Tuberkulozni limfadenitis vrata

U radu je prikazano šest bolesnika s tuberkuloznim limfadenitisom vrata. Samo je jedan bolesnik imao patološki radiogram pluća, a dva bolesnika eritema nodozum. Kod svih bolesnika došlo je do apscediranja limfnog čvora, a kod dva bolesnika do razvoja fistule. Kod svih bolesnika citološki nalaz bio je granulomatozna upala. Iz punktata limfnog čvora kod četiri je bolesnika izoliran mikobakterij tuberkuloze. Svi su bolesnici kirurški liječeni. Tri bolesnika primala su antituberkulotika šest, a tri bolesnika dvanaest mjeseci s dobrim ishodom liječenja. UVOD
Tuberkulozni limfadenitis češći je oblik izvanplućne tuberkuloze. Najčešće su zahvaćeni vratni limfni čvorovi, rijetko pazušni ili preponski. Obično su jednostrano povećani limfni čvorovi duž gornjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića (prednji vratni kut kod djece i stražnji vratni kut kod odraslih), bezbolni su i tvrdi, koža je slobodna, tek poslije, kad se slijepe i apscediraju, koža je nepomična i može biti crvena. Kod male djece mogu biti prisutni opći znakovi primarne infekcije, a u kasnijoj dobi opći simptomi obično izostaju (1). Primarno žarište najčešće je u plućima, rijetko su to gingiva, tonzile, sluznica usne šupljine ili koža. Povećani limfni čvorovi iznad ključne kosti posljedica su širenja tuberkuloznih klica limfotokom iz limfnih čvorova sredoprsja.
Dijagnostički postupak uključuje anamnezu, podatak o unutarobiteljskom kontaktu s tuberkuloznim bolesnikom, tuberkulinski test, radiogram pluća, punkciju ili biopsiju limfnog čvora, citološki pregled, bojenja razmaza na acidorezistentne bacile te kulturu na mikobakterij tuberkuloze (2, 3).
U radu je prikazano šestero bolesnika s tuberkuloznim limfadenitisom vrata, liječenih u našoj ustanovi u razdoblju od 2000. do 2004. godine.

PRIKAZ BOLESNIKA
U radu je prikazano šestero bolesnika s tuberkuloznim limfadenitisom vrata liječenih u razdoblju od 2000.-2004. godine. Kliničke i laboratorijske osobitosti te provedeno liječenje prikazano je na (tablici 1 i 2).
Rutinske laboratorijske pretrage sedimentacija eritrocita, krvna slika, CRP, AST, ALT, gama GT, LDH, kao i imunoglobulini nisu odstupali od normalnih vrijednosti. Kod tri mlađa bolesnika želučani sadr- žaj, odnosno kod tri starija bolesnika iskašljaj na mikobakterij tuberkuloze bio je negativan. Jedan bolesnik s tuberkuloznim limfadenitisom vrata i s plućnom tuberkulozom bio je bronhoskopiran, i kod njega je iz aspirata bronha izoliran mikobakterij tuberkuloze.
Dob bolesnika bila je različita od 15 mjeseci do 16 godina. Povećanje limfnih čvorova vrata nastupilo je jedan do dva mjeseca prije prijma na liječenje, i kroz to vrijeme svi su liječeni različitim antibioticima. Svi su bili BCG-irani i imali su uredan BCG-ožiljak. Tuberkulinski test kod svih je bio pozitivan, a veličina infiltrata mjerila je od 10 do 20 mm. Četiri bolesnika imala su pozitivan unutarobiteljski kontakt s tuberkuloznim bolesnikom. Dva bolesnika imala su eritema nodozum, a samo jedan bolesnik imao je opće znakove bolesti: slabost, gubitak na tjelesnoj masi i kašalj (bolesnik s plućnom tuberkulozom). Tri bolesnika imala su povećane limfne čvorove vrata na desnoj strani, obostrano uvećane limfne čvorove vrata imala su tri bolesnika, a četiri bolesnika imala su povećane i supraklavikularne limfne čvorove (slika 1) Kod svih bolesnika došlo je do apscediranja limfnog čvora, kod dva bolesnika razvila se fistula. Citološki nalaz punktata limfnog čvora vrata kod svih bolesnika bio je granulomatozna upala.

Kod četiri bolesnika iz punktata limfnog čvora vrata izoliran je mikobakterij tuberkuloze; kod dva bolesnika nije izoliran mikobakterij tuberkuloze, a ni atipič na mikobakterija. Atipična mikobakterioza u dječjoj dobi moguća je ako je riječ o imunodeficijenciji, a ova dva bolesnika nisu bila imunodeficijentna. Kod ova dva bolesnika serološkim testovima isključena je citomegalija, Epstein Barrov virus, adeno virus i toksoplazmoza. Oba bolesnika bila su izložena dugotrajnom višestrukom unutarobiteljskom kontaktu pozitivnim na mikobakterij tuberkuloze članovima obitelji. Nakon šest tjedana primjene antituberkulotika kod ova dva bolesnika došlo je do potpunog povlačenja povećanih limfnih čvorova vrata. Kod svih bolesnika provedeno je kirurš ko liječenje apscedirajućeg limfnog čvora, incizija, ekskohleacija i drenaža. Liječenje antituberkuloticima kod tri je bolesnika trajalo šest mjeseci i kod ostala tri 12 mjeseci (recidiv limfadenitisa tijekom liječenja).
RASPRAVA
Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, incidencija tuberkuloze u Hrvatskoj iznosila je 33,7 na 100,000 pučanstva, u apsolutnom broju 1494-ero novooboljelih, a za dob od 0-14 godina, incidencija je iznosila 8,5 na 100,000 djece, u apsolutnom broju 64-ero novooboljela bolesnika.
Povećani limfni čvorovi popratna su pojava mnogih bolesti. U diferencijalno-dijagnostičkom promiš ljanju povećanih limfnih čvorova bitna je: dob bolesnika, sijelo, veličina i koliko dugo su povećani, drugi pridruženi znakovi ili simptomi, prisutnost ili odsutnost opće limfadenopatije, prisutnost ili odsutnost splenomegalije i vrućice (3, 4). Zaraza mikobakterijem tuberkuloze nastaje udisanjem tuberkuloznih klica, koje odrasli tuberkulozni bolesnik izbacuje u svoj okoliš kašljem, kihanjem i govorom. Primarna infekcija često je asimptomska, međutim u razdoblju bacilemije tuberkulozne klice iz limfnih čvorova sredoprsja mogu limfotokom dospjeti u periferne limfne čvorove, gdje mjesecima i godinama ostaju u mirnom stanju kao "spavači". Neishranjenost, teže akutne zarazne bolesti, pubertet i adolescencija pogodujuć i su čimbenici za reaktivaciju i umnožavanje tuberkuloznih klica "spavač a" (5). Povećani limfni čvorovi vrata obično su infektivne ili maligne naravi. Bakterijske infekcije grla i tonzila, zubni apsces, upala srednjeg ili vanjskog uha, bolest mačjeg ogreba, tuberkuloza, atipične mikobakterije, najčešći su uzrok povećanih limfnih čvorova vrata. Virusne infekcije, primjerice infektivna mononukleoza, citomegalovirus, infektivni hepatitis, adenovirus, herpes zoster, HIV, postvakcinalni limfadenitis, drugi su po učestalosti uzrok vratne limfadenopatije. Klamidijske, protozoarne, gljivične, rikecijske i parazitarne infekcije rjeđi su uzroci vratne limfadenopatije (6, 7). Hematološke maligne bolesti, uključ ujući Hodgkin i non-Hodgkin limfom, leukemiju i karcinom pločastih stanica, mogu biti uzrok povećanih limfnih čvorova vrata. Povećani limfni čvorovi natključ nih jamica, najčešće su znak malignog procesa, ali se javljaju i kod kronič nih infekcija gljivama, odnosno mikobakterijskih infekcija (3).
Tuberkulozu limfnih čvorova obiljež ava polagano povećanje čvorova, čvorovi su tvrdi, bezbolni, obično se nalazi jedan veći čvor veličine do dva centimetra i nekoliko manjih u njegovoj okolici. U djece su najčešće zahvaćeni limfni čvorovi u prednjem vratnom kutu s jedne strane vrata, rjeđe obostrano. Koža iznad čvora je slobodna. S vremenom čvorovi postaju veći, slijepe se, postaju mekani zbog kazeozne nekroze, odnosno stvaranja "hladnog apscesa", koža je nepomična, promijenjene boje, a postupno dolazi do fistulacije i pražnjenja apscesa. Najčešće su odsutni opći znakovi bolesti. Izdvojeno povećanje limfnih čvorova u odsutnosti općih simptoma, posebice vrućice, splenomegalije i generalizirane limfadenopatije uz podatak o pozitivnom unutarobiteljskom tuberkuloznom kontaktu, upućuje nas na tuberkuloznu etiologiju. Ovi bolesnici često primaju antibiotike dulje vrijeme, ali njihova djelotvornost izostaje.
U dijagnostičkom pogledu tuberkulinska proba je jače pozitivna (infiltrat iznad 15 mm).
Primarno žarište se često ne otkrije, jer je u većini bolesnika radiogram pluća uredan (8, 9, 10).
Citološki pregled punktata limfnog čvora otkriva granulomatoznu upalu (nekrotične stanice, kazeozna nekroza, epiteloidne stanice i orijaške stanice tipa Langenhans). Diferencijalno dijagnostički granulomatozni limfadenitis može biti infektivne i neinfektivne naravi. Granulomatozna upala nalazi se kod tuberkuloze, atipične mikobakterije, lepre, luesa, tularemije, bruceloze, bolesti mačjeg ogreba, psitakoze, toksoplazmoze, kala azara, histoplazmoze, kriptokokoze, infektivne mononukleoze, AIDS-a, sarkoidoze, Crohnove bolesti, reakcije na minerale, lijekove i kemikalije te kod niza malignih bolesti (6, 11, 12). Tuberkulozni limfadenitis čest je u HIV pozitivnih osoba, posebice u nekim afričkim zemljama. Kod bolesnika zaraženih HIV-om češća je tuberkuloza limfnih čvorova i uvijek se očituje generaliziranim povećanjem limfnih čvorova uz razvijenu plućnu tuberkulozu, izražene opće simptome, vrućice i gubitak na tjelesnoj masi (1, 13).
Siguran dokaz tuberkuloznog limfadenitisa je pozitivna kultura na mikobakterij tuberkuloze.
Kod mikobakterij tuberkuloze negativnog limfadenitisa dijagnoza se postavlja na temelju drugih dokaza, pozitivnog kontakta s tuberkuloznim bolesnikom, tuberkulinskog testa, citološkog nalaza i pozitivnog odgovora na primijenjene antituberkulotike. Liječenje tuberkuloznog limfadenitisa najčešće se provodi antituberkuloticima tijekom šest mjeseci, i to prva dva mjeseca sa četiri antituberkulotika, i iduća četiri mjeseca sa dva antituberkulotika. Rijetko je liječenje potrebno produljiti na devet ili dvanaest mjeseci. Kod apscediranja limfnog čvora potrebno je kirurško liječenje (14, 15).
Kod naših šest bolesnika, liječenih zbog tuberkuloznog limfadenitisa vrata, samo je jedan bolesnik imao opće simptome bolesti (bolesnik s patološkim radiogramom pluća), a pet ih je imalo uredan radiogram pluća. Dva su bolesnika imala eritema nodozum.
Kod četiri bolesnika utvrđen je unutarobiteljski kontakt s tuberkuloznim bolesnikom. Kod svih bolesnika došlo je do apscediranja limfnog čvora, kod dvojice do fistulacije. Kod svih je provedeno kirurško liječenje. Citološki nalaz kod svih bolesnika bio je granulomatozna upala. Kod četiri bolesnika izoliran je mikobakterij tuberkuloze iz punktata limfnog čvora, a kod bolesnika s patološkim radiogramom pluća i iz aspirata bronha. Liječenje antituberkuloticima kod tri bolesnika trajalo je šest mjeseci i kod tri bolesnika dvanaest mjeseci (mikobakterij tuberkuloze pozitivni, recidiv limfadenitisa u tijeku liječenja), s dobrim konačnim ishodom. Produljeno liječenje antituberkuloticima od devet odnosno dvanaest mjeseci provodi se u slučaju ako ne dođe do izlje- čenja tuberkuloznog limfadenitisa u očekivanom vremenu od šest mjeseci.
LITERATURA
1. Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. U: Mandell L, Colin R. ur. Mandell, Douglas and Bennet’s. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000:2594-5.
2. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: a study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Intern 2003;19:240-4.
3. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000;75:723-32.
4. Castellote A, Vázquez E, Vera J, Piqueras J, Lucaya J, Garcia-Pena P, Jiménez J A. Cervicothoracic lesions in infants and children. Radiographics 1999;19:583-600.
5. Starke JF, Smith MHD. Tuberculosis. U: Feign R D, Cherry J.D. Textbook of Paediatric Infectious Diseases. W.B. Saunders Company 1998;1196-234.
6. Jeren T, Bobinac E. Sindrom infekciozne mononukleoze u svijetlu suvremene diferencijalne dijagnoze. Prax Med 1990;21:57-61. 7. Jeren T, Vince A, Črepinko I, Kršnjavi B. Toxoplasmosis-diferencijalno dijagnostički problem u nemalignim limfadenopatijama. Med Jad 1991;21:95-105.
8. Inselman LS, Kendig EL Jr. U: Kendig’s, Disorders of the respiratory tract in children. Chernic V, Kendig E L Jr. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1990;730-69.
9. Maltezou HC, Spyridis P, Kafetzis DA. Extra- pulmonary tuberculosis in children. Arch Dis Child 2000;83:342-6.
10. Kurz H, Stögmann W. Extrapulmonale tuberkulose in Kindersalter. 1994;144:178-82.
11. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK. Assessment of lymph node tuberculosis
in Northern Germany. Chest 2002;121:1177-82. 12. Handa U, Mohan H, Bal A. Role of fine needle aspiration cytology in evaluation of pediatric lymphadenopathy. Cytopathology 2003;14:66-9.
13. Bem C, Patil PS, Bharucha H, Namaambo K, Luo N. Importance of human immunodeficiency virus – associated lymphadenopathy and tuberculous lymphadenitis in patients undergoing lymph node biopsy in Zambia. B J Surg 1996;83:75-8.
14. Jawahar MS, Sivasubramanian S, Vijayan VK, Ramakrishnan CV, Paramasivan CN, Selvakumar V, Paul S, Tripathy SP, Prabhakar R. Short course chemotherapy for tuberculous lymphadenitis in children. Br Med J 1990;301:359-62.
Jha BC, Daas A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-7.

Ključne riječi:
Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 49, No 1, siječanj - ožujak 2005
Autori: M. Raos, K. Kovač, B. Kristić-Kirin, I. Zoričić-Letoja
Referenca rada:
DOI: