Neurološke promjene kod odraslih bolesnika sa sindromom Down

Bolesnici s Downovim sindromom (DS), preko 40-te godine, razvijaju plakove i čvorove u mozgu slične onima kod bolesnika s Alzheimerovom bolesti. Novija istraživanja pokazuju da imunološka ispitivanja u bolesnika s DS preko, 30-te godine, imaju neka posebna obilježja. Stvaranje citokina, fitohematoglutinina (PHA)- stimulirana proliferacija monocita i produkcija superoksid aniona u polimorfonuklearnim leukocitima značajno je snižena u starijih bolesnika (preko 30 godina) s DS-om. Povećana proliferacija u starijih muških bolesnika s DS-om je značajno veća nego u starijih žena s DS-om. Pažljivim pregledom bolesnika mogu se zamijetiti razni drugi organski poremećaji kao što su: poremećaji rada štitnjače, nedostatak vitamina B12 i folne kiseline, atlanto-aksijalna nestabilnost, depresija, upalni procesi poput hepatitisa B. Alzheimerova bolest je jedna od najčešćih demencija. Najčešće je pojavljuje nakon 65-te godine života. Postoje samo dva čimbenika koji povećavaju rizik od Alzheimerove bolesti: pozitivna obiteljska anamneza i Downov sindrom. 3% muških i ženskih osoba od 65-te do 74-te godine imaju Alzheimerovu bolest i oko polovica osoba koje imaju 85 i više godina. Kad se uspostavi dijagnoza u bolesnika sa DS-om terapijski pristup bi se trebao zasnivati na "4 S". Sigurnost znači spriječiti ozljeđ ivanje diranjem i korištenjem predmeta kod kuće. Stabilnost okoliša pomaže smanjenju ozljeda. Socijalna (emocionalna) potpora je isto važna. Vrlo je važno osobu s DS-om uključiti u aktivnosti. Simptome poput inkontinencije, epileptičkih napadaja, depresije, smetnje spavanja i druge treba prikladno liječiti. UVOD
Downov sindrom (DS) genetska je bolest s jasno definiranim etiološkim entitetom, trisomija 21. Klinička ekspresija bolesti, u kojoj dominiraju znaci poremećene funkcije mozga i poremećaji imunološke reakcije oboljele osobe, jasno pokazuju značaj povezanosti središnjeg živčanog sustava i imunološkog sustava kao i važnost njihove uravnotežene interakcije. Neki autori smatraju da se u osoba sa DS-om (1) nakon četrdesete godine života redovito nalaze neuropatološke osobitosti u mozgu koje se nalaze i u bolesnika s Alzheimerovom bolešću (AB).
N e u r o p a t o l o š k i n a l a z i
Neuropatološki nalaz u mozgu bolesnika sa DS-om čine: senilni plakovi i neurofibrilarni čvorovi te degeneracija holinergič kih neurona u bazalnom dijelu prednjeg mozga.
Zajednički nalaz u bolesnika s DS-om i AB-om je defekt bazalne ekspresije mitohondrijskog proteina chaperonin 60 (Cpn 60) (2). Glavna komponenta senilnih plakova u AB-u i u DS-u je beta amiloid protein na čiju agregaciju utječe apo E4 protien.
Zamijećene su i promjene imunološ kih čimbenika u osoba s DS-om starijih od 30 godina :
1. Fitohemaglutininom stimulirana produkcija interleukina 2 značajno je snižena u osoba s DS-om. Nalaz je izraženiji u muškaraca.
2. Fitohemaglutininom stimulirana proliferacija monocita i produkcija superoksid aniona u polimorfonuklearinim leukocitima značajno je snižena u osoba sa DS-om (3).
Ovakva zapažnja približavaju nas u razumijevanju patofizioloških mehanizama koji dovode do razvoja bolesti.
K l i n i č k e o s o b i t o s t i
Postupan razvoj pogoršanja intelektualinih funkcija u odraslih bolesnika sa DS-om najčešće se objašnjava razvojem demencije. Ali pogoršanje intelektualnih sposobnosti u osoba starijih od 40 godina sa DS-om može imati i neke druge uzroke, tj. ne mora biti posljedica razvoja demencije (4).
Pažljivim pregledom bolesnika mogu se zamijetiti razni drugi organski poremeć aji kao što su: smetnje vida i sluha, poremećaji rada štitnjače, depresija, atlanto- aksijalna nestabilnost, poremećaji prehrane uz nedostatak vitamina B12 i folne kiseline, upalni procesi poput hepatitisa B.Takvi poremećaji mogu dovesti do pogoršanja intelektualnih sposobnosti i treba ih isključiti prije nego što se bolesniku postavi dijagnoza Alzheimerove bolesti.
U razvijenim zemljama primjenjuje se multidisciplinarni pristup u liječenju bolesnika sa DS-om. Uz liječnika primarne zdavstvene zaštite uključeni su socijalni radnik, nutricionist, specijalist ORL, psi- hijatar te prema potrebi specijalisti drugih struka (5).
Važno je izbjeći pogrješke u procjeni stanja te prepoznati ona potencijalno reverzibilna. Alzheimerova bolest je jedna od najčešćih demencija. To podrazumijeva poremećaj funkcije mozga koji značajno utječe na sposobnost osobe da samostalno obavlja svakodnevne životne aktivnosti. Alzeimerova bolest je nazvana po njemač kom liječniku A l o i s u A l z h e i - m e r u . On je 1906. god. u mozgu žene koja je umrla od neobične duševne bolesti zapazio promjene, tj. nakupine (amiloidne plakove) i neurofibrilarne čvorove. Više od 4 milijuna ljudi u SAD-u boluje od Alzheimerove bolesti, 3% žena i muškaraca u dobi od 65-74 godina. Oko 50% osoba starijih od 85 godina ima AB. Rizik se povećava sa svakom dekadom života. Nije jasan utjecaj spola. Pozitivna obiteljska anamneza povećava rizik. Kod nekih bolesnika dokazane su mutacije gena na:
– kromosomu 21 (mutacija gena za APP protein)
– kromosomu 14 (mutacija gena za presenilin –1),
– kromosomu 19 ( mutacija gena za protein Apo E) Alzheimerova bolest nije normalni dio starenja. Dijagnoza se postavlja temeljem detaljne anamneze, tj. upozavanjem klinič kog tijeka razvoja simptoma bolesti te isključivanjem drugih uzroka koji dovode do demencije, a to mogu biti: depresija, trauma glave, infekcija (HIV, sifilis), intoksikacije ili apstinencijski sindrom, bolesti jetre, bolesti bubrega, neurodegenerativne bolesti (Creutzfeldt-Jakobova bolest, Huntigtonova bolest), bolesti štitnjač e, tumor mozga.
Simptomi za postavljanje dijagnoze uključuju: progresivno propadanje intelektualnih sposobnosti, smetenost, zbrkanost, poremećaj rasuđivanja, socijano otuđivanje, progresivni gubitak pamćenja, smetnje učenja, smetnje govora (afazija), nestabilnost pri hodu (ataksija), gubitak kontrole sfinktera, epileptičke atake, vidne halucinacije.
Ispitivanje mentalnog statusa bolesnika uključuje: procjenu viših mentalnih funkcija, procjenu ponašanja bolesnika, procjenu bolesnikova izgleda i držanja. Pri pregledu se postavljaju pitanja koja daju uvid u: snalaženje u vremenu, prostoru i licima, memoriju, koncetraciju, sposobnost prosuđivanja, osnovne intelektualne funkcije (računanje, opće znanje, sposobnost razlikovanja sličnosti i razlika). Dijagnoza Alzheimerove bolesti se postavlja temeljem anamneze, kliničkog pregleda te uz:
– normalne laboratorijske nalaze – nalaze CT-a ili MR-a mozga koji prikazuju atrofiju cerebralnog korteksa i hipokampusa (nalazi CT mozga i MR mozga mogu biti normalni u ranoj fazi bolesti).
Kad se uspostavi dijagnoza u bolesnika sa DS-om terapijski pristup bi se trebao zasnivati na tzv. "4 S":
– Sigurnost - povećan je rizik ozljeđivanja zbog nesigurnog hoda, nepravilnog rukovanja oštrim predmetima, treba zaštititi bolesnika i od drugih nepredvidivih situacija.
– Stabilnost (okoliša) - zadržati osobu u istom okružju što je moguće dulje, čime se značajno olakšava njeno funkcioniranje.
– Socijalni (emocionalni) problemi - osobe s DS-om održati što je moguće dulje uključene u aktivosti na razini za koju su sposobne; emocionalna potpora.
– Simptomi (novoprisutni) - prikladno liječiti depresiju, epileptičke napadaje, smetnje kontrole sfinktera.

TERAPIJA
Za Alzheimerovu bolest nema posve djelotvornog lijeka. Ipak, mnogobrojna istraživanja su dovela da blagog napretka te se danas za rani stadij bolesti mogu se primjenjivati: donepezil (Aricept ), galantamine (Reminyl), rivastigmine (Exelon). Njihov mehanizam djelovanja je u tome da povećavaju razinu acetilholina u mozgu, blokirajući enzime koji ga razgrađuju, te mogu usporiti progresiju bolesti za nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Za liječenje uznapredovalih oblika može se koristiti: memantine (Nomenda). On štiti neurone u mozgu od ekscesa glutamata. Dakako da se široko primjenjuje i simptomatsko liječenje, koje se usmjerava na simptome što su dodatno prisutni u klinič koj slici te se primjenjuju lijekovi za liječenje depresije, agitiranosti, nesanice, epilepsije, inkontinencije sfinktera. Od neprocjenjive važnosti je potpora obitelji i posebno osposobljenih osoba, u tom smislu da se što više ljudi upozna s problemima koje bolest nosi i uključi u njihovo rješavanje.

LITERATURA
1. Park E, Alberti J, Mehta P, Dalton A, Sensen E, Schuller-Levis G. Partial impairment of immune functions in peripheral blood leukocytes from aged men with Down’s syndrome. Clin Immunol 2000; 95:62-9.
2. Tyrrell J, Cosgave M, Mc.Carron M. Dementia in people with Down’s syndrom. Inter J Geriatr Psychiatry 2001;16:1168-74.
3. Isacson O, Seo H, Lin L, Albeck D, Granholm AC. Alzheimer’s disease and Down’ syndome. Trends in Neurosciences 2002;25:79-84.
4. Folin M, Baiguera S, Conconi MT. The impact of risk factors of Alzheimer’s disease in the Down’ syndrome. Inter J Molec Medicine 2003;11:267-70.
5. Chicoine B, McGuire D, Rubin S. Dementia, aging and intellectual disabilities: a handbook. Ed. Taylor and Francis 1999.
Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 4, listopad - prosinac 2005
Autori: M. Matijaca
Referenca rada:
DOI: