih uzoraka ili na temelju kliničkih i/ili radioloških nalaza sukladnih s tuberkuloznom bolesti, reaktivnoga tuberkulinskog testa te epidemiološkog podatka o kontaktu s BK-pozitivnim bolesnikom. U vrijeme bolesti, za svu djecu učinjene su hematološko-biokemijske pretrage: SE, KKS i jetrene probe. Svi bolesnici imali su prema algoritmu laboratorijske kontrole u svrhu otkrivanja toksičnosti lijekova. Rani jutarnji želučani ispirci uzeti su kod svih bolesnika u tri uzastopna jutra. Uzorci su uzeti kod kreveta pacijenta, prije ustajanja. Fleksibilna fiberbronhoskopija učinjena je kod 80 bolesnika. Bronhalni sekret poslan je na bakteriološku i citološku analizu, kao i ostale tjelesne tekućine koje su uključivale cerebrospinalni likvor i pleuralnu tekućinu. Za testiranje smo rabili 0,1 ml otopine tuberkulina koji je sadržavao 3 tuberkulinske jedinice. Kako se radilo o BCG-iranoj djeci, pozitivnom tuberkulinskom reakcijom smatrali smo onu čiji je promjer infiltrata bio 15 mm ili više. Djeca s plućnom bolesti primala su izoniazid i rifampicin sveukupno 6 mjeseci s pirazinamidom dodanim u prva dva mjeseca. Bolesnici s meningitisom ili milijarnim rasapom primali su izoniazid i rifampicin 9-12 mjeseci s pirazinamidom i streptomicinom u prva dva mjeseca bolničkog liječenja. Dnevne doze lijekova bile su: izoniazid 5-10 mg/kg; rifampicin 10-20 mg/kg; pirazinamid 20-35 mg/kg i streptomicin 20-25 mg/kg. Kortikosteroidi su bili rabljeni kao dodatna terapija u svih bolesnika s tuberkuloznim meningitisom, pleuritisom i milijarnim rasapom te u bolesnika s endobronhalnom plućnom bolesti prosuđenom prema radiogramu pluća, odnosno bronhoskopskom nalazu. Bolesnici su nakon izlaska iz bolnice bili praćeni tijekom dvije godine.
REZULTATI RADA
Od 108-ero djece s tuberkulozom 73-je (68%) bilo je u dobi od 1 do 3 godine, a 35-ero (32%) u dojenačkoj dobi. Nađena je jednaka zastupljenost po spolu. Pozitivni kontakt s tuberkuloznim bolesnikom utvrđen je kod 95% bolesnika. Najčešće je to bio kontakt s jednim od roditelja u 66 (61%) bolesnika, odnosno s drugim članovima uže obitelji kod 23 (19%) bolesnika. BCG procijepljenost bila je dobra, 102-je (94%) cijepljene djece, od toga 90-ero (83%) djece s vidljivim ožiljkom. Epidemiološke značajke u djece s tuberkulozom prikazane su na slici 1.
Od učestalijih simptoma našli smo kašalj kod 42-je (63%) djece te vrućicu kod 25-ero (37%) oboljele djece. Simptomi su bili učestaliji u dojenačkoj dobi. Normalni auskultacijski nalaz našli smo kod 74 (68%) bolesnika, a bronhitički nalaz te piskanje (wheezing) kod 29-ero (27%) oboljele djece, uglavnom mlađe životne dobi.
Tuberkulinsku reaktivnost od 15 mm imalo je 53-je (48%) djece. Reakciju od 10 do 15 mm imalo je 19-ero (18%) oboljele djece, dok je njih 19-ero (18%) imalo negativni tuberkulinski test.
Radiološki je nalaz od posebnog značenja u dijagnozi plućne tuberkuloze. Infiltrativne parenhimne promjene najčešća su radiološki utvrđena promjena u 43 (40%) bolesnika, a prikazale su se kao segmentalne, lobarne ili konfluirajuće sjene. Hilarna limfadenopatija s atelektazom utvrđena je kod 39% bolesnika (slika 2). Milijarna diseminacija nađena je kod četvero dojenčadi (slika 3). Jedno novorođenče je uz milijarnu tuberkulozu bolovalo i od tuberkuloznog meningitisa. Od tuberkuloznog meningitisa bolovalo je 4-ero (4%) djece. Radiološki nalaz pleuralnog izljeva bio je prisutan u 4 (4%) bolesnika kod prijma u bolnicu, pri čemu su sva oboljela djeca bila u dobnoj skupini od 1 do 3 godine (slika 4).
Pozitivan mikobakterij tuberkuloze iz želučanog ispirka nađen je kod 21 (19%) bolesnika. Bronhoskopija je učinjena kod 80 bolesnika, a kod njih četvero našli smo mikroskopski pozitivan sekret bronha. Negativna kultura aspirata nađena je kod 76 bolesnika. Promjene na bronhima u smislu kompresije viđene su kod 16 bolesnika. Granulom je bio prisutan kod šestero oboljelih. Nakon terapije od 6 do 12 mjeseci granulom je nestao kod četvero oboljele djece. Kliničke značajke djece s tuberkulozom prikazane su na slici 5.
Od koristi su bile i ostale hematološko-biokemijske analize u procjeni težine tuberkulozne bolesti te u kontroli mogućih terapijskih komplikacija.
Vrijedno je istaknuti da je 14 (13%) bolesnika liječenih zbog tuberkuloze dječje dobi imalo uredan radiološki nalaz pri prijmu u bolnicu. Na bolest je upućivao uski unutarobiteljski kontakt i hiperergična tuberkulinska reaktivnost.
Liječenje je provedeno trima antituberkuloticima: eutizonom, pirazinamidom i rimaktanom uz piridoksin. Samo u milijarnoj tuberkulozi, meningitisu i tuberkuloznom pleuritisu u terapiju je uveden i streptomicin te glukokortikoidi.
Tijekom sedmogodišnjeg razdoblja dvoje je djece umrlo: jedno dojenče od milijarne tuberkuloze te jedno novorođenče od tuberkuloznog meningitisa i milijarnog rasapa.
RASPRAVA
Republika Hrvatska nalazi se u grupi zemalja s najvišom incidencijom tuberkuloze u Europi, s tim da se povećao udio najmlađih i najstarijih dobnih skupina u ukupnom broju novooboljelih (5). Općenito, porast broja oboljelih od tuberkuloze kod nas i u svijetu posljedica je ratova, siromaštva, migracija pučanstva te pojava HIV infekcije (2, 6, 7).
Poznato je da je najmlađa životna dob najranjivija za infekciju bacilom tuberkuloze. U dobi malog i školskog djeteta infekcija mikobakterijem tuberkuloze protječe uglavnom asimptomatski. Zbog toga dijagnoza tuberkuloze u djece može stvarati određene dijagnostičke teškoće (8).
Dijagnoza tuberkuloze u djece temelji se na kombinaciji barem dvaju od sljedećih 6 kriterija: 1. pozitivni tuberkulinski test, 2. klinički nalaz u skladu s tuberkulozom, 3. kontakt s BK-pozitivnim bolesnikom, 4. pozitivna kultura na mikobakterij tuberkuloze, 5. biopsija čvora, kožne lezije, kosti, kao i skupljanje uzoraka za acidorezistentno bojenje i kulturu, 6. rendgenska snimka pluća (AP i profilna snimka). Ubrzana sedimentacija eritrocita, blaga do umjerena anemija i obično visoki postotak monocita česti su, ali nespecifični nalazi u aktivnoj tuberkulozi (1).
Velik broj naših bolesnika (95%) bio je u kontaktu s tuberkuloznom osobom, posebice u uskom unutarobiteljskom (61%) krugu. Ovaj je podatak po mnogim autorima od posebnog dijagnostičkog, odnosno etiološkog značenja (4, 7, 9, 10, 20).
Bolesnici su bili dobro procijepljeni (94%), premda 17% nije imalo vidljiv ožiljak.
Iako u mnogim zemljama BCG cijepljenje nije indicirano za masovnu uporabu, poznato je mišljenje da BCG smanjuje rizik od tuberkuloznog meningitisa te diseminiranih oblika bolesti u pedijatrijskoj populaciji (1).
U našoj skupini bolesnika troje djece oboljele od tuberkuloznog meningitisa nije cijepljeno; s druge strane, cijepljena su bila naša tri bolesnika s milijarnom tuberkulozom te jedan bolesnik s tuberkuloznim meningitisom. Sva djeca s milijarnom tuberkulozom imala su vidljiv BCG ožiljak. Dijete oboljelo od tuberkuloznog meningitisa nije imalo vidljiv BCG ožiljak iako je bilo uredno cijepljeno.
U našem bolničkom liječenju dojenčad je bila zastupljena u manjem postotku (32%), dok su ostala djeca bila u dobi od 1 do 3 godine.
Za razliku od drugih studija koje govore o većem postotku asimptomatske djece (1, 8), većina naše djece bila je simptomatična u vrijeme utvrđivanja dijagnoze. Ova učestalost može se objasniti razlikom u anatomiji bornhalnog stabla u ovoj dobnoj skupini. Bronhi u dojenčeta i malog djeteta su manjeg lumena te se lakše potisnu povećanim limfnim čvorovima (11). Najčešći simptomi su kašalj, vrućica, piskanje (wheezing) i slabije napredovanje na tjelesnoj težini (3).
Neproduktivni kašalj, piskanje i dispneja dugo su poznata očitovanja endobronhalne sluznice. Granulomatozna upala sluznice ili stvaranje granuloma uz posljedičnu stenozu bronha dovodi do pojava wheezinga (12). Piskanje ne odgovara na bronhodilatator, tek uvođenjem glukokortikoida dolazi do njegova nestanka (13).
Značajan broj bolesnika (48%) imao je tuberkulinsku reaktivnost veću ili jednaku 15 mm, što uz visoku prevalenciju tuberkuloze upućuje na infekciju mikobakterijem tuberkuloze (2, 4, 7, 14). Općenito, reakcija na tuberkulinski test treba se tumačiti jednako u onih koji su primili BCG kao i u onih koji nisu bili cijepljeni (4). Reaktivnost tuberkulinskog testa veća od 10 mm kod necijepljene djece govori za infekciju mikobakterijem tuberkuloze te je potrebna daljnja dijagnostička obrada. Snimka pluća igra ključnu ulogu u dijagnozi dječje tuberkuloze. Promjene poznate kao primarni kompleks na radiogramu pluća u djece ipak se rjeđe nađu. Najčešća radiološka promjena je hilarna adenopatija. Kompresivne promjene bronha indirektan su znak hiperplazije limfnih čvorova. Ako su kompresije teže naravi, razvijaju se izdvojene hipoventilacije i atelektaze (15, 16).
Najslikovitije promjene za primarnu tuberkulozu jesu prodori u bronh bilo s vidljivim fistulama ili vegetacijama koje mogu začepiti veće ili manje bronhe, što je popraćeno ventilacijskim smetnjama segmentalnih odnosno supsegmentalnih dijelova pluća (15, 21).
[to je dijete mlađe, češće su lezije tipa kolaps konsolidacije. Čest je nalaz segmentalna hiperinflacija, zasjenjenje intersticija, pleuralna efuzija (rijetka u djece ispod 2 godine) i rijetko fokalna masa. Kavitacija je rijetka u male djece (1, 3, 4).
Parenhimne sjene nađene su kod 40% naše djece. Povećanje limfnih čvorova udruženo s atelektazom bilo je druga po učestalosti radiološka promjena, a viđena je kod 39% bolesnika.
Milijarnu tuberkulozu, svojstvenu tuberkulozi najmlađih dobnih skupina (17) imalo je četvero naše dojenčadi.
Eksudativni pleuritis imalo je četvero naše djece, dvoje u dobi od 1 do 2 godine i dvoje u dobi od 2 do 3 godine.
Treba naglasiti da je 14-ero naših bolesnika imalo uredan radiogram, kako to nalaze i drugi autori (18, 19), a što ne isključuje prisutnost tuberkuloze kod djece. Mikobakterij tuberkuloze utvrdili smo u 19% naših bolesnika, što je u skladu s izvješćem drugih autora (3). Uzročnika u većem postotku izoliraju laboratoriji razvijenih zemalja novijim dijagnostičkim metodama na osnovi molekularne biologije (4, 8, 11, 19).
Mnoga djeca s vjerojatnom tuberkulozom imaju negativne kulture, a pozitivnu snimku pluća i kliničke značajke (tablica 1). Često se ova djeca obrađuju zbog prisutnosti sumnjivih simptoma ili znakova, kontakta s odraslim bolesnikom ili pozitivnoga tuberkulinskog testa.
Vrsta radiološkog nalaza u korelaciji s rezultatom kulture ispirka želuca i aspirata bronha kod 108 obrađenih bolesnika prikazana je na tablici 1.
Bronhoskopija je indicirana u primarnoj plućnoj tuberkulozi, a indikacija se postavlja ponajprije na temelju radiološkog nalaza (limfadenopatija, ventilacijski poremećaji lokalizirani emfizem ili atelektaza) te hemoptoe (16).
Bronhoskopirali smo 80-ero naše djece. Negativna kultura aspirata bronha nađena je u 76-ero djece. Granulom je viđen u 6 bolesnika, a perforacija u četvero djece. Valja istaknuti da smo kod četvero djece našli mikroskopski pozitivni uzorak aspirata bronha, što je rijetkost u ovoj dobi (1).
U slučaju dječje tuberkuloze na odluku o terapiji neće utjecati samo dijagnostički kriterij već i dob djeteta te težina bolesti (8).
In vitro, a vjerojatno i in vivo mikobakterij tuberkuloze razvija rezistenciju na svaki usamljeni antituberkulotik, što ovisi o veličini bacilarne populacije. Za liječenje tuberkuloze postoji jednostavna poslovica: više klica, više lijekova. Kako se antituberkulotici dobro podnose, bolje je dati veće doze osobito u manje djece (4).
Indikacija za liječenje tuberkuloze: pozitivni PPD test, jasni klinički oblici tuberkuloze i pozitivna kultura na mikobakterij tuberkuloze (1).
Terapija je provedena bolnički u prva dva mjeseca s tri antituberkulotika uz piridoksin. Nakon otpusta iz bolnice nastavljena je terapija s dva antituberkulotika još 4 mjeseca do ukupno 6 mjeseci, a iznimno je liječenje trebalo produljiti na 9 odnosno 12 mjeseci. Samo bolesnici s teškim oblicima bolesti primali su kortikosteroide. Streptomicin se rabio u terapiji iznimno rijetko i to u težim oblicima tuberkuloze. S problemom rezistencije susreli smo se samo u jednom slučaju gdje je bila nađena rezistencija na streptomicin.
Nakon otpusta iz bolnice bolesnici su bili praćeni dvije godine, povremenim kontrolama u našoj poliklinici.
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 43, No 4, listopad - prosinac 1999
Autori: K. Kovač, M. Raos, I. Koncul, S. Bela Klancir
Referenca rada:
DOI: