Mukopolisaharidoze – genska i fenotipska heterogenost
Mukopolisaharidoze (MPS) su nasljedne bolesti uzrokovane nedostatkom enzima koji sudjeluju u razgradnji glikozaminoglikana. Očituju se širokom paletom kliničkih simptoma koji uključuju hepatosplenomegaliju, dysostosis multiplex, grube crte lica, oštećenje sluha i vida, opstrukciju gornjih dišnih putova, restriktivnu plućnu bolest, oštećenje srčanih zalistaka, artropatiju, hidrocefalus i pritisak na leđnu moždinu. Klinička slika obuhvaća raspon od blagih tjelesnih promjena praćenih urednim intelektualnim razvojem i normalnim životnim vijekom, do teškog oštećenja mnogih organa i sustava, koje uključuje i komplikacije u središnjem živčanom sustavu te skraćen životni vijek. Isptivanje mutacija u genima koji uvjetuju fenotip MPS otkriva izrazitu gensku heterogenost i na molekularnoj razini objašnjava široki raspon fenotipova. Poznavanje molekularne osnove MPS-a i njene povezanosti s klinič kim fenotipom može unaprijediti mogućnosti predviđanja kliničkog tijeka bolesti. Ono također omogućava ispitivanje nositeljstva te genetsko savjetovanje, istodobno čineći okvir za točniju evaluaciju protokola liječenja, te za izbor optimalnog načina liječenja za pojedinog bolesnika.
Mukopolisaharidoze (MPS) su nasljedne bolesti taloženja uzrokovane genetič ki uvjetovanim nedostatkom enzima koji su prijeko potrebni za razgradnju glikozaminoglikana (GAG) ili, prema starijem nazivu, mukopolisaharida. Glikozaminoglikani su makromolekule sastavljene od polimernih šećernih lanaca bogatih sulfatnim skupinama, vezanih za proteinsku jezgru. Razlikujemo dermatan sulfat, keratan sulfat, heparan sulfat, hondroitin sulfat i hijaluronan koji su važni sastavni dijelovi izvanstaničnog matriksa i vezivnog tkiva. Zbog nedostatka enzima, nerazgrađ eni ili djelomično razgrađeni GAG-i nakupljaju se u lizosomima i izluč uju se urinom. Stanice u kojima se nakupljaju nerazgrađeni produkti prestaju normalno funkcionirati, pa dolazi do oštećenja mnogih organa i sustava, uključ ujući srce, kosti i zglobove, dišni sustav i središnji živčani sustav (1). Opisano je 11 enzima nedostatak kojih dovodi do nakupljanja djelomično razgrađenih MPS-a u raznim tkivima i uzrokuje 7 oblika MPS-a (tablica 1).
Poremećaj najčešće nije vidljiv neposredno nakon porođaja, nego se simptomi postupno razvijaju kako se stanice oštećuju taloženjem. Mukopolisahardoze imaju mnoga zajednička klinička obiljež ja, no ona su različito prisutna, a simptomi variraju ovisno o specifičnom enzimskom defetku i obrascu taloženja određenog patološkog produkta (tablica 2). To omogućuje da se i kliničkim pregledom postavi sumnja na određeni oblik

MPS-a, premda je za konačnu dijagnozu nužna biokemijska potvrda nedostatka specifičnog enzima u leukocitima i/ili fibroblastima oboljelog.
Pojedini oblici MPS-a su rijetki, no ukupno čine značajnu skupinu poremeć aja, pa se procjenjuje da se MPS javlja u 1:25 000 – 30 000 porođaja (2, 3, 4). M u k o p o l i s a h a r i d o z a t i p I . ( M P S I . ; OMIM 2 5 2 8 0 0 ) MPS tip I. nasljedna je, autosomno recesivna, progresivna bolest koja zahvaća mnoge organe i sustave, a koju je prvi put opisala njemačka liječnica G e r t r u d H u r l e r 1919. godine. Nastaje zbog nedostatka enzima _-L-iduronidaze (E.C. 3.2.2.76) koji sudjeluje u razgradnji dermatan i heparan sulfata. U svom očitovanju MPS I. pokazuje prijelaz od blagih do teških oblika. Procjenjuje se da je učestalost oko 1:100 000 za teški oblik bolesti, 1:115 000 za prijelazni oblik i 1:500 000 za blagi oblik bolesti (2, 3, 4). Na temelju ove učestalosti može se procijeniti da je 1:160 osoba nositelj mutacije gena IDUA.
Još i sad se služimo podjelom u tri oblika prema težini bolesti: Hurlerin (teški oblik), Hurler-Scheie (prijelazni oblik) i Scheie (blagi oblik) MPS I. Neki stručnjaci poremećaj dijele na neuropatski (teški oblik) i neneuropatski oblik (blaži oblici). Ovi klinički fenotipovi biokemijski se ne mogu razlikovati, jer kod svih nalazimo gotovo potpuni nedostatak enzima _-L-iduronidaze, a ostatnu aktivnost enzima u kulturi stanica često je vrlo teško dokazati. Teški oblik MPS I. (Hurler)(OMIM 607014) Osobe s teškim oblikom MPS-a I. u pravilu se rađaju bez vidljivih znakova bolesti. Prvi simptomi javljaju se postupno u ranoj dojenačkoj dobi. C o h e n i s u r . navode da se teški oblik bolesti najčešće prvo očituje pojavom iskrivljenja kralježnice u obliku lumbarnog gibusa, čestim infekcijama dišnih putova, preponskim i pupčanim kilama, te relativno

većim opsegom glave (5). Ovi prvi znakovi bolesti javljaju se u dobi od oko 8 - 9 mj., a dijagnoza se obično postavi do 1.5 godine života. Neobično je važno rano prepoznavanje obrasca simtpoma povezanih s MPS-om, jer to omogućava pravodobnu intervenciju i sprječavanje ireverzibilnog oštećenja tkiva odgovarajućim liječenjem transplantacijom koštane srži i/ili primjenom enzima. Bez liječenja, Hurlerin oblik obično završava smrću oko 10. godine života.
Dismorfične crte
Zbog nakupljanja GAG-a u mekim tkivima i kostima glave i lica postupno se mijenja bolesnikov izgled. Zadebljanje kostiju kranijuma uzrokuje makrocefaliju, a skafocefalija nastaje kao posljedica prijevremenog zatvaranja metopičkog i sagitalnog šava. Crte lica postupno postaju grublje i u prve dvije godine oblikuju u potpunosti tzv. Hurlerin fenotip. Obrazi su puni, korijen nosa je širok i uleknut, nosna krila zadebljana, javlja se epikantus, zadebljanje uški, usnica i jezika (slika 1). Kosa oboljelih od MPS I. gruba je i čvrsta, javlja se hipertrihoza. Koža je također gruba i zadebljala. Kao jedno od karakterističnih obilježja u određenog broja bolesnika zamijećena je i kožna melanocitoza
Očni nalaz
Zamućenje rožnice prisutno je u svih osoba s MPS-om I. Napredovanje zamu- ćenja može dovesti do teškog oštećenja vida, a kao komplikacija razvija se glaukom. Propadanje mrežnice nerijetko dovodi do smanjenja perifernog vida i noćne sljepoće. Oštrina vida je smanjena u oko 80% oboljelih (7). Kao rezultat spoja zamuć enja rožnice propadanja mrežnice, kompresije i atrofije optičkog živca te ošte- ćenja moždane kore, može doći i do potpune sljepoće. U sklopu praćenja bolesnika potrebna je godišnja kontrola okuliste, koja treba uključivati mjerenje očnog tlaka i elektroretinografiju. Liječenje obuhvaća korekciju refrakcijske anomalije, strabizma, liječenje glaukoma, a u nekim slu- čajevima nužna je i transplantacija rožnice. Dišni sustav i slušni aparat Kronični rinitis i trajna i obilna rinoreja često se kompliciraju infekcijom. Nakupljanje GAG-a u usnoj šupljini i ždrijelu, uključujući jezik, limfno tkivo tonzila i adenoida pridonosi komplikacijama u području gornjih dišnih putova. Česte upale srednjeg uha, poremećaj funkcije Eustahijeve cijevi, dizostoza slušnih koščica, ožiljno cijeljenje membrane timpani i oštećenje 8. živca dovode do gluhoć e koja je dijelom provodna, a dijelom zamjedbena. Potrebno je liječenje infekcija uha, u pravilu i tonzilektomija, a nerijetko i postavljanje ventilacijskih cjevčica te po potrebi primjena slušnog pomagala. Oblik glave i lica, mala brada, zadebljanje tkiva u gornjim dišnim putovima uz suženje dušnika i zadebljanje glasnica pogoduju smetnjama disanja i čestim upalama donjih dišnih putova. Disanje ote- žavaju i mali prsni koš te kifoskolioza. Razvija se restriktivna plućna bolest, a noću dolazi do pojave sindroma sleep-apnea. Znakovi koji upućuju na pojavu sin- droma sleep-apnea su nenapredovanje, hiperaktivnost, pospanost, isprekidan san, povučenost i neraspoloženje. Ako problem perzistira, javlja se policitemija, te se razvija cor pulmonale. Epizode sindroma sleep-apnea dijagnosticirat ćemo polisomnografijom, a potrebno je redovito ispitivanje i praćenje plućne funkcije. U poodmaklim stadijima bolesti noću je često nužno primijeniti dodatnu oksigenaciju. Kardiovaskularni sustav Zadebljanje i skvrčavanje zalistaka dovodi do mitralne i aortne regurgitacije u više od 80% oboljelih. Najčešća je regurgitacija mitralne valvule. Prvi znaci taloženja opažaju se u prosjeku s 18 mj., a zatim postupno postaju sve izraženiji. Zahvaćenost kardiovaskularnog sustava najčešće se očituje kardiomiopatijom, no može se javiti i iznenadna smrt zbog aritmije, te bolest koronarnih arterija. Kod malog broja bolesnika prvi znak bolesti može biti zastoj srca zbog smrtonosne endokardiofibroelastoze. Zbog ovih promjena potrebne su redovite kontrole kardiologa i ultrazvučno praćenje promjena na srcu te liječenje hipertenzije i znakova srčane insuficijencije, uz profilaksu bakterijskog endokarditisa. U poodmaklim stadijima u obzir dolazi i zamjena zalistaka. Koštani sustav Koštani sustav zahvaćen je vrlo rano nizom promjena koje su poznate pod zajednič kim nazivom dysostosis multiplex. Blagi znaci dizostoze, posebno promjene u kuku te zadebljanja rebara, mogu se vidjeti već pri porođaju. Dorzolumbarna kifoza vidljiva je u dojenačkoj dobi. Progresivne koštane promjene zahvaćaju sve kosti, pa je u dobi od 3 godine rast smanjen. Oštećenje centara okoštavanja u trupovima kralježaka dovodi do njihovog spljoštavanja i deformacije te dobivaju oblik žandarske kape (slika 2 A). Komplikacije uključuju kompresiju spinalnih živaca i nestabilnost atlanto-okcipitalnog prijelaza. Ključne kosti su kratke, zadebljane i nepravilnih kontura. Rebra imaju oblik vesala, proširen im je sternalni kraj (slika 2B). Duge kosti su kratke i široke. Dizostoza falangi i zadebljanje sinovije dovode do ukočenosti malih zglobova i karakteristične deformacije šaka koje imaju oblik kandži (slika 2C). Sindrom karpalnog tunela česta je komplikacija koja nastaje kombinacijom taloženja GAG-a u vezivo i kosti šake. Simptomi sindroma karpalnog tunela su gubitak funkcije palca, bol, trnci i gubitak osjeta. Deformacije i kontrakture prisutne su u svim zglobovima. Koljena i laktovi deformiraju se u valgus ili varus položaju. Glave bedrene kosti su male i često je prisutna coxa valga. Postupno se razvija i oštećenje kuka. Dijagnostika poremećaja lokomotornog sustava obuhvaća rengenske snimke kostiju, određivanje opsega pokretljivosti u zglobovima i funkcijske sposobnosti lokomotornog sustava. Indicirano je pasivno i aktivno vježbanje, kako bi se održala i poboljšala pokretljivost zglobova i mi- šićna snaga. Povoljno djeluje i hidroterapija. Neke ortopedske komplikacije nužno je korigirati operacijski. Probavni sustav MPS I. obilježava izražena hepatosplenomegalija. Insuficijencija jetara je rijetka. Karakteristično je da se često javlja proljev, katkad se izmjenjujući s razdobljima opstipacije, kojima pogoduje slabost mišića i tjelesna neaktivnost. Trbušna stijenka je slaba pa su česte pupčane i/ili preponske kile. Središnji živčani sustav Nedostatak _–L-iduronidaze u osoba s MPS-om I. dovodi do nakupljanja GAG-a u lizosomima neurona, jer se heparan sulfat nalazi u velikim količinama u mozgu kao dio izvanstaničnog matriksa. Sekundarno dolazi do nakupljanja glikolipida koji oblikuju tzv. zebrina tjelešca. Nakupljanje glikozaminoglikana i glikolipida dovodi do oštećenja moždane funkcije, a česta komplikacija je opstrukcija cirkulacije likvora te razvoj hidrocefalusa koji obično ima blage i nespecifične simptome. Oštećenje resorpcije cerebrospinalne tekućine uzrokuje povećanje intrakranijskog tlaka, dovodeći do pritiska na moždanu koru. Zadebljanje dure dovodi do pritiska na vratni dio kralježničke moždine i razvoj cervikalne miopatije. Simptomi koji upućuju na cervikalnu miopatiju su glavobolja, vrtoglavica, bol u vratu, trnci u rukama i nogama, pojačani refleksi, slabost udova i poremećaj u funkciji sfinktera (slika 3)(8). Premda je u početku razvoj normalan, već potkraj 1. godine života se kod ovog oblika MPS-a I. uočava zastoj u psihomotornom razvoju, koji se obično zaustavlja na razini 2-4 godine. Nakon zastoja nastupa i propadanje intelektualnih sposobnosti. Razvoj govora je u pravilu značajnije oštećen zbog duševnog zaostajanja, kronič nih smetnji sluha te povećanja jezika (1). Evaluacija zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava uz neurološki pregled uključuje elektroencefalogram i elektroneuromiografiju, slikovni prikaz mozga i kralježničke moždine (računalna tomografija i/ili magnetna rezonancija), te funkcijske rengenske snimke kralježnice. Liječenje obuhvaća postupke postavljanja ventrikuloperitonealnog šanta u slučaju povećanja intrakranijskog tlaka, a prema potrebi operacijske postupke kao što su dekompresija spinalne moždine, spajanje kralježaka vratne kralježnice i dekompresija karpalnog tunela.

Prijelazni oblik (Hurler-Scheie)(OMIM 607015) Nema stroge definicije koja bi mogla razlikovati intermedijarni oblik od blagog. Ako je razvoj normalan do 2. godine života a zahvaćanje tjelesnih organa umjereno, smatramo da bolesnik ima prijelazni oblik MPS-a I. V i j a y i s u r . (2004.) navode da je u oko 60% bolesnika s intermedijarnim i blagim oblikom bolesti početak unutar prve dvije do tri godine, dok dob postavljanja dijagnoze varira od 15 mj. do 40 godina (9). Preživljavanje je obično do odrasle dobi. Crte lica su grublje, no to nije tako očito kao u teškom obliku. Bolesnici imaju velika usta, četvrtastu vilicu, malu bradu i kratak vrat. Znakovi zahvaćanja tjelesnih organa i sustava kao što su zamućenje rožnice, oštećenje sluha, zadebljanje i regurgitacija mitralnog i aortnog zaliska te ukočenost zglobova, javljaju se postupno. Česte su upale gornjih dišnih putova te pojava pupčane kile. Sindrom karpalnog tunela i progresivni pritisak na vratni dio kraljež ničke moždine uzrokovan zadebljanjem dure češće su komplikacije prijelaznog oblika MPS-a I. Cervikalna miopatija se u osoba s blažim oblikom MPS-a I. može očitovati neupadljivim simptomima poput glavobolje, smanjenja aktivnosti i brzog zamaranja, te ostaje neprepoznata sve dok oštećenje ne postane ireverzibilno. Rast je smanjen. Intelektualni razvoj je varijabilan te može biti unutar normalnog raspona. Propadanje intelektualnih funkcija je sporije nego u teškom obliku. Blagi oblik (Scheie) (OMIM607016) Dr. H a r o l d S c h e i e , američki okulist, prvi je 1962. opisao bolesnika s blagim oblikom MPS-a I., kod kojeg je našao zamućenje rožnice i artropatiju. Kod osoba s blagim oblikom MPS-a I. simptomi se javljaju oko 7. godine, a bolest se dijagnosticira u prosjeku u dobi od 8 - 10 godina, ali katkad tek u odrasloj dobi. Crte lica su diskretno grublje, obrazi puni, uočava se prognatija. Inteligencija je u pravilu uredna, kao i tjelesni rast i životni vijek. Glavna klinička obilježja su simetrična ukočenost zglobova praćena bolovima, sindrom karpalnog tunela te oštećenje aortnih i mitralnih zalistaka. Javljaju se i blaga organomegalija, zamu- ćenje rožnice te oštećenje vida uzrokovano glaukomom ili propadanjem mrežnice. I u ovom blagom obliku bolesti može doći do pritiska na vratni dio kralježničke moždine zbog zadebljanja dure kao i do spondilolisteze u donjem dijelu kralježnice s pritiskom na moždinu. S e r s a l e i s u r . (2004.) našli su da oboljeli kod kojih prevladavaju razvojno zaostajanje i promjene na koštanom sustavu budu prepoznati kasnije od bolesnika kod kojih se kao glavni simptom javlilo zamućenje rožnice (10).
P o v e z a n o s t g e n o t i p a i f e n o t i p a
Gen IDUA smješten je na lokusu 4p16.3, a kodira _-L-iduronidazu, lizosomni enzim koji sudjeluje u razgradnji GAG-a heparan sulfata i dermatan suflata (11). Količina aktivnosti _-L-iduronidaze u pravilu nije povezana s težinom bolesti. Kod gotovo svih osoba s MPS-om I. u pokusu s umjetnim supstratom ne može se otkriti enzimska aktivnost. Čini se da je dovoljno tek 0.13% enzimske aktvnosti za pojavu blagog oblika MPS-a I. (12). Gen IDUA sadrži 14 egzona. Poznato je oko stotinjak mutacija uključujći nonsense, missense, splice site, delecijske i insercijske mutacije koje se nalaze duž cijelog gena (13). Mutacije pokazuju populacijske razlike u učestalosti. Primjerice, alel s čestom mutacijom W402X javlja se s učestalošću od 11% u Italiji, 17% u Skandinaviji, oko 45-55% u Velikoj Britaniji i Australiji, te čak sa 60% u Španjolskoj (14, 15). Učestalost Q70X alela je 15% u Velikoj Britaniji, 10% u Španjolskoj, 15% u Italiji, a 65% u Skandinaviji (15-19). Mutacija P533R česta je u Italiji u Maroku (92%) (18, 20). Tri različita fenotipa su uzrokovana različitim kombinacijama mutiranih alela u IDUA genskom lokusu. Za oko 70% mutacija može se reći da su rekurentne i njihova alelna kombinacija može nam pomoći u predviđ anju fenotipa. Međutim, mnoge mutacije su sporadične, pa nije moguće steći spoznaje o njihovoj povezanosti s fenotipom. Uz to je identificirano je i 30-ak polimorfnih alela koji nisu patogeni, ali mogu utjecati na razinu _-L-iduronidaze te modificirati kliničku sliku (21). Većina bolesnika složeni su heterozigoti sa dvije različite mutacije gena IDUA. U pravilu će dvije teške mutacije homozigotnom ili heterozigotnom obliku rezultirati teškim oblikom bolesti. Intermedijarni i blagi oblici obično su povezani jednom teškom i jednom blagom mutacijom ili sa dva blaga alela, jer to omoguć ava stvaranje male količine enzima. Najčešče teške mutacije su prijevremeni stop kodoni W402X i Q70X, koji u nekim populacijama čine čak 70% bolesnih alela (16, 22). Druge češće teške mutacije su 474-2a-g, A327P, A75T i L218P. Homo- zigoti za mutaciju P533R imaju nešto blaži oblik bolesti u usporedbi s klasič nom slikom Hurlerina fenotipa (17). Aleli R89Q , R89W i 678-7a-g su vezani za blagi fenotip te čine 31% svih blagih mutacija u europskoj populaciji. Najčešća blaga mutacija je R89Q i ako je prisutna bar na jednom alelu, klinički tijek je obično blag. Posebno je česta kod Japanaca. Učinak ove mutacije modificira polimorfizam A361T, pa bolesnici koji ga posjeduju obično nemaju blagi, nego intermedijarni oblik bolesti (19, 21, 23). Sve nonsense mutacije uzrokuju potpuni nedostatak enzimske aktivnosti, pa stoga bolesnici homozigotni za određenu nonsense mutaciju ili složeni heterozigoti koji nose dvije nonsense mutacije obično imaju tešku kliničku sliku. Bolesnici koji su heterozigotni za nonsense mutaciju i neku drugu vrstu mutacije imaju raznolik klinički fenotip, ovisan o težini druge mutacije (19). Većina alela koji uzrokuju blage i prijelazne oblika MPS-a I. su missense mutacije. Većina malih delecija ili insercija uzrokuju teške oblike. Izuzetak su insercije 396insAC, 974ins12, te delecija deltaD444/ 445, koje su u kombinaciji s alelima povezanim s teškim oblicima bolesti opisane kod blago zahvaćenih osoba. Splice- site mutacije su također teške. Iznimka je mutacija koja dovodi do zamjene baze u intronu 5 (678-7a-g) i stvara novo mjesto cijepanja i pomak čitanja koda DNA. Kako staro mjesto cijepanja nije uništeno, stvara se i nešto normalnog enzima i klinič ki tijek je blaži (19).
Predviđanje tijeka bolesti temeljeno na genotipu moguće je u kombinacijama mutacija za koje imamo dovoljno skupljenih podataka. Kod bolesnika koji imaju bar jednu sporadičnu (tzv. obiteljsku, ili privatnu, jedinstvenu mutaciju) ishod se ne može predvidjeti. Na težinu kliničke slike, uz vrstu alelnih mutacija, utječe i postojanje polimorfizama i drugih rijetkih varijanti redoslijeda baza, cjelokupna genetič ka podloga kao i vanjski čimbenici.
DIJAGNOZA
C o h e n (2004.) je ispitivanjem 65-ero bolesnika s MPS-om I. (55% HI, 45% HS, 5% S) našao da je prosječni razmak od početka simptoma do postavljanja dijagnoze 2.5 godine. Početni simptomi su uglavnom bili nespecifični, poput upale uha ili gornjih dišnih putova. Tipičniji simptomi koji bi mogli uputiti na dijagnozu su skolioza, makrocefalija, zamućenje rožnice i ukočenost i ograničene kretnje u zglobovima. U 62% slučajeva prvi je posjet je bio pedijatru, u 21% liječniku opće/obiteljske medicine, a u 17% slu- čajeva liječnicima drugih specijalnosti. Od kontaktiranih pedijatara većina (53%) nije ništa poduzela, 34% je bolesnika uputilo drugom liječniku, a samo 4% je postavilo točnu dijagnozu. Autor navodi da bolesnci prije postavljanja konačne dijagnoze u prosjeku posjete sedam specijalista (5). Sve ovo govori da se u svakodnevnom radu ne misli dovoljno na mogućnost pojave ovih rijetkih bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju klinič ke slike i biokemijskih nalaza - pojačanog izlučivanja GAG-a u urinu te nedostatka aktivnosti _-L-iduronidaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta. Na rengenskim slikama naći će se mnogobrojni znaci dysostosis multiplex (slika 3, 4, 5). Prenatalno ispitivanje moguće je na temelju određivanja aktivnosti _-L-iduronidaze u kulturi amniocita ili resica koriona. U slučaju da je poznat genotip probanda, odnosno roditelja, može se napraviti analiza gena IDUA iz DNA ekstahirane iz stanica dobivenih CVS-om ili amniocentezom. Poteškoće mogu uzrokovati niske vrijednosti _-L-iduronidaze u resicama koriona, pa ih je potrebno kultivirati. Mjerenje enzimske aktivnosti u amnijskoj tekućini nije pouzdano, jer plod pojačano izlučuje GAG urinom.
M u k o p o l i s a h a r i d o z a t i p I I . ( H u n t e r o v s i n d r o m )
( M P S I I ; OMIM 3 0 9 9 0 0 ) Ovaj oblik MPS-a prvi je opisao kanadski liječnik C h a r l e s H u n t e r 1917. godine. Riječ je o X vezanoj bolesti nastaloj zbog potpunog ili djelomičnog nedostatka aktivnosti iduronat-2-sulfataze (I2S) (E.C.3.1.6.13), enzima koji sudjeluje u razgradnji dermatan i heparan sulfata. S obzirom na različit stupanj taloženja ovih GAG-a, različita je i težina kliničke slike, pa razlikujemo teški i blaži oblik bolesti. U pravilu je bolest lakša nego MPS I.
Učestalost MPS-a II. kreće se od 1 : 65 000-165 000 muške djece (2, 3, 4). Pojava ove bolesti nešto je češća u Izraelu. Teški oblik mukopolisaharidoze tip II. Ovaj oblik je nalik na Hurlerov sindrom. Prvi klinički znaci javljaju se nakon godine dana, obično u dobi od 18-36 mjeseci te se postupno pogoršavaju. Najčešće je riječ o nespecifičnim simptomima poput čestih upala uha i gornjih dišnih putova, pojave preponske kile te povećanja jetre i slezene. Kraniofacijalne promjene su blaže nego u Hurlerovom sindromu (slika 4). Karakteristični su makrocefalija i visoko čelo. Nerijetko je prisutan sinofris. Za MPS II. je tipično da nema taloženja u rožnice, no može se javiti retinitis pigmentoza i edem papile. Zubi su razmaknuti, jezik povećan. Često je oštećenje sluha, koje je progresivno i miješnog tipa. Vrat je obično kratak, prsa široka.Taloženje u dišne putove dovodi do smetnji disanja u snu te češćih infekcija. Prve promjene na srčanim zaliscima javljaju se u prosjeku sa 4 godine, te zatim postupno napreduju. Rast je smanjen, ali manje nego u MPS-u I. IH, zglobovi su ukočeni, trbuh prominira uslijed hepatosplenomegalije, no kralježnica je obično ravna za razliku od MPS-a tip I. IH kod kojeg je naznačena kifoza. Degenerativna bolest kukova kao i zahvaćenost drugih zglobova dovode do otežanog hoda i smetnji u finoj motorici (1). Koža je zadebljana, javlja se hipertrihoza. Karakteristič ne su papularne promjene na koži u boji slonovače, koje nalazimo na gornjem dijelu leđa, simetrično između vrha lopatice i stražnje aksilarne linije. Također ih nalazimo na prsištu te na lateralnim dijelovima nadlaktica i natkoljenica. Spoznajne funkcije propadaju te već u školskoj dobi i adolescenciji nalazimo značajnije razvojno zaostajanje. U pravilu su prisutni simptomi sindroma ADHD (engl. attention deficit – hyperactivity disorder). Najčešće komplikacije su kronični hidrocefalus koji se javlja u razdoblju od 7. - 10. godine, te sindrom karpalnog tunela, što često zahtijeva kirurško liječenje. Smrt obično nastupa u pubertetu ili adolescenciji, a najčešće je uzrokovana zatajenjem kardiorespiracijskog sustava. Iznenadna smrt nastupa čak u 11% slučajeva Ovi bolesnici više nalikuju na Sheieov sindrom. Dijagnoza se nerijetko postavi tek u odrasloj dobi. Glavni simptomi su oštećenje sluha, sindrom karpalnog tunela, ukočenost zglobova te blagi znakovi dysostosis multiplex kao što su displazija zdjelice i glave femura. Češća je opstrukcija dišnih putova zbog nakupljanja GAG-a u dušniku i bronhima.Obično su normalne inteligencije, premda se mogu javiti smetnje u razvoju govora ili čitanju. Oboljeli preživljavaju do odrasle dobi, a mogu imati i normalan životni vijek.
P o v e z a n o s t g e n o t i p a i f e n o t i p a Gen IDS smješten je na dugom kraku kromosoma X (Xq28) a kodira iduronat- 2-sulfatazu, lizosomi enzim koji sudjeluje u razgradnji heparan sulfata i dermatan suflata (24). U blizini se nalaze geni FMR1 i FMR2 koji uzrokuju sindrom fragilnog X kromosoma, te su opisane delecije ove skupine gena u istog bolesnika (25). Na udaljenosti od 20 kb od gena IDS nalazi se pseudogen koji sadrži neke sekvence homologne genu IDS, što može otežavati analizu (26). U genu IDS opisano je više od 260 mutacija (13). Genska heterogenost izrazito otežava povezivanje genotipa i fenotipa. Petinu čine velike delecije i preraspodjele. Veliki poremeć aji mogu uzrokovati i male delecije ili insercije, koje dovode do pomaka čitanja genskog koda. Točkaste mutacije koje zahvaćaju mjesta cijepanja i nonsense mutacije obično dovode do natježih oblika bolesti, jer se enzim u potpunosti ne sintetizira. Kako je većina mutacija sporadična, teško je predvidjeti fenotip. Zna se da su neke mutacije poput R468Q i R468L vezane za teške kliničke slike, a kod nekih (npr. R468W) klinička je slika varijabilna. Katkad je potrebno ispitivanje in vitro ekspresije mjerenjem aktivnosti IDS, kako bi se razlikovalo mutaciju od polimorfizma, kao i ispitivanje transkripata, a to je složeno i vremenski zahtjevno (27). Nove mutacije obično nastaju tijekom mejoze kod muškaraca. Djevojčice izuzetno mogu oboljeti ako imaju strukturni poremećaj koji zahvaća regiju gena ili zbog obrasca X-inaktivacije.
DIJAGNOZA
Sumnja na MPS II. prvenstveno je temeljena na kliničkim simptomima. U težim oblicima dijagnoza se obično postavlja u dobi od 2-4 godine, dok u blagim oblicima MPS II. može ostati neotkrivena sve do odrasle dobi. Rengenske slike pokazuju promjene tipične za dysostosis multiplex. Snimke dugih kostiju nerijetko otkrivaju znakove prijevremenog osteoartitisa, posebno glave femura. Dijagnozu postavljamo mjerenjem GAG-a u urinu te određivanjem enzima iduronat-2-fosfataze u leukocitima ili u kulturi fibroblasta ili u amniocitima. Histološka analiza perifernih granulocita ili stanica koštane srži otkriva Alder-Reillyjeve granulacije, a u perifernim limfocitima obojenim toluidinskim plavilom može se naći metakromatska granula s vaukolama. U diferencijalnoj dijagnozi treba obratiti pozornost na bolest uzrokovanu višestrukim neodstatkom sulfataza.
M u k o p o l i s a h a r i d o z a t i p I I I . ( S a n f i l i p p o ) ( M P S I I I . )
Mukopolisaharidoza tip III. nazvana je još i Sanfilippova bolest prema dr. S i l - v e s t e r u S a n f i l i p p o u koji je među prvima 1963. opisao ovu bolest. Nastaje zbog nedostatka četiriju enzima prijeko potrebnih za razgradnju heparan sulfata, koji se zbog toga nakuplja u tkivima i pojačano luči urinom. Bolest se naslje- đuje autosomno recesivno, a razlikujemo: – MPS III. A (OMIM 252900) - nedostatak heparan sulfamidaze (heparan- N-sulfataze) (EC 3.10.1.1)
– MPS III.B (OMIM 25920) – nedostatak _-N-acetilglukozaminidaze (EC 3.2.1.50)
– MPS III.C (OMIM 25930) – nedostatak acetilClA: _-glukozaminid N-acetiltransferaze (EC 2.3.1.78)
– MPS III.D (MIM (252940) – nedostatak N-acetilglukozamin-6-sulfataze (EC 3.1.6.14) (tablica 1).
Učestalost oblika MPS III. različita je u pojednim regijama, te se kreće od 1: 53 000 - 1:280 000 (2,3,4). MPS III.A češći je u Nizozemskoj i Njemačkoj, dok je MPS III.B češća u Grčkoj (28).
MPS III. prvenstveno obilježava teško duševno propadanje zbog zahvaćanja središ njeg živčanog sustava, dok su drugi organi manje zahvaćeni. Bolest u pravilu počinje između 2. i 6. godine. Djeca zaostaju u razvoju, a javljaju se i simtpomi sindroma ADHD te druge smetnje pona- šanja poput agresivnosti i destruktivnog ponašanja. Posebne su poteškoće prisutne u razvoju govora. Karakteristična je pojava smetnji spavanja, a nerijetko se javljaju konvulzije (29). Pogoršanje mentalnih funkcija napreduje do potpune demencije. Nasuprot brzom intelektulanom propadanju, tjelesne su promjene blaže. U po- četku se javlja makrocefalija i ubrzanje rasta. Dismorfične crte nisu naglašene, ali su obično vidljive. Prisutno je oštećenje sluha, a rijetko i zamućenje rožnica. Hepatosplenomegalija je umjerena i često se nalazi samo u mlađoj dobi. Koštane promjene su također blage. Rast je normalan, a pubertet nastupa rano. Djeca su nepokretna, imaju smetnje hranjenja (obično je potrebna ugradnja perkutane gastrostome) česte proljeve i upale dišnih putova (slika 5). Smrt obično nastupa u adolescenciji, a nerijetko je preživljavanje i duže. Postoji varijabilnost između pojedinih oblika MPS III. Tip MPS III.A se smatra najtežim, najranije počinje i najbrže se razvija, MPS III.C je prijelazni oblik, dok tipovi MPS III.B i MPS III.D imaju vrlo raznolik tijek.

P o v e z a n o s t g e n o t i p a i f e n o t i p a
MPS tip III. A uzrokuju mutacije u genu SGSH smještenom na 17q25.3 koji kodira enzim heparan sulfamidazu (heparan- N-sulfataza), koji sudjeluje u razgradnji heparan sulfata (30). Opisano je više od 60 mutacija u ovom genu (31). Naj- češće se nalazi mutacija R245H koju nalazimo u 58% alela u Nizozemskoj, 41% alela u Australiji i 35% u Njemačkoj. Mutacija 1091delC dominira u populaciji bolesnika iz Španjolske (46%), a mutacija S66W u Italiji (29% alela) (32). U Poljskoj je najčešća mutacija R74C (56%), dok mutaciju R456H nalazimo na 43% alela u Australiji, te 32% u Španjolskoj. Ove mutacije uzrokuju teški oblik MPS III. A. Opisano je tek desetak bolesnika s blagim kliničkim oblikom MPS III.A. Vjerojatno dio bolesnika ostaje nedijagnosticiran zbog blagih simptoma i lažno negativnog nalaza lučenja heparan sulfata urinom. Nedavno je pokazano da je homozigotnost za mutaciju R206P povezana s blagim kliničkim tijekom (33). Težinu fenotipa donekle je moguće predvidjeti na temelju imunokvantifikacije enzima u kulturi fibroblasta (34). Gen NAGLU smješten je na kromosomu 17 q21, a kodira enzim _-N-acetilglukozaminidazu. Izraženija klinička heterogenost tipa III.B u usporedbi s tipom III.A vjerojatno je uzrokovana izraženijom genskom heterogenošću. Dosad je opisano stotinjak mutacija koje su većinom sporadič ne supstitucije nukleotida. U Grčkoj nalazimo da tri mutacije Y140C, H414R i R626X čine 70% mutiranih alela (35). Genska dijagnostika MPS III.C i MPS III. D još se ne primjenjuje u rutinskoj klinič koj praksi (36).
DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na temelju klinič ke slike i biokemijskih nalaza (poja- čano izlučivanje heparan sulfata urinom, te dokaz nedostatka specifičnog enzima u leukocitima ili fibroblastima). Posebno treba imati na umu da izlučivanje GAG-a u urinu u nekim stadijima bolesti može biti negativno. Rengenske slike otkrivaju blage promjene na kostima, a računalna tomografija mozga atrofiju moždane kore. Prenatalna dijagnoza je također moguć a
M u k o p o l i s a h a r i d o z a t i p I V . ( M o r q u i o ) ( M P S I V . ; OMIM 2 5 3 0 0 0 )
Mukopolisaharidoza tip IV. naziva se i sindrom Morquio prema liječniku iz Montevidea koji je prvi opisao ovaj sindrom 1929. godine, a dugo je bila sinonim za svaki neproporcionalno smanjen rast kod kojeg je prisutan kratak trup. MPS IV. uzrokovana je oštećenjem ili nedostatkom enzima N-acetilgalaktozamin- 6-sulfat sulfataze (E.C.3.1.6.4.) (MPS IV.A) i enzima _-galaktozidaze (E.C. 3.2.1.23) (MPS IV.B), zbog čega ne dolazi do razgradnje keratan sulfata i hondroitin- 6- sulfata (MPS IV.A) ili samo keratan sulfata (MPS IV.B). Keratan sulfat se nalazi u hrskavici, no točan mehanizam kojim njegov nedostatak uzrokuje opsežne promjene na kostima još nije poznat. Oba oblika bolesti vrlo su rijetka. Učestalost MPS tip IV.A u pojedinim ispitivanjima kreće se od 1:75 000 u sjevernoj Irskoj do 1:640.000 u Australiji (2, 3, 4), dok za MPS IV. B ne postoje točni noviji podatci.
Oblici MPS IV. ne mogu se razlikovati na temelju kliničke slike. Kliničko očitovanje pokazuje raspon od blažih
Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 3, srpanj - rujan 2005
Autori: I. Barišić
Referenca rada:
DOI: