Razvojni aspekti anoreksije nervoze

Anoreksija nervoza (AN) čest je i rastući poremećaj u jedenju, s prevalencijom u adolescenata 0,5%. Ako se uzmu u obzir i subklinič ki sindromi, prevalencija je zacijelo mnogo viša. AN je biopsihosocijalni poremećaj koji se javlja kao odgovor na razvojne izazove. Poremećeni odnos prema jelu rezultira gubitkom u tjelesnoj masi i brojnim medicinskim komplikacijama. Mnoge od njih su izlječ ive ako se na vrijeme postigne tjelesni oporavak. Neke od njih su potencijalno ireverzibilne, posebice osteopenija/osteoporoza, zaostatak u rastu i spolnom razvoju. U ovom članku naglašeni su jedinstveni razvojni aspekti AN-a u djetinjstvu i adolescenciji. U brizi za oboljele od AN-a pedijatar ima višestruku ulogu u medicinskom i nutricijskom liječenju, ali i koordinaciji sa stručnjacima za mentalno zdravlje.
Ključne riječi: ANOREKSIJA NERVOZA –dijagnostika, psihologija; PUBERTET – psihologija; POREMEĆAJI UZIMANJA HRANE - klasifikacija UVOD
Poremećaji u jedenju treća su kronična bolest po učestalosti, nakon debljine i astme, u populaciji adolescenata, s gotovo dramatičnim porastom posljednjih nekoliko desetljeća (1, 2). Prije percipirani kao nesreća mladih, ambicioznih bjelkinja koje žive u izobilju "zapadne" civilizacije, danas se sreću u svim društvenim slojevima, rušeći rasne i geografske barijere, s pojavom u sve mlađim dobnim skupinama, uključujući i dječake (3, 4). Za potrebe ovog prikaza, poremećaji u jedenju (eating disorders), ili prema nekima u hranjenju (feeding disorders), definirani su kao trajan poremećaj odnosa prema jelu i slici o izgledu svog tijela, koji ima za posljedicu poremećen unos hrane sa znatnim oštećenjem fizičkog zdravlja i psihosocijalnog funkcioniranja. Kako im je provođenje dijete, u smislu redukcije kalorijskog unosa, zajednička polaziš na točka, neki autoriteti radije govore o dijetnim poremećajima (dieting disorders) (2, 5). Njihovi uzroci, najvećim dijelom, nastaju preobuzetošću slikom svog tijela.
U ovom pregledu iznijet ću novije podatke koji su posljednjeg desetljeća obogatili naše spoznaje o bolesnicima u onom dijelu spektra poremećaja u jedenju koji se odnose na djetinjstvo i adolescenciju, a naglasak je stavljen na anoreksiju nervozu (AN), paradigmatskom poreme- ćaju u tom životnom razdoblju. Istaknut će se uloga spolnog sazrijevanja u razvoju bolesti, kao i neke potencijalno ireverzibilne posljedice ustrajnog gladovanja. Zbog jasnoće prikaza izlaganje je ogranič eno na ženski spol, jer se pristup oboljelim dječacima ne razlikuje od onog u djevojčica. O bulimiji nervozi (BN) neće biti posebno riječi, jer njezina pojava zahtijeva punu biološku zrelost, pa se prvenstveno javlja u mladih, odraslih osoba.

EPIDEMIOLOGIJA
Poremećaji u jedenju nisu jednakomjerno raspoređeni u populaciji. Tradicionalno je mišljenje kako su oni bolest adolescencije i mladih osoba. Više od 90% njih su ženskog spola, 95% su bijelci, u 75% njih bolest se razvija u adolescenciji (3, 6). Djetinjstvo samo po sebi ne isključ uje mogućnost postojanja poremećaja u jedenju, ali ni životna dob nakon menopauze. Podatci o prevalenciji znatno variraju, ovisno o tome je li riječ o populacijskim istraživanjima ili kliničkoj populaciji. Ovi prvi podcjenjuju pravo stanje stvari u pojedinim ciljnim skupinama, prije svega adolescenciji. U adolescenata prevalencija AN-a iznosi 0,5%, ona za BN oko 1%, a 3-5% ima ne manje važni subklinički oblik bolesti (5, 6, 7). Odnos djevojčica prema dječacima je 10-20:1, ako se izuzme razdoblje djetinjstva (8). Epidemiološki podatci za razdoblje prije puberteta nisu poznati.

S p e k t a r   p o r e m e ć a j a   u j e d e n j u
U suvremenim klasifikacijama poremeć aja u jedenju dvije su glavne dijagnostič ke kategorije, AN i BN. Treći poremeć aj, po svemu sličan spomenutim protutipovima, zadovoljava definiciju poremeć aja u jedenju, ali ne uvijek striktne dijagnostič ke kriterije, poznat je kao atipič an poremećaj u jedenju, ili pod ekvivalentnim američkim nazivom, neklasificirani poremećaji u jedenju (eating disorders not othervise specified) (4, 6, 7). Po definiciji, istodobno ne mogu biti prisutna oba oblika u jedne osobe, ali nerijetko poremeć aji migriraju između pojedinih dijagnostič kih kategorija, što upućuje na to da dijele zajedničke etiološke mehanizme i * Klinička bolnica "Sestre milosrdnice" Članak je izvorno prikazan na XV. poslijediplomskom tečaju: Adolescencija – aktualni problem u Zagrebu, 5. i 6. prosinca 2003.
Adresa za dopisivanje:
Prof. dr. sc. Zvonko Jurčić, dr. med., Klinička bolnica "Sestre milosrdnice", Vinogradska 29, 10 000 Zagreb psihopatologiju. Primjerice, gotovo polovica atipičnih poremećaja u jedenju može evoluirati u AN ili BN, a oko ¼ pacijentica s BN-om prije ili poslije aktualne bolesti zadovoljava kriterije za AN (3, 4). U svakom slučaju, klinička dijagnoza se uvijek postavlja aktivno, u skladu s važe- ćim kriterijima, a ne isključenjem nekih drugih bolesti.
Puni oblici AN-a i BN-a znače ekstremni klinički kraj spektra poremećaja u jedenju. Na njegovom drugom kraju nalaze se djevojčice ili adolescentice, koje obično primjenjuju bezazlene dijete, što je gotovo opća pojava kako u svijetu tako i u nas (3, 5, 7, 9). Iz razloga koji nisu uvijek jasni, poneke se ponašaju vrlo restriktivno prema obrocima i jelu općenito, bilo da je riječ o redukciji obroka, ili izbjegavanja unosa energetski bogatih namirnica. Ovakve su dijete nerijetko praćene iscrpljujućim vježbanjem. Razlika prema normalnim djevojkama samo je u opsegu nastojanja kojim slijede dijetu i nemoguć nosti da se obrane od te želje. Jedan dio njih služi se ponašanjem opasnim za zdravlje, izazivanjem povraćanja ili uzimanjem sredstava za čišćenje. Ovi prijelazni oblici obično su ispod dijagnostič kog praga za AN, i poznati su kao subklinič ki, parcijalni ili atipični oblici, odnosno poremećaji u jedenju, kako je spomenuto, koje prema važećim kriterijima nije moguće klasificirati (10, 11). Spomenuti izrazi kriju zamku konotacije da je riječ o bolesnicama s minimalnim klinič kim simptomima, ali se on u srži jedva razlikuje od punih kliničkih oblika. One ubrzo mogu razviti punu sliku bolesti i, premda nisu značajnije neishranjene, imaju tipično anorektično ponašanje prema jelu, opsesiju vitkošću i deluziju da su predebele. Na njih otpada 35-50% pacijentica koje se hospitaliziraju zbog poremeć aja u jedenju, pa su očito najčešća dijagnostič ka kategorija, posebice u djetinjstvu i adolescenciji (10, 11, 12, 13). U ovu prijelaznu kategoriju kontinuiranog niza poremećaja u jedenju svrstavaju se adolescentice i mlade pretile žene, koje su upornim dijetama, obično zbog estetskih razloga, postigle prihvatljivu tjelesnu masu. Međutim, napori da se održi aktualna težina, obuzetost izgledom tijela i jelom identični su u onih s punim oblicima.
Jedan od karakterističnih primjera jesu i mlade kronično neishranjene žene, koje ipak normalno menstruiraju, zbog biolo- ške adaptacije na neishranjenost, kao što je to slučaj u žena žrtava nestašice hrane. U novije vrijeme opisan je i novi oblik nazvan poremećaj prejedanja (binge eating disorder), s okvirnim istraživačkim dijagnostičkim kriterijima (4, 13).

D i j a g n o s t i č k i   k r i t e r i j i
Klasičan klinički oblik AN-a sastoji se od trijade karakterističnih simptoma, a dijagnoza se postavlja lako, sukladno kriterijima u 4. izdanju Dijagnostičkog i statistič kog priručnika mentalnih poremećaja Američke udruge psihijatara (DSM–IV14, tablica 1). U srži je poremećaja svojevoljno odbijanje hrane, a ostala dva elementa trijade, mršavljenje i amenoreja, sekundarni su primarnom poremećaju. Premda se svaka nova DSM verzija nastoji prilagoditi boljem razumijevanju poremećaja u jedenju kod djece i adolescenata, i dalje ostaje nezadovoljstvo aktualnim kriterijima. Glavna im je zamjerka neprilagođenost relativno velikom dobnom rasponu djetinjstva i adolescencije, kao i biolo- škim i tjelesnim razlikama u odnosu na definiranu populaciju odraslih (3, 13). Važna se prilagodba kriterija za razvojnu dob odnosi na opseg gubitka u tjelesnoj masi i definiciji amenoreje, ali su zaboravljeni psihološki kriteriji, koji su bitni za dijagnozu u mlađim dobnim skupinama. Djeca nisu sposobna uvijek prepoznati i opisati specifičnu psihopatologiju, jer je za to potreban određeni stupanj kognitivnih sposobnosti, najprije onih koje se odnose na apstraktne koncepte. Kriteriji gubitka u tjelesnoj masi od 15%, odnosno održavanje težine ispod 85% s obzirom na dob i spol, ili BMI (body mass index) < 17,5 kg/m2, sad je dopunjen napomenom o izostanku očekivanog prirasta u tjelesnoj masi tijekom pubertetskog zamaha rasta, što bi bio ekvivalent gubitku u odraslih (6, 7). Ovdje se, međutim, krije ozbiljna zamka u onih djevojčica koje zbog smanjenog kalorijskog unosa imaju popratno i usporen rast, pa antropometrijski parametri mogu biti u granicama normalnog za dob. Kriterij amenoreje podrazumijeva izostanak triju menstrualnih ciklusa u nizu kod žena koje su prije imale normalne menstrualne cikluse. Posrijedi je, dakle, gubitak jedne fiziološke funkcije pridru- žene neishranjenosti, koja je bila normalno uspostavljena prije bolesti. Međutim, ako se anoreksija razvije prije ili u vrijeme puberteta, slijed pubertetskog razvoja je odgođen ili usporen, što je vidljivo ocjenom spolne zrelosti prema Tanneru, odnosno odgodom očekivane menarhe (tzv. primarna amenoreja). Ne manje važno, adolescentice koje su imale menarhu, nerijetko mogu imati razdoblja amenoreje koja traju i duže od tri mjeseca, a da se to još ipak smatra fiziološkom pojavom (13, 15).

Tablica 1. Dijagnostički kriteriji za anoreksiju nervozu (DSM – IV) Table 1. DSM Diagnostic criteria for anorexia nervosa
A. Odbijanje održavanja tjelesne mase iznad one najniže s obzirom na dob i visinu (tj. gubitak u tjelesnoj masi za 15% od očekivane), ili izostanak porasta tjelesne mase tijekom razdoblja rasta. Refusal to maintain body weight over a minimally normal weight for age and height (e. g., weight loss leading to maintenance of body weight 15% below that expected), or failure to make expected weight gain during period of growth.
B. Izuzetan strah od povećanja tjelesne mase ili debljanja, bez obzira na neishranjenost.
Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though underweight.
C. Poremećen način na koji se doživljava oblik i tjelesna masa, pretjerani utjecaj oblika i tjelesne mase na samoprocjenjivanje ili odbijanje ozbiljnosti niske tjelesne mase.
Disturbance in the way in which one's body weight or shape is experienced; undue influence of body weight or shape on self-evaluation, or denial of the seriousness of the current body weight.
D. U žena nakon menarhe izostanak 3 menstrualna ciklusa u nizu. (Žena se smatra amenorejičnom ako se menstrualno krvarenje javlja samo nakon primjene hormona, npr. estrogena).
In post menarche females, amenorrhoea or absence of at least 3 consecutive menstrual cycles. (A women is considered to have amenorrhea if her periods occur only following hormone e. g. estrogen administration). Oblici:
Specify types:
Restriktivni tip: u vrijeme epizode anoreksije odsutni su simptomi prežderavanja ili čišćenja, tj. provociranje povraćanja, zlouporaba laksativa ili diuretika.
Restricting type: during the episode of anorexia nervosa the person does not regularly engage in binge eating or purging behavior i. e., self-induced vomiting or the misuse of laxative or diuretics. Bulimički tip: u vrijeme epizode anoreksije nervoze osoba se redovito prežderava i čisti (tj. provocira se povraćanje i zloupotrebljavaju se laksativi i diuretici) Binge eating/purging type: during the episode of anorexia nervosa, the person regularly engages in binge-eating or purging behavior (i. e., self-induced vomiting or the misuse of laxatives or diuretics). * slijedom ref. 14 / in accordance with ref. 14


R a z v o j n i    d i j a g n o s t i č k i     k r i t e r i j i
Pošto je formalno postavljena dijagnoza AN-a, od kliničara se još samo traži da klasificira poremećaj u dva predložena subtipa, restriktivni, odnosno oblik sa "čišćenjem" (binging/purging), što neće uvijek biti lako u dječjoj dobi. No, pedijatrima i specijalistima u adolescentnoj medicini sasvim je jasno kako nije uvijek opravdano i prihvatljivo nastojanje da se poremećaji u jedenju u djece portretiraju u rigidne okvire za odrasle. Primjerice, jedan tipičan poremećaj u jedenju poput AN-a u dobi prije menarhe, formalno neće zadovoljiti DSM-IV kriterije, i bit će klasificiran kao atipični poremećaj (11, 12). Dobar kliničar stoga ne treba biti ograničen zadanim okvirima, koji su ipak namijenjeni odraslima.
Još kasnih 80-ih godina u istraživanjima za dijagnozu poremećaja u jedenju u dječjoj dobi služilo se Morgan-Russelovim kriterijima (16), a od početka 90-ih, onima iz Dječje bolnice u Londonu, danas poznatim kao Great Ormond Street kriteriji (GOS) (12). Oni zapravo znače praktič ne dijagnostičke smjernice, primjenjive u širokom dobnom rasponu, a koje omoguć uju postavljanje dijagnoza i drugih poremećaja u jedenju, ne nužno AN-a i BN-a (tablica 2).
B r y a n t - V a u g h i L a s k su sredinom 90-ih upozorili na to da je primjenom DSM-IV kriterija moguće postaviti dijagnozu AN-a ili BN-a u samo 50% djece u dobi od 7-15 godina, koji su upućeni u specijalizirani centar za poremećaje u jedenju (17).
S obzirom na to da se AN može javiti u vrlo širokom dobnom rasponu, kod osoba različite spolne i somatske zrelosti, i danas je prisutna dihotomija u razgrani- čenju bilo po kronološkoj dobi ili stupnju biološke zrelosti. I po jednom i po drugom kriteriju pojavnosti, uobičajeno se govori o ranim (early onset) i kasnim (late onset) oblicima AN-a (18, 19, 20). Pojava bolesti nakon puberteta poznata je kao klasičan ili kasni oblik AN-a. Zbog kurioziteta, spominjemo izraz AN tardiva s pojavom nakon 25. godine života, iako nisu rijetki primjeri bolesti u 7. i 8. desetljeću života (4). Tzv. vrlo rani oblici (very early onset) na drugom su kraju spektra, s pojavom prije 6. do 7. godine života, ili prema nekima prije puberteta (18). Psihijatri iz Great Ormond Streeta, ali neki sljedbenici i danas, rane oblike smještaju u dobnu granicu od 8. do 14. ili 15. godine, ili se kao razdjelnica prema kasnim oblicima uzima pojava menarhe (21). U svakom slučaju podjela po kronološkoj dobi, a koja je prisutna i u najnovijim publikacijama, zanemaruje razvojne, tjelesne, mentalne i spolne aspekte djetinjstva i adolescencije, a kao pedijatrima ne čini nam se prihvatljivom, jer određena dob ne korespondira uvijek sa stupnjem biološke zrelosti.
Neishranjenost u AN-u i njene posljedice ovisne su o trajanju, broju i težini pojedinih epizoda samoizgladnjivanja, ali i "timingu" u odnosu na normalna fiziološ ka razdoblja rasta i spolnog razvoja (6, 7, 13). U kliničkom pristupu i istraživanjima mi se služimo razvojnom klasifikacijom.
Ako se bolest javi prije pojave prvih znakova puberteta, govorimo o preadolescentnoj AN-i, predpubertetskoj ili vrlo ranoj AN-i. Pojavu AN-a u vrijeme pubertetskog sazrijevanja imenujemo pubertetskom AN-om, a nakon završetka puberteta, koji se obično poklapa s pojavom menarhe i uspostavljanja menstrualnih ciklusa, nazivamo postpubertetskom AN-om. I jedan i drugi oblik uzimamo kao AN u adolescenciji, ili kao rani oblik u odnosu na kasne, koji se javljaju u mladih, odraslih osoba nakon završetka adolescentne dobi. Ovakvim pristupom izbjegavaju se zamke da se u jednoj dobnoj skupini, tzv. rane AN-e, nalaze pacijentice različite biološke zrelosti. Primjerice, u prikazu F o s s o n a i s u r . 48-ero djece s AN-om u dobi od 8-14 godina njih 10% već je završilo pubertet, 42% bilo je u pubertetu, dok u ostalih još nije započet spolni razvoj (16). Ove razlike na biološ koj razini razlog su različitoj kliničkoj prezentaciji, kao i razlikama u općoj i specifičnoj patologiji poremećaja u jedenju.
R i z i c i   p u b e r t e t a   i   a d o l e s c e n c i j e
Vršak poremećaja u jedenju, uključujuć i AN, javlja se u vrijeme puberteta, premda smo svjedoci pomaka prema mla- đim dobnim skupinama (2, 4, 6, 20), s istom preokupacijom jelom, tijelom i stavovima, koji su usporedivi s onima u starijim dobnim skupinama. Nastup puberteta i spolnog sazrijevanja najvažniji je i nerijetko traumatičan biološki događaj u adolescenciji, kako za djevojke tako i za roditelje. Iako je riječ o normalnom razvojnom fenomenu, postoje znatne individualne varijacije i glede početka i obrasca spolnog sazrijevanja (15).
Početak puberteta označava kraj razdoblja djetinjstva, a kronološki navje- šćuje razdoblje rane adolescencije. S biološ ke perspektive riječ je o nizu složenih, međusobno povezanih promjena neuroendokrine osovine. Somatske promjene ogledaju se u više-manje naglim promjenama fizičkih dimenzija tijela, s promjenama tkiva, sastava tijela i razvoja sekundarnih spolnih obilježja (15, 22). Razdoblje puberteta podrazumijeva slijed individualnih, uglavnom genetski programiranih zbivanja, koja kulminiraju sposobnošću prokreacije (23). Sam po- četak odraz je pulsne sekrecije GnRH (gonadotropin realising hormone), LH i FSH, kao izraz sazrijevanja osovine hipotalamus- hipofiza-gonade. Povećana sekrecija androgena iz nadbubrežnih žlijezda (adrenarhe) odgovorna je za rast stidnih (pubarhe) i pazušnih dlačica, dok je pove- ćana sekrecija spolnih (gonadalnih) steroida, poglavito estrogena, u djevojčica poznata kao gonadarhe. Uobičajen obrazac puberteta, koji u prosjeku traje 4,5 godine (1,5-6 godina), započinje ubrzanjem rasta u visinu i tjelesnoj masi, a slijedi razvoj dojki (telarhe), pojava pubarhe i zatim sama menarha (15, 22, 23). Od pojave pu- poljka do prvog menstrualnog krvarenja proteknu obično dvije godine.
Pubertetsko sazrijevanje ne treba poistovjeć ivati s adolescencijom, jer vrijeme odrastanja ima mnogo širi vremenski okvir. Uistinu je teško naći univerzalnu definiciju adolescencije, a za ovaj prikaz najprihvatljivijom mi se čini ona koja razmatra životno razdoblje od početka pubescencije do pune zrelosti. Po međunarodnim pravnim definicijama gornja vremenska granica smješta se najčešće na zavr- šetak 17. godine (18), iako je biološki opravdanije razdoblje sazrijevanja protegnuti na 18 – 21 godinu, razdoblje tzv. kasne adolescencije, koja je prijelaz na ranu odraslu dob (24).
Pubertet je sam po sebi rizični činilac za razvoj poremećaja u jedenju koji se smatra neprilagođenim odgovorom na pubertetska zbivanja. Naglo promijenjen oblik i dimenzije tijela imaju psihološke učinke koji se ogledaju prvenstveno u negativnom doživljaju slike tijela, negativnom samovrjednovanju, a odgovor na to je donošenje odluke o kontroli tjelesne mase izmijenjenim odnosom prema hrani (25, 26). Neke od njih, dakle, podlegnu izazovu prilagodbe novom izgledu tijela, novoj socijalnoj ulozi koju nose tjelesne promjene, kulturološkom pritisku za vitkim izgledom i općenito sakralizaciji ženskog tijela. Stavovi koji se formiraju u ranoj adolescenciji u odnosu na tijelo i ishranu mogu u konačnici potaknuti razvoj kliničkog poremećaja u jedenju (26, 27). Posebnom su riziku izložene mlađe adolescentice s uznapredovalim pubertetom, koji je počeo izvan uobičajenog okvira, bilo ranije ili kasnije u odnosu na vršnjakinje, pa može izostati njihovo razumijevanje i podrška (28, 29). Jedna nedavna longitudinalna studija tijekom 10 godina pratila je utjecaj vremena nastupa spolnog sazrijevanja na pojavu simptoma poreme- ćaja u jedenju i nedvojbeno utvrdila više simptoma u onih s ranom menarhom u odnosu na one s kasnijim spolnim sazrijevanjem. To se odnosi kako na negativnu sliku o izgledu svog tijela, tako i na simptome i postupke u težnji da smršave (28). Po svemu se čini da kasna menarha, koja sama po sebi nosi manji rizik pretilosti, ima protektivnu ulogu glede obuzetosti izgledom, samovrjednovanja i težnje za vitkošću. U nekim istraživanjima nađena je povezanost bulimičke patologije zbog nezadovoljstva izgledom svog tijela u djevojaka s ranom menarhom (30), što nije potvrđeno u gore citiranom istraživanju (29).
Tablica 2. Modificirani Russelovi kriteriji za tzv. ranu anoreksiju nervozu*
Table 2. Modified version of Russel's criteria for so-called early anorexia nervosa* 1. Utvrđeno izbjegavanje hrane Determined food avoidance
2. Gubitak ili izostanak prirasta u tjelesnoj masi u vrijeme preadolescentnog ubrzanja rasta (10-14 godina), u odsutnosti bilo tjelesne ili mentalne bolesti.
Weight loss or failure to gain weight during the period of pre-adolescent accelerated growth (10-14 years) in the absence of any physical or mental illness
3. Bilo koja dva ili više od sljedećeg:
Any two or more of the following:
a) zaokupljenost tjelesnom masom
preoccupation with body weight
b) zaokupljenost energetskim unosom
preoccupation with energy intake
c) poremećaj slike tijela
distorted body image
d) strah od debljanja
fear of fatness
e) samoizazvano povraćanje
self-induced vomiting
f) pretjerano vježbanje
excessive exercising
g) čišćenje (upotreba laksativa)
purging (laxative abuse)
* slijedom ref. 16 / in accordance with ref. 16

N a s t u p   a n o r e k s i j e   n e r v o z e   p r i j e   p u b e r t e t a
Nezadovoljstvo oblikom i izgledom tijela te sklonost dijetama danas poprima epidemijske razmjere, pa je rijetko naći 18-godišnju djevojku koja nije, prije ili kasnije, bila na dijeti (3, 4, 9, 11, 31, 32). Odluka o provođenju dijete zbog nezadovoljstva slikom tijela glavni je rizični činilac za razvoj poremećaja u jedenju, a njihova prevalencija vjerno oslikava trend primjenjivanja raznih dijeta u određenoj kulturi (33). Izraz slika tijela je doživljaj ili predodžba koju imamo u pamćenju (sjećanju) o obliku i veličini, i naše osjećaje i stavove u odnosu na ta obilježja našeg tijela. Poremećaj u slici tijela u AN-u postaje sve teži s gubitkom tjelesne mase, a ciljne mase koje žele postić i postavljaju se sve niže. Zaokupljenost slikom tijela i jelom javlja se već u djevojčica u dobi između 9-11 godina, ali i u dobnoj skupni od 6-9 godina (27, 33). U epidemiološkim istraživanjima Ma - l o n e y j a i s u r . (34) čak 60% djevoj- čica u dobi od 6-12 godina smatra sebe predebelom, njih 45% želi biti vitkijom, a 35% bilo je bar jednom na dijeti. M a r c h i i C o h e n (35) smatraju da se stavovi i ponašanje prema jelu, dijeti i tjelesnoj masi oblikuju već u djetinjstvu, i mogu predvidjeti klinički poremećaj u jedenju u adolescenciji kako je to pokazalo i lognitudinalno istraživanje K o t l e r a i s u r . (26) o razvojnim aspektima poremeć enog jedenja. Ukratko, u početku bezazlena dijeta može postati patološkom, s progresijom u parcijalne sindrome, a ovi opet u puni klinički poremećaj. Predpubertetsko razdoblje samo po sebi, dakle, ne isključuje mogućnost postojanja kliničkog AN-a. Ipak, još donedavno su neki autori smatrali kako virtualno ne postoji mogućnost pojave AN-a u toj dobi, iako nas povijest uči drukčije. Primjerice, C o l l i n s, a nešto kasnije i M a r s h a l l, još potkraj 19. stoljeća opisali su AN-u u sedmogodišnjakinje, odnosno djevojčice u jedanaestoj godini, koja je i umrla zbog teške neishranjenosti (36). Poslije, u idućim desetljećima, bilo je više pojedinačnih opisa, a u posljednja dva desetljeća i više manjih serija bolesnika s AN-om.
Uz AN postoji širok spektar poremeć aja u jedenju u predpubertetskom razdoblju. To su prije svega emocionalni poremeć aji s odbijanjem hrane, sveobuhvatno odbijanje, selektivno jedenje i BN (tablica 3) (36). Ova posljednja, premda prije rijetkost, danas se sreće češće, pa je već u dobi od 11 – 15 godina objavljena i manja serija bolesnika (37). Funkcionalna disfagija, pica i sindrom ruminacije klasificirani su odvojeno i ne pripadaju striktno poremećajima u jedenju. Pojava AN-a prije puberteta i danas je ipak relativno rijetka. U objavljenim istraž ivanjima, koja se odnose na višegodiš nja prikupljanja bolesnika, otkrije ih se 1–2 godišnje (38). Primjerice, 13 djevoj- čica o kojima je izvijestio I r w i n (39) opaženo je u razdoblju od 20 godina, a 20-ero bolesnika J a c o b s a i I s a a c - s a (40) prikupljeno je u razdoblju od 1963.-1981. godine. Najveću seriju oboljelih sakupili su F o s s o n i s u r . (16), a odnosi se na 48-ero oboljelih s nastupom prije 15. godine života, ali samo njih 23-ero (48%) imalo je nastup prije po- četka puberteta. Na kraju, u jednom pariškom istraživanju, u kojem je strogo poštivan kriterij predpuberteta (Tanner stadij 1), tijekom 12 godina prikupljeno je samo 13-ero bolesnika oba spola (41). Kako se istraživanja posvećena predpubertetskom AN-u sastoje od malih uzoraka, koji su obično heterogeni i u pogledu dobi, a posebno pubertetskog razvoja, uspoređivanje je teško, ali ipak su neka obilježja zajednička i kratko su iznesena ovdje. Dob se obično kreće oko 11. godine, a za razliku od starijih dobnih skupina 20-30% oboljelih su dječaci (38). U usporedbi s adolescentnom AN-om, oboljeli su mlađi, niže visine i manje tjelesne mase, što je očekivano zbog bioloških razloga u ovoj dobnoj skupini. Klinička slika gotovo je u pravilu teška, s gubitkom tjelesne mase i više od 25% (16, 38). I kada to nije slučaj, neishranjenost je klinički jasna, prvenstveno zbog manjih i različito raspoređenih rezervi masnog tkiva u djece prije puberteta. Smanjen unos kalorija obično je praćen i nedostatnim unosom tekućine, s prisutnim znacima dehidratacije. Od kompenzatornih načina za kontrolu tjelesne mase samoizazvano povraćanje je relativno često, dok su primjena laksativa i bulimičko ponašanje rijetkost. Pretjerana fizička aktivnost može se sresti u polovice bolesnika (41). Simptomi depresije zastupljeni su u visokom postotku i nalaze se kod 56-85% oboljelih. J a c o b s i I s a a c s (40) navode visoku učestalost autoagresije, bilo samoozljeđivanjem ili intoksikacijom medikamentima, ali ti su činovi u pravilu ispod praga samoubojstva (38). U premorbidnoj anamnezi navode se česte smetnje u ponašanju, kao i poremeć en odnos s vršnjacima. Ranije poteš koće s hranjenjem susreću se kod 20-42% oboljelih, a hirovi u ishrani i anorektič ni obrazac ponašanja nalaze se češće u bližih srodnika (16, 38, 41). Iako je ova dobna skupina vremenski udaljena od početka puberteta, oboljeli od predpubertetskog AN-a pokazuju jasne strahove od seksualnosti (21, 40). Na kraju, W a r r e n (42) upozorava na zna- čajnu učestalost opsesivnih crta ličnosti (50%) kao i povećan stupanj anksioznosti. Ishod i prognoza bolesti obično se procjenjuju po jednoj općoj shemi trihotomije koja podrazumijeva uspješan, osrednji ili loš ishod, što je sinonim za kronicitet (18). Tako se općenito uzima kako adolescentna AN ima bolju prognozu nego ona u odraslih, a mlađe dobne skupine bolju nego stariji adolescenti. Prema jednom nedavnom pregledu literature uspješna evolucija u predpubertetskom AN-u može se očekivati u 28% oboljelih, a ostatak je podjednako raspoređen na one s osrednjom, odnosnom kroničnom evolucijom bolesti. Smrtnost se procjenjuje na prosječno 3% (0-18%) (38). Samo je po sebi razumljivo da zbog osobitih bioloških i psihosocijalnih zna- čajki predpubertetski AN treba liječiti u okružju koji je posvećen djeci. To mogu biti specijalizirani odjeli dječjih klinika ili pedopsihijatrijski odjeli. No bez obzira na mjesto, uloga je pedijatra dominantna bar u prvoj fazi liječenja kad se treba nositi s neishranjenošću i pridruženim medicinskim komplikacijama (6, 43, 44). Zbog mlade životne dobi, liječenje podrazumijeva aktivno sudjelovanje obitelji u mentalnom aspektu tretmana (38, 41). S l i č n o s t i   i   r a z l i k e   a d o l e s c e n t n e   i   a d u l t n e   a n o r e k s i j e   n e r v o z e U analizi sličnosti i razlika u odnosu na AN u odraslih nužno je krenuti od jednog temeljnog polazišta. Posljedice samoizgladnjivanja i pridružene neishranjenosti uvijek treba razmatrati u odnosu na normalna razdoblja tjelesnog i biološkog sazrijevanja, a tek zatim analizirati posljedice epizoda izgladnjivanja s obzirom na broj, trajanje i njihovu težinu (7, 11, 44, 45). Osim kvantitativnih i kvalitativnih razlika, komplikacije su kratkoročne i dugoročne, neke od njih su specifične za adolescentno razdoblje i potencijalno su ireverzibilne. S pedijatrijskog gledišta, nije lako razumjeti činjenicu da je trebalo pričekati sredinu 90-tih godina prošlog stoljeća kako bi razvojni aspekt poremeć aja u jedenju dobio svoje pravo zna- čenje. Interesna skupina za poremećaje u jedenju, Američke udruge za adolescentnu medicinu, u temeljnoj raspravi i stavovima objavljenim 1995. godine autoritativno i izričito naglašava kako poremeć aje u jedenju u djetinjstvu i adolescenciji treba promišljati odvojeno i diferentno od onih u odraslih, prije svega u kontekstu pubertetskih zbivanja emocionalnog i socijalnog sazrijevanja (44, 45). Ovakvim pristupom izbjeći će se stigmatizacija oboljelih primarno psihijatrijskom dijagnozom i konceptualno se razmatrati kao razvojni poremećaj. Zbog navedenih razloga u ovom kratkom pregledu razlika i sličnosti neće biti riječi o onim istraživanjima koja razmatraju razlike u odnosu na pojavu menarhe (21), a još manje one koje uzimaju dobnu granicu od 14 godina kao prijelomnicu (19, 20). Stoga mi ostaje da se oslonim na podatke iz nedavnog, zasad jedinog istraž ivanja, koje razmatra osobitosti poremeć aja u jedenju tijekom cijelog raspona adolescencije (od 9 do19 godina), a uspoređ uju se s onim u odraslih (dob 20-46 godina) (13). U ovom temeljnom istra- živanju prikupljeni su podatci o 622 pacijentice s poremećajima u jedenju, koje su liječene u razdoblju od 1980.-1994. godine. Njih 495 otpada na adolescentnu dob, a očekivano, 41,1% nije bilo moguće klasificirati po važećim kriterijima. Kako je prije spomenuto, to ne znači da one nisu imale ozbiljan poremećaj u jedenju. Dijagnoza AN-a postavljena je u 36,3% pacijentica, što je znatno češće nego u odrasloj dobi kad prevladava BN. Adolescentice i odrasli ne razlikuju se u postotku idealne tjelesne mase prije bolesti, niti u najnižoj postignutoj masi nakon dijete, tako da je opća slika neishranjenosti podjednaka. Međutim, adolescentice s AN-om imaju kraće trajanje bolesti, brži tempo gubitka u tjelesnoj masi, općenito manje tvrdokorne oblike bolesti, ali za razliku od odraslih, češće negiraju postojanje bolesti i rjeđe izražavaju želju za liječenjem. Odrasli, pak, imaju u anamnezi češće podatke o nekontroliranom prejedanju, upotrebi laksativa i diuretika. U novije vrijeme jasno je prepoznato kako prognoza adolescentnog AN-a izmeđ u ostaloga ovisi i o programima lije- čenja. Strategije koje su utemeljene na pedijatrijskom ili uže adolescentnom pristupu, a podrazumijevaju ranu identifikaciju simptoma bolesti i agresivnije liječenje neishranjenosti, postižu uspjehe koji se kreću između 71-86%, s mortalitetom koji je manji od 5% (6). Međutim, iz općeg uspjeha liječenja isključen je razvoj osteoporoze, jer je adolescentno razdoblje samo po sebi izloženo riziku osteopenije, jer se najveći dio mineralne gustoć e kostiju postiže u adolescentnom razdoblju (44, 46). Brojne endokrine promjene kriju posebnu, prije svega dugoročnu opasnost, ako se ne liječe na vrijeme. Načelno, one su sekundarne osnovnoj bolesti, i znače adaptivni, regresivni odgovor na smanjeni kalorijski unos (5, 6, 7, 44). Izostanak menstrualnog ciklusa (sekundarna amenoreja), ili odgoda očekivane menarhe (primarna amenoreja), kardinalan je dijagnostički znak za AN. Amenoreja je ponajprije odgovor na gubitak tjelesne mase, prije svega gubitka rezervi masnog tkiva, ali i ustrajnog vježbanja, poremećenog unosa makro i mikronutrijenata, strahova i stresa općenito (6, 44, 47, 48). Biološki gledano, osnovni je poremeć aj na razini hipotalamusa, sa smetnjama u regulacij
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 43, No 2, travanj - lipanj 1999
Autori: Z. Jurčić
Referenca rada:
DOI: