Preporuke Hrvatskog društva za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranuPostupnik (algoritam) za dijagnozu i liječenje patološkoggastroezofagealnog refluksa u djece

Nevoljno vraćanje želučanog sadržaja u jednjak fiziološka je i svakodnevna pojava u svim dobnim skupinama. Ukoliko kao posljedica tog refluksa nastane oštećenje sluznice jednjaka ili simptomi bolesti, govorimo o gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti, a ne više o fiziološkom refluksu. Vodeći su simptomi različiti u dojenčeta i u većeg djeteta. Osim znakovima vezanim za probavni sustav, bolest se može prikazati respiratornim poremećajima, simptomima živčanog sustava ili drugim. U razlikovanju fiziološkog od patološ kog refluksa vodimo se anamnezom i fizikalnim nalazom, a sumnju potvrđujemo pojedinim pretragama koje biramo ovisno o djetetovoj dobi i vodećem simptomu, prema redoslijedu koji je predočen u postupnicima. Terapija također ovisi o stupnju refluksa/refluksne bolesti. Prvi stupanj obuhvaća promjenu načina života, antacide i izbjegavanje lijekova koji smanjuju tlak u donjem sfinkteru jednjaka. Drugi i treći stupanj terapije (medikamentozno i kirurško liječenje) u djelokrugu su specijalista.
Ključne riječi: GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS – dijagnostika, liječenje; POSTUPNIK DEFINICIJA POJMA Gastroezofagealni refluks (GER) nevoljno je vraćanje želučanog sadržaja u jednjak. To je u svim dobnim skupinama fiziološka pojava koja se može javiti više puta na dan.. Ne uzrokuje patološke promjene na sluznici jednjaka ni simptome bolesti (1-3). Fiziološki GER se ne liječi. GER može imati i pozitivnu ulogu – u slučajevima prevelikog obroka hrane kratkotrajni refluksi "preobilnog" sadržaja iz želuca dovode do dekompresije želuca i time olakšavaju postprandijalne smetnje. Fiziološki refluks može prijeći u patološ ki, ako agresivni činitelji tijekom GER-a nadvladaju obrambene mehanizme zaštite i uzrokuju oštećenje sluznice jednjaka i/ili simptome bolesti (3). Tada govorimo o gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB). Ona iziskuje liječenje. Drugi pojmovi koji su usko vezani za GER i treba ih jasno definirati su regurgitacija (vraćanje želučanog sadržaja do usne šupljine bez povraćanja) i povraćanje (eksplozivno izbacivanje želučanog sadržaja kroz usta, vezano za stimulaciju centra za povraćanje u dorzoretikularnoj formaciji) (4).
GER može biti primarni i sekundarni (1, 2). Primarni GER je funkcionalni poremeć aj gornjeg probavnog sustava, dok je sekundarni GER posljedica dismotiliteta jednjaka različitih uzroka (npr. kronič nog tonzilitisa, neurološke bolesti, alergije na hranu, metaboličkih poreme- ćaja, kao nuspojava lijeka...). Uloga refluksa duodenalnog sadržaja kroz želudac do u jednjak, pod nazivom duodenogastroezofagealni refluks ili "bile reflux", u odraslih poznat entitet, još je u djece nedovoljno istražena (5).

EPIDEMIOLOGIJA
Epidemiološka istraživanja GER-a u djece donedavno su se temeljila na simptomima (bljuckanje ili regurgitacija), što se smatralo fiziološkom pojavom u ranom djetinjstvu. Uporabom 24 -satne pH-metrije i endoskopije probavnog sustava utvrđeno je da se GER nalazi u praktički 100% djece do 3 mjeseca, 40% u djece do 6 mjeseci i u oko 20% djece do 12 mjeseci života (6, 7). Međutim smetnje koje upućuju na GERB javljaju se u oko 8% dojenčadi (2). 50% djece ima regurgitacije više od 2 puta na dan, 7% zbog simptoma GER-a odlazi na pregled liječniku, a 2% se liječi i obrađuje kod specijalista gastroenterologa (4).
Posebno poglavlje je pojava GER-a u prematurusa koje je još nedovoljno poznato. Drži se da je u te djece čest, no nema adekvatnih preporuka glede dijagnostič kih i terapeutskih postupaka. Informacije o incidenciji, dijagnozi i liječenju GERB-a u toj populaciji su ograničene i često kontradiktorne te zahtijevaju dodatna istraživanja (8,9). Uloga nasljeđivanja GER-a, a posebice težih oblika GERB-a ima posebnu važnost u djece (4, 10, 11). S obzirom na šarolikost kliničkih slika, uključujući i one koje se ne odnose na probavne smetnje (tj. plućna i neurološka simptomatologija), te zbog veće dostupnosti i češću primjenu adekvatnih pretraga (24-satna pH-metrija i endoskopija), za očekivati je da će se GERB otkrivati njegovu značajnu socio-ekonomsku i zdravstvenu ulogu (10).

MEHANIZMI NASTANKA REFLUKSNE BOLESTI (GERB-a)
Hoće li fiziološki GER prijeći u GERB, ovisi o međudjelovanju triju komponenta (1, 12, 13):
– valvularnog mehanizma (donji sfinkter jednjaka),
– propulsivne «pumpe» jednjaka i rezervoara hrane (želuca).
– otpornost sluznice jednjaka na prisutnost želučanog sadržaja
Valvularni mehanizam uvjetuje učestalost i količinu refluksnog sadržaja iz želuca. Nazivamo ga «antirefluksna barijera » i on je prva linija obrane od GERB-a. Djelotvornost valvularnog mehanizma ovisi o tlaku i prolaznoj relaksaciji donjeg ezofagealnog sfinktera te o Hissovom kutu, odnosno o anatomskom statusu donjeg dijela jednjaka. Karakteristike valvularnog mehanizma određuju učestalost i volumen vraćanja želučanog sadržaja u jednjak (1, 9). Druga linija obrane, ezofagealni klirens, određuje dužinu zadržavanja želu- čanog sadržaja u jednjaku, odnosno kontakta sa sluznicom jednjaka. Ovisi o inervaciji jednjaka, ali i o nekim vanjskim čimbenicima, poput položaja tijela ili tjelesne aktivnosti (1, 3, 4).
Karakteristike želuca (volumen, prilagodljivost, brzina pražnjenja, količina želučane kiseline, prisutnost Helicobacter pylori i sl.) također mogu mijenjati jačinu i trajanje GER-a, odnosno pogodovati razvoju GERB-a (13, 14, 15). Uloga žučnih soli i enzima gušterače u duodenogastroezofagealnom refluksu nije dovoljno poznata, ali ima radova koji upućuju na to da je njihova prisutnost važan element u nastanku težih oblika GERB-a (5). Treća linija obrane odnosi se na niz svojstava same sluznice jednjaka, odnosno njenih obrambenih snaga. To su sastav i količina sluzi, građa same sluznice te krvna opskrba i acidobazna svojstva tkiva (1). O navedenome ovisi oštećenje sluznice kao posljedica kontakta s kiselim sadržajem želuca.
U posljednje vrijeme sve se češće spominje uloga nasljeđivanja težih oblika GERB-a, što je posebno važno u djece (4, 11, 16, 17).
KLINIČKA SLIKA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
U svakoj bolest klinička je slika (anamneza, fizikalni nalaz) osnova kojom gradimo dijagnostički postupak radi postavljanja ispravne dijagnoze. Simptomi GER-a bitno ovise o djetetovoj dobi. U tom smislu treba prvenstveno izdvojiti najmlađu dobnu skupinu, jer samo 5 do 15% dojenčadi s izraženim bljuckanjem razvija kliničku sliku GERB-a i oni zahtijevaju adekvatnu dijagnostičku obradu prije početka terapije (2, 18). U većeg djeteta simptomi su slični onima u odrasloj dobi (tablica 1) (19-21). Osim klasičnih smetnji vezanih za probavni sustav, GERB se može očitovati nizom simptoma drugih organskih sustava, kako je navedeno u tablici 2 (21-25).
S obzirom na različitost simptoma i diferencijalna dijagnoza može biti vrlo šarolika (7, 20, 26). Primjerice, povraćanje može biti uzrokovano i drugim bolestima u probavnom sustavu (pseudoopstrukcijom, opstrukcijom), ali i bolestima drugih sustava (povećanje intrakranijalnog tlaka, metabolič ki poremećaj, nuspojava lijekova i dr.).

Simptomi dišnog sustava mogu biti posljedica anatomskih promjena (fistula, laringomalacija, kompresija vaskularnim prstenom), stranog tijela i primarno respiratornih bolesti poput astme. Apnea može biti i centralnog podrijetla ili opstruktivna. Bol u područ ju žličice ili iza sternuma može upu- ćivati na ulkusnu bolest ili gastritis, a diferencijalno dijagnostički treba razmotriti i srčanu bol te bol u samoj prsnoj kosti ili strukturama u medijastinumu. Od neurološ kih i drugih poremećaja, konvulzije, tortikolis i neke metaboličke bolesti mogu se prikazati simptomima GERB-a.
DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE Dijagnostičke pretrage u dokazivanju GERB-a biraju se ovisno o vodećim simptomima, o djetetovoj dobi, o najvjerojatnijem uzroku poremećaja i posljedici refluksa, ali i o dostupnosti pojedinih metoda. Zlatnim standardom za dijagnozu i procjenu kiselog refluksa smatra se 24-satno mjerenje kiselosti sadržaja u jednjaku, tzv. 24-satna pH-metrija jednjaka (18, 25, 27). Osjetljivost ove metode je 88%, a specifičnost 98% (2). Velika je prednost ove pretrage snimanje tijekom 24 sata, kao i mogućnost povezivanja položaja tijela, obroka i simptoma s refluksnim epizodama, na temelju izračunavanja indeksa (tzv. SI ili Symptom Index i tzv. SAP ili Symptom Associated Probability). Nedostatak ove pretrage je u tome što se ne uočavaju strukturne anomalije, aspiracije i ne detektira se alkalni refluks (2, 9, 18, 25, 27).
Rengenološke kontrastne pretrage opravdane su u dijagnostici GER-a samo u slučaju potrebe diferencijalne dijagnoze ostalih razloga povraćanja. Inače zbog visokog postotka lažno pozitivnih ili negativnih nalaza, uz ionizirajuće zračenje, nemaju veće značenje u dokazivanju GER-a i prikazivanju GERB-a (2, 11, 12, 21). Ezofagogastroskopija je pretraga izbora kod sumnje na ezofagitis. Njome je, uz biopsiju koja je uvijek indicirana, moguće utvrditi stupanj ezofagitisa, Barrettov ezofagus i anomalije ovog područja (12, 21, 28, 29).
Scintigrafija jednjaka nije standardizirana i izvodi se postprandijalno, kad je i inače učestalost refluksa veća, što umanjuje njenu dijagnostičku vrijednost. Me- đutim, to je jedina metoda kojom se može dokazati eventualna aspiracija kao posljedica refluksa. Manometrija jednjaka i donjeg ezofagelanog sfinktera nema veću ulogu u dijagnostici GERB-a. Otkriva dismotilitet jednjaka, što ima prediktivnu vrijednost za uspješnost kirurškog zahvata u podru- čju donjeg ezofagealnog sfinktera (2, 12, 19, 29).
Ultrazvuk u dijagnostici GER-a ili GERB-a novijeg je datuma. Nema još jasno postavljeno mjesto u algoritmu dijagnostič kih pretraga (26).

LIJEČENJE
Terapija primarnog GERB-a može se razdijeliti u 3. stupnja (tablica 3) (1, 3, 4). Terapija započinje postupcima definiranim u 1. stupnju, u pravilu u primarnoj zaštiti. Ovu terapiju provodimo 2 do 4 tjedna. Ako ne dođe do značajnog poboljš anja treba utvrditi je li riječ o GERB-u te ukoliko je potrebno započeti s drugim, odnosno medikamentoznim stupnjem terapije GERB-a. Liječenje 2. i 3. stupnja trebao bi odrediti specijalist gastroenterolog. I. stupanj terapije GERB-a indiciran je kao samostalna terapija u slučajevima nekompliciranog GER-a, ali i kao suportivni dio terapije GERB-a. Podrazumijeva u prvom redu modifikaciju svakodnevnih životnih navika.

Najčešće spominjani dio ove terapije je adekvatan položaj ležanja djeteta. U veće djece, kao i u odraslih, to je položaj na lijevom boku uzdignutog uzglavlja, koji smanjuje broj refluksnih epizoda (29, 30, 31). Pitanje optimalnog položaja dojenč adi kontroverzno je (21). Naime, premda je položaj na prsima blagotvoran glede refluksa (brže pražnjenje želuca, manji broj refluksnih epizoda, manji plač i nemir djeteta, manja opasnost od aspiracije), epidemiološki podatci upućuju na to da je potrbušni položaj rizičan za pojavu iznenadne dojenačke smrti (SIDS) (učestalost 4.4 na 1000 živorođene djece u odnosu na manje od 0.1 u položaju na le- đima) (32-34). Dakle, treba pomno odvagati rizike SIDS-a s jedne strane i štetne posljedice GERB-a s druge i individualno savjetovati roditelje.
Drugi važan element I. stupnja terapije jest način prehrane. Savjeti ovise o djetetovoj dobi. Dojenčadi koja su na prsima ne mijenja se bilo koji način prehrane. U dojenčadi hranjene adaptiranim kravljim mlijekom preporuča se dodati u obrok hranu koja «zgušnjava», poput rižinih pahuljica (sluzi) ili rogačevog brašna. Time se povećava viskoznost hrane. Alternativno se mogu primijeniti i posebni gotovi pripravci, tzv. antiregurgitacijske formule (2, 4, 21). Treba izbjegavati obilne obroke i paziti da ne dolazi do aerofagije (tehnika hranjenja). Pri sumnji na alergiju na kravlje mlijeko kao uzroku GER-a, uputno je učiniti gastroenterološku procjenu dijagnoze prije uvođenja dijetalnog režima, premda ima rijetkih autora koji zagovaraju dvotjednu «probnu» prehranu semielementarnim pripravkom (4).
U veće djece potrebno je izbjegavati čokoladu, gazirana pića, masniju hranu (zasićene masnoće), te u adolescenata i kofein, alkohol, pušenje cigareta (2, 4, 21). Valja istaknuti da i pasivno pušenje (udisanje dima tuđe cigarete) može smanjiti tlak donjeg ezofagealnog sfinktera i pove- ćati mogućnost GER-a (4, 21, 29, 31). Nadalje, treba izbjegavati usku odjeću i paziti na tjelesnu masu. Debljina pogoduje GER-u, jer dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka. Dodatna mjera opreza i/ili liječenja GER-a je izbjegavanje lijekova koji smanjuju tlak donjeg ezofagealnog sfinktera (antiholinergici, adrenergici, ksantini, blokatori kalcijskih kanala, prostaglandini). Jedini lijekovi koji dolaze u obzir u I. stupnju terapije su antacidi, no oni nisu našli adekvatno mjesto u liječenju simptoma GERB-a u djece. Zbog nuspojava (konstipacija kod davanja aluminijevog hidroksida, odnosno proljev kod primjene magnezijevog hidroksida) ove lijekove treba davati kontrolirano i u kratkom razdoblju (21, 29, 31, 35).
II. stupanj terapije GERB-a obuhvać a prokinetike i lijekove koji smanjuju sekreciju želučane kiseline. Najčešće se propisuje njihova kombinacija. Među prokineticima cisaprid je u terapiji GERB-a pouzdano na prvome mjestu. To je stimulator postganglijskih neurona mijenterič nog pleksusa uzduž cijelog probavnog trakta. Njegov je efekt u pove- ćanju tlaka donjeg ezofagealnog sfinktera. Osim toga, pospješuje brže pražnjenje hrane iz želuca. Zbog svojih nuspojava (produljuje QT interval u EKG-u i povezuje se s nastankom težih srčanih aritmija) njegova je upotreba danas limitirana i zahtijeva oprez, no nije ukinuta u pedijatriji (2, 28, 29, 36). Drugi se prokinetici u liječenju djece još rjeđe primjenjuju. Dvije su skupine lijekova – supresora lučenja želučane kiseline. To su antagonisti druge skupine histaminskih receptora (ranitidin, famotidin) koji se u dječjoj dobi relativno često rabe. U novije vrijeme sve se češće i u dječjoj dobi s vrlo dobrim i sigurnim učinkom upotrebljavaju inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lanzoprazol,pantoprazol) (2, 21, 29, 31, 37-39). Daju se kroz 4-8 tjedana, a ako nije došlo do značajnog poboljšanja, razmatra se III. stupanj terapije. Rizici eventualne višegodišnje terapije nisu u djece još jasno definirani. O dozama, indikacijama i kontraindikacijama vidjeti tablicu 4. III. stupanj terapije GERB-a jest operativni zahvat. Preporuča se Nissenova fundoplikacija čiji je uspjeh od 57% do 92% (21, 37). Mortalitet operacije kreće se od 0 do 4,7%, što upućuje na oprez kod postavljanja indikacije za operativno lije- čenje (21, 29). Indicirana je u bolesnika u kojih medikamentoznom terapijom nije došlo do poboljšanja simptoma respiratornog sustava (učestale aspiracije), u slučajevima trajnih smetnji u smislu re- strosternalne boli, orofaringealne komplikacije, laringealne i ezofagealne komplikacije (peptičke strikture, Barrettov ezofagus) i kod striktura, kad je operacija ujedno i jedino moguće liječenje. Slabiji uspjeh je u retardiranih osoba, a nije uspješna kod malformacija jednjaka.

PROGNOZA
Rijetke su prospektivne studije GERB-a. Podatci govore da od bolesnika s GERB-om u rano dojenačko doba njih 40% imaju simptome bolesti u dobi od 6 mj., a oko 20% u dobi od godinu dana (6). Međutim, u adultnoj medicini GERB je u porastu, a posljedično tome veća je incidencija Barettovog jednjaka, odnosno adenokarcinoma jednjaka. Iste se komplikacije sve češće opisuju i u djece, a ima i opisa adenokarcinoma jednjaka u ovoj životnoj dobi (4, 6, 40). W a r i n g i s u r . u radu u kojem uspoređuju simptome GERB-a u djetinjstvu i u odraslih dolaze do hipoteze da GER ne «nestaje», već se simptomi vjerojatno smiruju kroz neko razdoblje, da bi u odrasloj dobi ponovo došlo do izraženijih simptoma (6). Sve to upućuje na potrebu velikog opreza prilikom postavljanja dijagnoze GERB-a u dječjoj dobi te postavlja visoku razinu odgovornosti glede liječenja i praćenja ovog donedavno nepoznatog ventiteta, koji se još i danas često podcjenjuje.

DIJAGNOSTIČKI ALGORITMI
Svaki dijagnostički algoritam počinje s anamnezom i podrobnim fizikalnim pregledom. Specifični elementi u anamnezi i statusu na koje treba posebno obratiti pozornost jesu:
Povećaj sliku
a) anamneza hranjenja (broj i količina obroka, podrigivanje, ponašanje za vrijeme jela) b) opis povraćanja (učestalost, bolnost – nemir kod povraćanja, povrać anje s naporom ili bez napora, povezanost s drugim simptomima poput vrućice, proljeva, simptomima respiratornog ili neurološkog sustava) c) prethodna anamneza (prematuritet, ponavljajuće bolesti s naglaskom na bolesti dišnog sustava, apnea – sindrom izbjegnute dojenačke smrti…) d) psihosocijalno okruženje (odnos majka – dijete, izloženost stresu, bolest u obitelji, porodična alergijska podloga) e) rast i razvoj djeteta (krivulja rasta) U tipičnim i jednostavnim slučajevima (regurgitacija u dojenčeta, žgaravica i regurgitacija u većeg djeteta bez dodatnih elemenata koji bi upućivali na teže posljedice GER-a i refluksnu bolest) savjetuje se bez drugih pretraga propisati tzv. terapiju prvog stupnja (promjena prehrambenih navika, položaj tijela prilikom i nakon hranjenja, eventualni dodatak «gušće», hrane).
U ostalim slučajevima, na temelju anamneze i statusa odlučujemo o radnoj dijagnozi i sukladno tome biramo daljnje postupke. S obzirom na raznolikost klinič ke slike, dobne osobitosti, specifičnosti dijagnostike (endoskopske pretrage, nedovoljna dostupnost aparata za 24-satnu pH-metriju) kao i brojne terapijske mogućnosti (uključujući i operativno liječenje) dijagnoza GERB-a i njeno razlikovanje od fiziološkog GER-a vrlo je zahtjevno. Odabir postupnika ovisi o dobi djeteta i kliničkoj slici. Stoga je u racionalnom pristupu dijagnostici GER-a, odnosno GERB-a korisno razlikovati sljedeć e kategorije bolesnika: 1. tipični simptomi GER-a, bez pridruž enih komplikacija u dojenčadi i male djece
2. povraćanje i slabije napredovanje dojenčadi i male djece
3. sumnja na ezofagitis
4. retrosternalna bol kao moguća posljedica GER-a
5. neuobičajena prezentacija GER-a Dijagnostički se postupnici razlikuju u ovim kategorijama bolesnika i sažeto su prikazani na slikama 1, 2, 3, 4, 5.

Povećaj sliku


LITERATURA
1. Vandeplas Y, Hassall E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. JPGN 2002;35:119-136.
2. Kolaček S. Gastroezofagealni refluks. U :Raić F, Votava Raić A i sur. Pedijatrijska gastroenterologija. Medicinska biblioteka, Zagreb 2002; 92-6.
3. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest. U: Vucelić B i sur. Gastroenterologija i hepatologija. Medicinska naklada Zagreb 2002, 389-409. 4. Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. Pediatric Rev 1999;20:24-28.
5. Orel R, Markovic S. Bile in the esophagus: A factor in the pathogenesis of reflux esophagitis in children. JPGN 2003, 36:266-273.
6. Waring JP, Feiler MJ, Hunter JG, Smith CD, Gold BD. Childhood gastroesophageal reflux symptoms in adult patients. JPGN 2002;35:334-338.
7. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150-4.
8. Dhillon AS, Ewer AK. Diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux in preterm infants in neonatal intensive care units. Acta Paediatr 2004; 93:88-93.
9. Grant L,Cochran D. Can pH monitoring reliably detect gastrooesophageal reflux in preterm infants ? Arch Dis Child 2001;85:F155-F8.
10. Gibbons TE, Stockwell J, Kreh RP, et al. Population based epidemiologic survey of gastroesophageal reflux disease in hospitalized U.S. Children. Gastroenterology 2001;120:154.
11. Rai AM,Orlando RC. Gastroesophageal reflux disease. Curr Opin Gastroenterol 2001;17:359-365. 12. Hillemeier AC. Gastroesophageal reflux and esophagitis. In: WalkerWAet al. Pediatric Gastrointestinal Disease, Mosby St.Louis 1996;461-8.
13. Estevao-Costa J, Campos M, Dias JA, Trindade E, Medina AM, Carvalho JL. Delayed gastric emptying and gastroesophageal reflux: A pathophysiologic relationship. JPGN 2001;32:471-474.
14. Marshall REK, Anggiansah A, Owen WA, Manifold DK, Owen WJ. The extent of duodenogastric reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:5-10. 15. Tytgat GNJ. Developments in gastroesophageal reflux in the past decade. Motility 1997;40:12-14.
16. Carre I. Familial incidence of the partial thoracic stomatch ('hiatus hernia') in children. International Congress of Pediatrics, 11th 1965. Tokyo:University of Tokyo Press.
17. Hu FZ, Preston RA,Post JC et al. Mapping of a gene for severe pediatric gastroesophageal reflux to chromosome 13q14. JAMA 2000;284:325-34.
18. Votava A, Raić F, Richter D, Goluža I, Pokrajac D, Svoren E. Povraćanje u dojenačkoj dobi. Acta Med Iug 1988; 42:107-14.
19. Prakash C, Clouse RE. Esophageal motor disorders. Curr Opin Gastroenterol 2001;17:366-375.
20. Fass R, Malagon I, Schumlason M. Chest pain of esophageal origin. Curr Opin Gastroenterol 2001; 17:376-380.
21. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colleti RB, Gerson WT, Werlin SL. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for pediatric gastroenterology and nutrition. JPGN 2001: 32:Suppl 2:S1-S31.
22. Jailwala JA, Shaker R. Supra-oesophageal complications of reflux disease. Digest Liver Dis 2000; 32:267-274.
23. Peršić M, Ahel V, Šaina G, Leković A. Recidivirajuć i opstruktivni bronhitisi u djece uzrokovani gastroezofagealnim refluksom. Medicina 1988;24: 21-5.
24. Rožmanić V, Velepič M, Ahel V, Bonifačić D. Prolonged esophageal pH monitoring in the evaluation of gastroesophageal reflux in children with chronic tubotympanal disorders. JPGN 2002;34: 278-80.
25. Rožmanić V. Kontinuirani ezofagealni pH monitoring u otkrivanju gastroezofagealnog refluksa u djece s kroničnim bolestima dušnih puteva. Doktorska disertacija. Rijeka:Medicinski fakultet Sveu- čilišta u Rijeci, 1996. 152.
26. Thomson M. The pediatric esophagus comes of age. JPGN 2002;34:S40-S45.
27. Kolaček S, Grgurić J, Percl M. Kontinuirani 24-satni monitoring u dijagnostici gastroezofagealnog refluksa u djece. Pediatr Croat 1993;Suppl 1.37:28.
28. Tozzi A, Staiano A, Paparo F, Miele E, Maglio M, Di Meo M, Simeone D, Troncone R. Characterization of the inflammatory infiltrate in peptic oesophagitis. Digest Liver Dis 2001;33:452-458.
29. Gremse DA. GERD in the pediatric patient: Management considerations. Medscape General Medicine 2004;6(2).
30. Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and gastroesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child 1997;76:254-8. 31. Sandritter T. Gastroesophageal reflux disease in infants and children. J Pediatr Helth Care 2003; 17(4):198-205.
32. Meyers WF, Herbst JJ. Effectiveness of positioning therapy for gastroesophageal reflux. Pediatrics 1982;69:768-72.
33. Vandeplas Y, Sacre-Smits L. Seventeen-hour continuous esophageal pH monitoring in the newborn: evaluation of the influence of position in asymptomatic and symptomatic babies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4:356-61.
34. Skadberg BT, Morild I,Markestad T. Abandoning prone sleeping: effect on the risk of sudden infant death syndrome. J Pediatr 1998;132:340-3.
35. Gremse DA. Gastroesophageal reflux disease in children : An overwiev of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35: S297-S299.
36. Finkel Y,Baker RD,Sherman PM. Cisapride: The black sheep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:5-7.
37. Manes G, Domingues-Munoz JE, Leodolter A, Malferteiner P. Effect of cisapride on gastric sensitivity to distension, gastric compliance and duodeno- gastric reflexes in healthy humans. Digest Liver Dis 2001;33:407-413.
38. Scaillon M, Cadranel S. Safety data required for proton-pump inhibitor use in children. JPGN 2002; 35:113-118.
39. Tolia V, Fitzgerald J,Hassall E, Huang B, Pilmer B,Kane R. Safety of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:S300-s307.
40. Tolia V, Ferry G, Gunasekaran T, Huang B, Keith R,Book L. Efficacy of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:s308-S318.
41. Lagerggren J, Bergstrom R, Lindgren A, et. al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825-31.

Kategorija: Postupnik
Broj: Vol. 48, No 4, listopad - prosinac 2004
Autori: M. Peršić, D. Tješić-Drinković, B. Čohar, M. Dujšin, M. Hegeduš-Jungvirth, N. Jelić, Z. Jurčić, S. Kolaček, D. Radman, J. Vuković
Referenca rada:
DOI: