Privremena ureterokutanostomija u liječenju dojenčadi s megaureterom
Zadnjih pet godina liječili smo 18-ero novorođenčadi i male djece (21 ureter) kod kojih je bila postavljena dijagnoza megauretera. Privremena uretero-kutanostoma učinjena je odmah nakon postavljene dijagnoze. Nakon godinu dana, ako je došlo do oporavka bubrežne funkcije i ako je dokazana normalna pasaža kontrasnog sredstva u mjehur, privremena uretero-kutanostoma je zatvorena. Kod osam uretera perzistirala je opstrukcija i učinjena je antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura. Antirefluksna operacija na verteksu mokraćnog mjehura također je bila primijenjena na sedam uretera bez opstrukcije, ali s prisutnim cistoureteralnim refluksom, ektopičnim ureterom ili divertikulima. U šest pacijenata privremena uretero-kutanostoma je zatvorena bez korektivne kirurgije na cistoureteralnom spoju. Privremena uretero-kutanostoma je sigurna i djelotvorna terapija u primarno opstrukcijskih uretera u novorođenčadi. Spontano popuštanje opstrukcije moguće je u primarno opstrukcijskih megauretera.Ključne riječi: URETERALNA OPSTRUKCIJA – kirurgija, MOKRAĆNA DIVERZIJA – metode, URETEROSTOMA – metode, DOJENČAD
UVOD
Učestalo korištenje ultrazvuka tijekom trudnoće i postnatalni ultrazvučni probir (screening) omogućavaju rano prepoznavanje kongenitalnih malformacija urinarnog trakta i prije pojavljivanja kliničkih znakova.
Malformacije urinarnog trakta mogu katkad biti viđene nakon 30. tjedna gestacije. Na tisuću prenatalno učinjenih ultrazvučnih pretraga dijagnosticiraju se jedna do dvije malformacije (1).
Primarno opstrukcijski megaureter (megaureter simplex, megaureter s adinamičnim distalnim segmentom) morfološki je i radiološki entitet koji se 3,5 – 5 puta češće pojavljuje kod muške djece, a preduvjet je da su normalni mokraćna cijev i mjehur (2).
PACIJENTI I METODE
U posljednjih pet godina (1991 – 1995. g.) u Zavodu za dječju kirurgiju Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu liječeno je 132-je dojenčadi s malformacijama urinarnog trakta, a 18-ero dojenčadi zbog dijagnoze megauretera. Kod 15-ero djece bio je u pitanju jedan ureter, a u troje djece oba uretera. Bilo je 16 dječaka i samo dvije djevojčice. Nakon ultrazvučno postavljene sumnje na opstrukciju u distalnom ureteru kod sve su djece učinjene infuzijska urografija, retrogradna ureterografija, mikcijska cistouretrografija, uretrocistoskopija, dijuretska dinamička scintigrafija bubrega i po potrebi urodinamska ispitivanja. Kada je postavljena dijagnoza opstrukcijskog megauretera, učinili smo kiruršku uretero-kutanostomu. Kod 17 uretera učinjena je stoma po Williamsu (3), a kod četiri uretera po Soberu (4).
Dijete je praćeno godinu dana. Ako su kontrolni laboratorijski i dijagnostički parametri pokazivali poboljšanje bubrežne funkcije i ako nije bilo prateće malformacije urotrakta, planirano je bilo zatvaranje uretero-kutanostome.
Mi smo prije svake okluzije stome provodili sljedeći postupak. Na operacijskom stolu kod anesteziranog djeteta, preko proteze smještene u distalni dio uretera (kroz uretero-kutanostomu) davali smo kontrasno sredstvo. Prolaz kontrasnog sredstva preko cistoureteralnog spoja pratili smo na monitoru rendgenskog pojačivača. Ako nije bilo zapreke pasaže kontrasnog sredstva, u istoj anesteziji izvršen je operacijski zahvat zatvaranja uretero-kutanostome. Ureteri sa smetnjama u pasaži kontrasnog sredstva pokazivali su perzistentnu opstrukciju i imali su i/ili prateću malformaciju urinarnog trakta na cistoureteralnom spoju i zatvaranje uretero-kutanostome učinjeno je nakon kirurške korekcije malformacije cistoureteralnog spoja.
Kod takve djece učinjena je antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura s modeliranjem distalnog uretera ili bez (5).
REZULTATI
Liječili smo 18-ero dojenčadi (16 dječaka i dvije djevojčice) s megaureterom. Kod petero djece dijagnoza je postavljena prenatalno. Troje djece imalo je obostrano opstruktivni megaureter. Sedmero djece imalo je i popratne anomalije: cistoureteralni refluks, ektopiju uretera ili ureterocelu.
U djece s jednostranim opstrukcijskim megaureterom srednje vrijednosti bubrežne funkcije mjerene J 123 hipuranom i DMSA scintigrafijom iznosile su 32,7% (tablica 1).
Srednja vrijednost bubrežne funkcije na zahvaćenoj strani prije definitivne korekcije iznosila je 41,3% (tablica 1). Kod šest bubrežnih jedinica nakon godinu dana nađena je uredna prohodnost kroz cistoureteralni spoj, a nije postojala druga anomalija, te je zatvorena uretero-kutanostomija. Kod 15 uretera učinjena je antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura (tablica 2). Antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura indicirana je kod osam uretera koji su pokazivali i dalje opstrukciju, kod pet je bio prisutan cistoureteralni refluks, a kod dva slučaja ektopični ureteri. Modeliranje uretera s antirefluksnom operacijom na verteksu mokraćnog mjehura učinjeno je kod šest uretera kod kojih je bila prisutna opstrukcija i kod tri uretera s cistoureteralnim refluksom (tablica 3).
Funkcija zahvaćene strane nakon primijenjene uretero-kutanostomije porasla je od 32,7% na 41,3%, dok je serumski kreatinin pao od 50,2 mmol/l na 38,6 mmol/l (tablica 1).
RASPRAVA
Abnormalnosti urinarnog trakta su prisutne u 1 – 2/1000 antenatalnih ultrazvučnih pretraga (1) i predstavljaju 25% svih malformacija dijagnosticiranih intrauterino (6).
Rana dijagnostika malformacija urinarnog sustava važna je u prevenciji progresivnog smanjenja bubrežne funkcije. Ako se dijagnoza postavlja kasno kad već postoji bol, infekcija, hematurija i abdominalna masa, funkcionalno oštećenje je već očigledno i manje reverzibilno (7). S druge strane mnogi pacijenti s prenatalno suspektnim malformacijama urinarnog sustava imaju određeni stupanj hidronefroze i/ili megauretera bez značajne opstrukcije i bez značajno kompromitirane bubrežne funkcije. Razlikovanje opstruktivnih i neopstruktivnih dilatacija je teško, pogotovo u novorođenčadi. Izvještaji o spontnoj rezoluciji intrauterine i postnatalne dilatacije urinarnog trakta postali su češći (8, 9, 10). Dijuretikom pojačana radionukleidna renografija u stanju je razlučiti opstruktivnu od neopstruktivne dilatacije (11, 12).
Ako je opstruktivni megaureter dijagnosticiran, preporuča se primijeniti uretero-kutanostomu. Naše iskustvo pokazuje da operacija cistoureteralnog spoja često nije garancija, tako da se moguće komplikacije kao refluks, perzistirajuća opstrukcija, nekroza terminalnog ureteralnog segmenta i infekcija mogu izbjeći. Privremena uretero-kutanostoma je atraktivna metoda kirurške intervencije u male djece.
U naše djece, poslije godinu dana opstrukcija je ostala u osam od 21 uretera.
Prema izvješću brojnih autora (13, 14, 15) koji su primijenili uretero-kutano stomu u liječenju megauretera, komplikacije su rijetke i dijele se na rane (ishemičke lezije) i kasne (stenoza).
Mi smo kod novorođenčadi i male djece najčešće primjenjivali uretero-kutanostomiju po Williamsu i tu nismo imali komplikacija. U troje novorođenčadi kod koje je bila primijenjena operacija po Soberu imali smo jednu ranu komplikaciju (ishemična lezija) i dvije kasne (stenoza). Rana detekcija malformacija urinarnog trakta omogućuje da se smanje oštećenja bubrega i da se ostvari optimalni potencijal bubrežnog rasta u vrijeme razvoja bubrežne funkcije.
Danas možemo razlučiti privremenu od stalne opstrukcije. Privremeno postavljanje uretero-kutanostome omogućava da se privremena opstrukcija popravi spontano.
U slučajevima perzistirajuće opstrukcije, operacija može biti primijenjena kasnije u životu.
UVOD
Učestalo korištenje ultrazvuka tijekom trudnoće i postnatalni ultrazvučni probir (screening) omogućavaju rano prepoznavanje kongenitalnih malformacija urinarnog trakta i prije pojavljivanja kliničkih znakova.
Malformacije urinarnog trakta mogu katkad biti viđene nakon 30. tjedna gestacije. Na tisuću prenatalno učinjenih ultrazvučnih pretraga dijagnosticiraju se jedna do dvije malformacije (1).
Primarno opstrukcijski megaureter (megaureter simplex, megaureter s adinamičnim distalnim segmentom) morfološki je i radiološki entitet koji se 3,5 – 5 puta češće pojavljuje kod muške djece, a preduvjet je da su normalni mokraćna cijev i mjehur (2).
PACIJENTI I METODE
U posljednjih pet godina (1991 – 1995. g.) u Zavodu za dječju kirurgiju Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu liječeno je 132-je dojenčadi s malformacijama urinarnog trakta, a 18-ero dojenčadi zbog dijagnoze megauretera. Kod 15-ero djece bio je u pitanju jedan ureter, a u troje djece oba uretera. Bilo je 16 dječaka i samo dvije djevojčice. Nakon ultrazvučno postavljene sumnje na opstrukciju u distalnom ureteru kod sve su djece učinjene infuzijska urografija, retrogradna ureterografija, mikcijska cistouretrografija, uretrocistoskopija, dijuretska dinamička scintigrafija bubrega i po potrebi urodinamska ispitivanja. Kada je postavljena dijagnoza opstrukcijskog megauretera, učinili smo kiruršku uretero-kutanostomu. Kod 17 uretera učinjena je stoma po Williamsu (3), a kod četiri uretera po Soberu (4).
Dijete je praćeno godinu dana. Ako su kontrolni laboratorijski i dijagnostički parametri pokazivali poboljšanje bubrežne funkcije i ako nije bilo prateće malformacije urotrakta, planirano je bilo zatvaranje uretero-kutanostome.
Mi smo prije svake okluzije stome provodili sljedeći postupak. Na operacijskom stolu kod anesteziranog djeteta, preko proteze smještene u distalni dio uretera (kroz uretero-kutanostomu) davali smo kontrasno sredstvo. Prolaz kontrasnog sredstva preko cistoureteralnog spoja pratili smo na monitoru rendgenskog pojačivača. Ako nije bilo zapreke pasaže kontrasnog sredstva, u istoj anesteziji izvršen je operacijski zahvat zatvaranja uretero-kutanostome. Ureteri sa smetnjama u pasaži kontrasnog sredstva pokazivali su perzistentnu opstrukciju i imali su i/ili prateću malformaciju urinarnog trakta na cistoureteralnom spoju i zatvaranje uretero-kutanostome učinjeno je nakon kirurške korekcije malformacije cistoureteralnog spoja.
Kod takve djece učinjena je antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura s modeliranjem distalnog uretera ili bez (5).
REZULTATI
Liječili smo 18-ero dojenčadi (16 dječaka i dvije djevojčice) s megaureterom. Kod petero djece dijagnoza je postavljena prenatalno. Troje djece imalo je obostrano opstruktivni megaureter. Sedmero djece imalo je i popratne anomalije: cistoureteralni refluks, ektopiju uretera ili ureterocelu.
U djece s jednostranim opstrukcijskim megaureterom srednje vrijednosti bubrežne funkcije mjerene J 123 hipuranom i DMSA scintigrafijom iznosile su 32,7% (tablica 1).
Srednja vrijednost bubrežne funkcije na zahvaćenoj strani prije definitivne korekcije iznosila je 41,3% (tablica 1). Kod šest bubrežnih jedinica nakon godinu dana nađena je uredna prohodnost kroz cistoureteralni spoj, a nije postojala druga anomalija, te je zatvorena uretero-kutanostomija. Kod 15 uretera učinjena je antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura (tablica 2). Antirefluksna plastika na verteksu mokraćnog mjehura indicirana je kod osam uretera koji su pokazivali i dalje opstrukciju, kod pet je bio prisutan cistoureteralni refluks, a kod dva slučaja ektopični ureteri. Modeliranje uretera s antirefluksnom operacijom na verteksu mokraćnog mjehura učinjeno je kod šest uretera kod kojih je bila prisutna opstrukcija i kod tri uretera s cistoureteralnim refluksom (tablica 3).
Funkcija zahvaćene strane nakon primijenjene uretero-kutanostomije porasla je od 32,7% na 41,3%, dok je serumski kreatinin pao od 50,2 mmol/l na 38,6 mmol/l (tablica 1).
RASPRAVA
Abnormalnosti urinarnog trakta su prisutne u 1 – 2/1000 antenatalnih ultrazvučnih pretraga (1) i predstavljaju 25% svih malformacija dijagnosticiranih intrauterino (6).
Rana dijagnostika malformacija urinarnog sustava važna je u prevenciji progresivnog smanjenja bubrežne funkcije. Ako se dijagnoza postavlja kasno kad već postoji bol, infekcija, hematurija i abdominalna masa, funkcionalno oštećenje je već očigledno i manje reverzibilno (7). S druge strane mnogi pacijenti s prenatalno suspektnim malformacijama urinarnog sustava imaju određeni stupanj hidronefroze i/ili megauretera bez značajne opstrukcije i bez značajno kompromitirane bubrežne funkcije. Razlikovanje opstruktivnih i neopstruktivnih dilatacija je teško, pogotovo u novorođenčadi. Izvještaji o spontnoj rezoluciji intrauterine i postnatalne dilatacije urinarnog trakta postali su češći (8, 9, 10). Dijuretikom pojačana radionukleidna renografija u stanju je razlučiti opstruktivnu od neopstruktivne dilatacije (11, 12).
Ako je opstruktivni megaureter dijagnosticiran, preporuča se primijeniti uretero-kutanostomu. Naše iskustvo pokazuje da operacija cistoureteralnog spoja često nije garancija, tako da se moguće komplikacije kao refluks, perzistirajuća opstrukcija, nekroza terminalnog ureteralnog segmenta i infekcija mogu izbjeći. Privremena uretero-kutanostoma je atraktivna metoda kirurške intervencije u male djece.
U naše djece, poslije godinu dana opstrukcija je ostala u osam od 21 uretera.
Prema izvješću brojnih autora (13, 14, 15) koji su primijenili uretero-kutano stomu u liječenju megauretera, komplikacije su rijetke i dijele se na rane (ishemičke lezije) i kasne (stenoza).
Mi smo kod novorođenčadi i male djece najčešće primjenjivali uretero-kutanostomiju po Williamsu i tu nismo imali komplikacija. U troje novorođenčadi kod koje je bila primijenjena operacija po Soberu imali smo jednu ranu komplikaciju (ishemična lezija) i dvije kasne (stenoza). Rana detekcija malformacija urinarnog trakta omogućuje da se smanje oštećenja bubrega i da se ostvari optimalni potencijal bubrežnog rasta u vrijeme razvoja bubrežne funkcije.
Danas možemo razlučiti privremenu od stalne opstrukcije. Privremeno postavljanje uretero-kutanostome omogućava da se privremena opstrukcija popravi spontano.
U slučajevima perzistirajuće opstrukcije, operacija može biti primijenjena kasnije u životu.
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 41, No 3,4 srpanj - prosinac 1997
Autori: B. Župančić, I. Bradić, S. Batinica, A. Antabak, L. Popović, M. Majerović…
Referenca rada:
DOI: