Akutni odljevni bronhitis u petogodišnje djevojčice

U radu je prikazana petogodišnja djevojčica s akutnim odljevnim bronhitisom, koji se klinički očitovao respiratornim distresom. Nakon bronhoskopskog uklanjanja odljeva, nastupio je brzi klinički oporavak. Patohistološki odljev je bio građen od fibrina i eozinofilnih staničnih infiltrata. Tijekom šest mjeseci praćenja djevojčica je bila bez simptoma. U radu je prikazana petogodišnja djevojčica s akutnim odljevnim bronhitisom, koji se klinički očitovao respiratornim distresom. Nakon bronhoskopskog uklanjanja odljeva, nastupio je brzi klinički oporavak. Patohistološki odljev je bio građen od fibrina i eozinofilnih staničnih infiltrata. Tijekom šest mjeseci praćenja djevojčica je bila bez simptoma.

Ključne riječi: BRONHITIS – dijagnoza, patologija, liječenje; BRONHI – patologija UVOD
Odljevni ili plastični bronhitis je akutno ili recidivirajuće kliničko stanje, obiljež eno razvojem bronhalnog odljeva s posljedič nom opstrukcijom traheobronhalnog stabla i respiratornim distresom (1). Odljev je različite veličine i poprima oblik bronha u kojima se stvara. Bolest se opisuje pod istoznačnicama kao fibrinski bronhitis, plastični bronhitis, odljevni bronhitis, pseudomembranozni bronhitis, bronhalni krup, Hoffmanov bronhitis i mukoidna impakcija bronha (2). Odljevni bronhitis obično je povezan s postojećom bolešću, najčešće su to astma, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, cistična fibroza, bronhiektazije, prirođ ene srčane grješke, bolest srpolikih stanica i druge (3).
Ovisno o građi odljeva, odljevni bronhitis se dijeli na dva tipa. Tip 1 ili inflamatorni odljev je građen od fibrina s eozinofilnim infiltratima i javlja se u sklopu različ itih upalnih plućnih bolesti. Tip 2, acelularni odljev je građen od mucina s nešto mononuklearnih stanica i obično se javlja kod prirođenih srčanih grješaka, posebice nakon operativnog zahvata prema Fontanu (4, 5).
U radu prikazujemo petogodišnju djevojč icu s akutnim odljevnim bronhitisom.

PRIKAZ BOLESNICE
Petogodišnja djevojčica primljena je na liječenje s kliničkom slikom akutnog respiratornog distresa.
Obiteljska anamneza na atopijske bolesti negativna. Trudnoća i porođaj urednog tijeka, rodna masa 3100 gr., rodna duljina 0,49 m., Apgar 10/10. Do ove bolesti djevojčica je u nekoliko navrata bila prehlađena. Razboljela se šest dana prije prijma, s kašljem, iscjetkom iz nosa uz vrućicu do 40°C. Na dan prijma vrućica 38,1°C, klonula, podražajno kašlje, dispnoič na, respiracije 60/min, serozna sekrecija iz nosa, grlo zacrvenjeno, tonzile povećane, sluznica usne šupljine suha, obložena ljepljivom sluzi, auskultacijski na plućima lijevo u cijelosti oslabljen šum disanja. Srčani tonovi jasni, šumova nema, RR 14/8 kPa, broj otkucaja 160/min. Sedimentacija eritrocita 14 mm, broj eritrocita 5,38 x 1012/L, hemoglobin 94 g/L, broj leukocita 11,6 x 109/L, segmentirani leukociti 0,80, limfociti 0,08, monociti 0,01, eozinofili 0,01, CRP 31,4 mg/L. Parcijalni tlak kisika pO2 iz hiperemizirane ušne resice 11,24 kPa, parcijalni tlak ugljičnog dioksida pCO2 3,5 kPa, saturacija O2 94,3%. Na rengenu pluća od strane radiologa opisan je pojačani intersticijski crtež lijevo. Elektrokardiogram uredan.
Anamnestički podatak o mogućoj aspiraciji bio je negativan. Rengen pluća također nije upućivao na udahnuće stranog tijela, što aspiraciju ne isključuje. Zbog auskutacijskog nalaza jednostrano oslabljenog disanja i radi isključenja moguć eg stranog tijela, obavi se bronhoskopija savitljivim svjetlovodnim bronhoskopom Olympus BF-3C-40, te se nađe da je lijevi glavni bronh u potpunosti ispunjen mekanim bjelkastim sadržajem, manja količina kojeg se uspije ukloniti aspiracijom. Nakon toga uslijedi bronhoskopija krutim bronhoskopom i hvataljkom se ukloni reljefni odljevak cijelog lijevog bronhalnog stabla u duljini od 8,5 cm (slika 1).
Nakon zahvata opće se stanje djevojč ice ubrzo popravlja, nestaje dispneja, auskultacijski normalni šum disanja obostrano. Saturacija O2 97%.
Patohistološki nalaz odljeva: histološ ki se nađe fibrin, nešto limfocita i granulocita te brojne nakupine eozinofila. Hemokultura sterilna. Aspirat bronha bakteriološki negativan. Aspirat bronha na mikobakterij tuberkuloze, adenovirus, respiracijski sincicijski virus, parainfluencu tip 1, 2, 3 negativni. Kontrolni rengen pluća drugog dana liječenja uredan. Naknadno u mirnom stanju obavljena je dodatna obrada, Ubodni Prick test na inhalacijske i nutritivne alergene negativan. Tuberkulinski test PPD 2j negativan. Ukupni IgE 29,8 kU/L. Specifična protutijela na Dermatophagoides pteronyssinus, peludi trava, stabala, korova, aspergilus, kandida, kladosporium, alternarija negativna. Imunoglobulini: IgG 12,7, IgA 1,35, IgM 0,95 g/L. Broj eozinofila u perifernoj krvi 188 u mm3. Kloridi u znoju 8,0 mmol/L. Ultrazvuk srca uredan. Kontrolna bronhoskopija dva tjedna i dva mjeseca nakon vađenja odljeva bila je uredna. U razmazu obriska sluznice bronha četkicom nađeni su rijetki limfociti i granulociti. Nakon pola godine praćenja djevojčica je bez tegoba.

RASPRAVA
Etiologija i patofiziologija odljevnog ili plastičnog bronhitisa je nejasna. Bolest je obilježena stvaranjem bronhalnog odljeva, koji poprima oblik bronha u kojem je nastao. Odljevni bronhitis javlja se u svim bronhalnim ograncima, a najčešći je u donjim režnjevima. Kod mukoidne impakcije čepovi se nalaze u segmentalnim bronhima gornjih režnjeva,
prianjaju uza zid bronha i čvrsto se za njega drže. Odljevni bronhitis javlja se od dojenačke dobi do sedamdesete godine života.
Prema patohistološkom nalazu razlikujemo dva tipa odljeva. Inflamatorni-celularni odljev s fibrinom i eozinofilnim infiltratima i acelularni odljev građen od mucina bez ili s malim brojem mononuklearnih stanica ili bez njih. Druga je podjela na idiopatski i simptomatski oblik s akutnim ili kroničnim uzrocima. Prema duljini trajanja simptoma može se podijeliti na akutni (do 3 mjeseca), subakutni (3-9 mjeseci) i kronični (dulje od 9 mjeseci) oblik (4, 6, 7).
Izgledom odljev je bjelkast ili žućkast, mekan je ili tvrd, gumast ili poput pilećeg mesa. Histološki je lamelarne ili amorfne građe, prožet staničnim infiltratima, eozinofilima i njihovim razgradnim produktima (Charcot-Leydenovi kristali i Curshmannove spirale), neutrofilima, mononuklearnim stanicama te staničnim detritusom. Bronhalni odljev građen je od proteina velike težine alfa 2 makroglobulina i fibrina, koji su viskozni i lako koaguliraju (7, 8, 9). Klinički bolest se može očitovati kao akutni respiratorni distres, uz vrućicu, kašalj vremenski različitog trajanja, dispneju, cijanozu, sipnju (wheezing), te hemoptize (10, 11, 12).
Na rengenu pluća vidljive su segmentalne ili lobarne infiltracije, atelektaze, hiperinflacija dijelova ili cijelog plućnog krila, pleuralni izljev (2, 5, 7, 8, 11). Kod naše bolesnice na rengenu pluća nisu nađene slične promjene i to naš slučaj čini posebnim.
Odljevni bronhitis povezan je s difuznim bronhalnim hipersekretornim bolestima kao što su astma, bronhopulmonalna aspergiloza, cistična fibroza, a opisan je kod bronhiektazija, kroničnog bronhitisa, pneumonija, plućne hemoragije. Pojava odljevnog bronhitisa u proteklom stoljeću bila je vezana za infekcijske bolesti posebice tuberkulozu i difteriju. Alergijska upala bronhalne submukoze s intrabronhalnom eksudacijom i stvaranjem odljeva navodi se kao mogući uzrok bolesti (14).
Odljevni bronhitis javlja se kod djece s prirođenim cijanotičnim ili stečenim (reumatska vrućica, reumatska srčana bolest) srčanim grješkama, te nakon operativnog zahvata prema Fontanu i konstriktivnog perikarditisa. Fontanov zahvat izvodi se kod djece s prirođenim srčanim griješ kama sa samo jednim ventriklom, sa skretanjem sistemske venske cirkulacije u pulmonalnu cirkulaciju. Češći je kod djece koja su kratko nakon Fontanovog zahvata razvila pleuroperikardijalni izljev ili hilotoraks. Nastanak odljeva tumači se nakupljanjem limfe, zbog kirurškog oštećenja limfnih putova koji okružuju bronhe, plućnom hipertenzijom te visokim sistemskim venskim tlakom koji uzrokuje stazu limfe u torakalnom duktusu (1, 15, 16, 17).

Odljevni bronhitis javlja se kod bolesti srpolikih stanica, a tumači se akutnom infekcijom dišnih putova, plućnom hipertenzijom nastalom okluzijom malih krvnih žila u plućima, odnosno hipoksičnom vazokonstrikcijom, ili zbog masne embolije prouzročene infekcijom koštane srži (18). Idiopatski odljevni bronhitis vjerojatno je nespecifični odgovor na različite čimbenike koji u konačnici dovode do prekomjernog stvaranja žilave sluzi, koja se teško uklanja iz dišnih putova (8). Prognoza i liječenje odljevnog bronhitisa ravna se prema tipu. Bolesnici s prirođ enim srčanim griješkama imaju visoku stopu smrtnosti i životne ugroženosti. Bronhoskopsko uklanjanje odljeva je najdjelotvorniji postupak. U inflamatornom tipu primjenjuju se sistemski ili inhalacijski kortikosteroidi, beta 2 agonisti, teofilin, antibiotici, inhalacije acetilcisteina, fizikalna terapija i posturalna drenaža. U acelularnom tipu bitna je korekcija kardijalne disfunkcije, a liječenje je pokušano inhalacijama urokinaze, intratrahealnim instilacijama rekombinantne alfa dornaze, inhalacijama heparina, te aktivatora tkivnog plazminogena (1, 10, 13, 15, 16, 19, 21, 22).
Kod naše bolesnice riječ je bila o akutnom odljevnom bronhitisu, koji se klinič ki očitovao znacima respiratornog distresa. Odljev je uklonjen bronhoskopski, nakon čega je došlo do brzog kliničkog oporavka. Patohistološki odljev je bio građen od fibrina s eozinofilnim infiltratima. Tijekom šestomjesečnog praćenja djevojčica je bila dobro.

LITERATURA
1. Costello JM, Steinhorn D, Mc Colley S, Gerber ME, Kumar SP. Treatment of plastic bronchitis in a Fontan patient with tissue plasminogen activator: a case report and review of the literature. Pediatrics 2002;109:e 67.
2. Werkhaven J, Holinger LD. Bronchial casts in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:86-92. 3. Vijayasekaran D, Sambrandam AP, Gowris Hankar NC. Acute plastic bronchitis. Indian Pediatrics 2004;41:1257-9.
4. Seear M, Hui H, Magee F, Bohn D, Cutz E. Bronchial casts in children: a proposed classification based on nine cases and a review of the literature. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:364-70. 5. Brogan TV, Finn LS, Pyskaty DJ Jr., Redding GJ, Ricker D, Inglis A, Gibson RL. Plastic bronchitis in children: a case series and review of the medical literature. Pediatr Pulmonol 2002;34:482-7.
6. Müller W, von der Hardt H, Rieger CHL. Idiopathic and symptomatic plastic bronchitis in childhood. A report of three cases and review of the literature. Respiration 1987;52:214-20.
7. Pérez-Soler A. Cast bronchitis in infants and children. AJDC 1989;143:1024-9.
8. Jett JR, Tazelaar HD, Keim LW, Ingrassia TS. Plastic bronchitis: an old disease revisited. May Clin Proc 1991;66:305-11.
9. Liston SL, Porto D, Siegel LG. Plastic bronchitis. Laryngoscope 1986;96:1347-51. 10. Kao NL , Richmond GW. Cough productive of casts. Ann Allergy, Asthma, Immunology 1996;76: 231-3.
11. Cairns-Bazarian AM, Conway EE Jr., Yankelowitz S. Plastic bronchitis: an unusual cause of respiratory distress in children. Pediatr Emerg Care 1992;8:335-7.
12. Murata R, Ozaki H, Shiomi M, Fujita K, Nakagawa K, Kaji A. A case of bronchitis cast. Pediatr Radiol 1996;26:359-61.
13. Park JY, Elshami AA, Kang DS, Jung TH. Plastic bronchitis. Eur Respir J 1996;9:612-4.
14. Sanerkin NG, Seal RME, Leopold JG. Plastic bronchitis, mucoid impaction of the bronchi and allergic bronchopulmonary aspergillosis and their relationship to bronchial asthma. Ann Allergy 1966; 24:586-94.
15. Yalcin E, Özcelik U, Celiker A. Interventional pediatric cardiology: plastic bronchitis occuring late after the Fontan procedure in a child: treatment with stent implantation in the left pulmonary artery. J Invasive Cardiol 2005;17:326-8.
16. Peleg U, Schwartz S, Sirota G, Hochman I, Cohen D, Picard E. Persistent plastic bronchitis in a child after cardiac surgery. IMAJ 2005;7:122-4.
17. Wiggins J, Sheffield E, Jeffery PK, Geddes DM, Corrin B. Bronchial casts associated with hilar lymphatic and pulmonary lymphoid abnormalities. Thorax 1989;44:226-7.
18. Moser C, Nussbaum E, Cooper DM. Plastic bronchitis and the role of bronchoscopy in the acute chest syndrome of sickle cell disease. Chest 2001;120:608-13.
19. Manna SS, Shaw J, Tibby SM, Durward A. Treatment of plastic bronchitis in acute chest syndrome of sickle cell disease with intratracheal rh DNase. Arch Dis Child 2003;88:626-7.
20. Wakeham MK, Van Bergen AH, Torero LE, Akhter J. Long-term treatment of plastic bronchitis with aerosolized tissue plasminogen activator in a Fontan patient. Pediatr Crit Care Med 2005;6:76-8.
21. Quasney MW, Orman K, Thompson J, Ring JC, Salim M, Schoumacher RA, Watson D, Novick W, Deitcher SR, Joyner R. Plastic bronchitis occurring late after the Fontan procedure: treatment with aerosolized urokinase. Crit Care Med 2000;28:2107-11.
22. Schultz KD, Oermann CM. Treatment of cast bronchitis with lowe-dose oral azithromycin. Pediatr Pulmonol 2003;35:139-43.
Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 51, No 2, travanj - lipanj 2007
Autori: M. Raos, J. Marković, B. Miše, D. Božinović, B. Pegan
Referenca rada:
DOI: