Debljina u djece – rizik za kardiovaskularne bolesti

Debljina u odraslih nezavisni je rizični čimbenik za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Još je jači njen utjecaj preko drugih čimbenika rizika (arterijske hipertenzije, hiperkolesterolemije, šećerne bolesti). Sve je više studija koje, izravno ili neizravno, upućuju na jednako značajnu povezanost debljine i kardiovaskularnih bolesti u djece i u adolescenata. U radu se daje pregled sekundarnih kardiovaskularnih komplikacija debljine u djetinjstvu: hipertenzije, kardiomiopatije, opstrukcijske apneje s posljedičnom plućnom hipertenzijom i zatajenjem desnog srca, dislipidemije, ateroskleroze, šećerne bolesti tipa 2, metaboličkog sindroma. U pristupu djetetu ili adolescentu s prekomjernom tjelesnom masom i/ili pretilošću treba pažljivo razmotriti moguću prisutnost kardiovaskularnih komplikacija. U slučaju njihove nazočnosti, zajedno treba tretirati postojeću komplikaciju i debljinu u podlozi. Pojedine kardiovaskularne komplikacije zahtijevaju trenutačni intenzivniji pristup, primjerice ozbiljna opstrukcijska apneja. Kod ostalih komplikacija, npr. blaže hipertenzije, dislipidemije, intolerancije glukoze, započinje se s nefarmakološkim terapijskim mjerama. Ako uspjeh izostane, razmatra se i farmakološko liječenje. Kirurške metode liječenja u dječjoj dobi dolaze u obzir samo izuzetno. UVOD

Dok se debljina ili pretilost (adipozitet) odraslih osoba danas smatra značajnim čimbenikom rizika za bolesti srca i krvnih žila, slabije su poznati učinci debljine na kardiovaskularni sustav djece. Iako brojne studije u debele djece nalaze značajnije zastupljene komplikacije koje su u odraslih poznati čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti, druge studije pružaju proturječne rezultate ili ne dokazuju da debljina u djetinjstvu povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti. Zasad nema ni dokaza da liječenje debljine u djetinjstvu smanjuje rizik od koronarne bolesti srca u odrasloj dobi. Ipak, rastuća prevalencija debljine u djece i odraslih tijekom posljednjih triju desetljeća u razvijenim zemljama i onima u razvoju nalaže oprez i pojačanu skrb pretilih osoba. Recentna stručna i znanstvena literatura ipak upućuje na to da pretila djeca imaju povećani rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti u odrasloj dobi. Dokazano je da su djeca iz obitelji s pozitivnom anamnezom za kardiovaskularne bolesti teža od one djece iz obitelji bez takvog anamnestičkog podatka (1).
Pregledom literature nalazi se razmatranje brojnih učinaka debljine na kardiovaskularno zdravlje, odnosno kardiovaskularnih komplikacija debljine, od kojih je najdubioznija hipertenzija.

H i p e r t e n z i j a

Povezanost debljine i hipertenzije dobro je poznata desetljećima. Ta je povezanost jaka u svakoj dobi, bez obzira na spol i etnicitet (2). Longitudinalne studije upućuju na to da s porastom tjelesne mase i dobi raste rizik od hipertenzije, no vrijedi i obrnuto – hipertoničari s vremenom naginju debljini (3, 4). Ipak, još i sad nisu sasvim jasni patogenetski mehanizmi. Recentna epidemiološka i klinička istraživanja impliciraju neurohumoralne mehanizme u patogenezi hipertenzije u pretilih osoba (3, 5, 6). Promjene metaboličkog profila i simpatičkog nervnog sustava vjerojatno započinju porastom inzulinske rezistencije i hiperinzulinemijom, što povećava adrenergičku aktivnost. Zatim se povećava razina aldosterona koji inducira retenciju vode i natrija, a hipervolemija povećava minutni volumen (2). Prijašnja istraživanja su navodila na to da je povećani unos soli jedan od najvažnijih čimbenika u razvoju hipertenzije. Hipertenzivni mehanizmi potaknuti viškom soli uključuju povećanu osjetljivost na kateholamine, promijenjenu osjetljivost angiotenzin II.-receptora, pasivno nakupljanje vode u stijenci krvnih žila i smanjenu aktivnost Na+-K+-ATP-aze. Posebno se pridaje značenje zadnjem mehanizmu koji rezultira povećanjem unutarstaničnog sadržaja natrija i smanjenom otpuštanju kalcija iz stanice, što sve dovodi do porasta tonusa glatke muskulature i vaskularne rezistencije. Hemodinamske promjene u pretilih osoba uključuju apsolutno povećanje ukupnog volumena krvi, a povećani intravaskularni volumen krvi rezultira većim minutnim volumenom, udarnim volumenom i hipertrofijom lijevog ventrikula. Neki od navedenih mehanizama osobito su povezani sa centralnim (abdominalnim, visceralnim, androidnim, muškim) tipom debljine, koji je rizičniji u smislu razvoja kardiovaskularnih komplikacija u usporedbi s perifernim (ginoidnim, ženskim) tipom debljine. Na distribuciju tjelesnog masnog tkiva kao značajnog predisponirajućeg čimbenika za razvoj komplikacija povezanih s debljinom upozorio je još 1950.-ih godina francuski liječnik J e a n V a g u e (7). Jaka povezanost abdominalnog tipa debljine i zajedno hiperinzulinemije i inzulinske rezistencije objašnjava se anatomskim i metaboličkim značajkama povećanih abdominalnih masnih stanica. Naime, abdominalne masne stanice osjetljivije su na antilipolitičke učinke inzulina u usporedbi s glutealnim i femoralnim masnim stanicama, koje su u pravilu povećane u pretilih žena. Povećana osjetljivost na lipogene učinke inzulina rezultira većim skladištenjem masti, čime se objašnjava porast veličine abdominalnih masnih stanica u pretilih osoba kao odgovor na inzulin. Kao posljedica povećanja masnih stanica slijedi razvoj inzulinske rezistencije (8, 9). Abdominalne masne stanice također su osjetljivije na lipolitičko djelovanje kateholamina i drugih hormona (10). Povećana lipoliza, koja rezultira povećanim otpuštanjem slobodnih masnih kiselina, može pridonijeti inzulinskoj rezistenciji, jer slobodne masne kiseline koče iskorištavanje glukoze (11). Relativna neosjetljivost glutealnih i femoralnih masnih stanica na navedeno djelovanje kateholamina povezuje se s inhibicijom lipolize na tim mjestima, posredovanom α-adrenergičkim receptorima (10). Ovakva povezanost raspodjele tjelesnog masnog tkiva i povišenog krvnog tlaka također je zamijećena u djece (12).

Mozaični koncept mehanizama kojima se objašnjava razvoj hipertenzije u pretilih osoba prikazuje slika 1. U nedavno objavljenom istraživanju o čimbenicima rizika za kardiovaskularne bolesti, provedenom među 2,350-ero učenika petih i osmih razreda osnovnih škola i prvih razreda srednjih škola s područja općine Maksimir grada Zagreba, tijekom školske godine 1999./2000., nađeno je da je u skupini učenika s povišenim krvnim tlakom povišen indeks tjelesne mase – ITM (≥ 85. centila) imalo od 29,6% do 56,3% učenika, za razliku od prevalencije povišenog ITM-a od 14,8% do 25,0% među učenicima s normalnim krvnim tlakom (13).
S i n g h a l i s u r. testirali su hipotezu da su visoke koncentracije leptina, hormona koji se stvara u masnom tkivu, povezane sa smanjenom elastičnošću arterija, jer su eksperimentalni modeli pokazivali štetan učinak leptina na vaskularno zdravlje (14). Kod 294-ero zdravih adolescenata (u dobi od 13 do 16 godina), širokog raspona indeksa tjelesne mase, ultrazvučno se mjerila rastezljivost brahijalne arterije. Istraživanjem je dokazana povezanost povišenog leptina i oštećene vaskularne funkcije – arterijske rigidnosti, endotelijalne disfunkcije, neovisno o metaboličkim i upalnim promjenama povezanima s debljinom. Naime, povećane razine upalnih markera poput reaktivnog proteina C i fibrinogena povezivane su s hipertenzijom. Do sličnog zaključka kao S i n g h a l i s u r. došli su i drugi istraživači (15, 16).

P r o m j e n e m o r f o l o g i j e (i f u n k c i j e) s r c a

Budući da debljina uzrokuje porast ukupnog volumena krvi i srčanog minutnog volumena zbog velike metaboličke aktivnosti prekomjernog masnog tkiva, kod umjerene i jake pretilosti to može voditi dilataciji lijevog ventrikula, povećanoj napetosti stijenke lijevog ventrikula, kompenzatornoj hipertrofiji te dijastoličkoj disfunkciji istoga. Sistolička disfunkcija lijevog ventrikula može se razviti ako napetost stijenke ostane visoka zbog neprimjerene hipertrofije. Struktura i funkcija desnog ventrikula slično može biti zahvaćena zbog navedenih hemodinamskih i morfoloških promjena, kao i zbog pulmonalne hipertenzije povezane s hipoventilacijskim sindomom i opstrukcijskom apnejom u snu kod pretilih osoba. Termin kardiomiopatija povezana s debljinom upotrebljava se u slučajevima kad promijenjena struktura srca i hemodinamske promjene rezultiraju zatajenjem srca. Ta se kardiomiopatija tipično razvija u osoba s jakom i dugotrajnom pretilošću (17).
Sama hipertrofija lijevog ventrikula, za koju je debljina jedan od mogućih uzroka, poznati je nezavisni rizični čimbenik za morbiditet i mortalitet od kardiovaskularnih bolesti (18). U djece i adolescenata nejasno je određuje li masu lijevog ventrikula dominantno veličina tijela povezana s rastom (visina) ili masom (adipozitet). U r b i n a i s u r. izvješćuju da je u Bogalusa Heart Study glavni determinant mase lijevog ventrikula bio linearni rast određen visinom (19), dok D a n i e l s i s u r. za najvažnijeg čimbenika navode pretilost (20). D a v i s i s u r. tvrde kako je dokaz prekomjernog opterećenja srca u vidu hipertrofije lijevog ventrikula usko povezan s metaboličkim sindromom, tzv. sindromom inzulinske rezistencije - sy. X (21). Također je zamijećeno povećanje lijevog atrija u djece s višim indeksom tjelesne mase (22), kao i produženje QT intervala (23).

O p s t r u k c i j s k a a p n e j a

Sindrom opstrukcijske apneje u djece tijekom spavanja (eng. obstructive sleep apnea syndrome – OSAP) u posljednje se vrijeme sve češće prepoznaje. Definira se kao poremećaj disanja za vrijeme spavanja, karakteriziran produženom djelomičnom opstrukcijom gornjeg dijela dišnog puta i/ili intermitentnom potpunom opstrukcijom (opstrukcijska apneja), što remeti disanje za vrijeme sna i sam san (24). Debljina je jedan od rizičnih čimbenika za to stanje (ostali uključuju adenotonzilarnu hipertrofiju, kraniofacijalne anomalije, neuromuskularne bolesti). Procjenjuje se da je opstrukcijska apneja prisutna u 7% debele djece (25). Klinički se prezentira habitualnim hrkanjem u snu, isprekidanim snom i posljedičnim neurobihejvioralnim smetnjama. Komplikacije uključuju neurokognitivna oštećenja, smetnje ponašanja, nenapredovanje, odnosno zastoj rasta i cor pulmonale, osobito u težim slučajevima. Naime, kronična hipoksija se smatra glavnim uzrokom nastanka plućne hipertenzije i zatajenja desnog srca s povećanjem tlaka u pulmonalnoj arteriji. Može se razviti i sistemska hipertenzija (26). Za vrijeme ponavljanih apneja se gotovo u sve djece registrira sinusna aritmija, a često i atrioventrikularni blok drugog stupnja. Rjeđe se registrira supraventrikularna paroksizmalna tahikardija i vrlo rijetko kraće epizode ventrikularne tahikardije. Jasno je da navedeni poremećaji kardiovaskularnog sustava u ekstremnim slučajevima mogu biti i uzrok smrti (27).

D i s l i p i d e m i j a

Rezultati brojnih studija navode na to da je promijenjeni lipidni profil čest nalaz u debele djece i adolescenata. Najučestaliji su nalazi povišenog ukupnog kolesterola, povišenih serumskih triglicerida, povišenih razina kolesterola LDL i VLDL te smanjene razine kolesterola HDL.
Jasna je uloga visoke razine kolesterola u krvi u razvoju preuranjene (≤ 55 godina) koronarne bolesti srca u odrasloj dobi. Dokazano je i da snižavanje razine kolesterola u odraslih rezultira značajnim sniženjem stope i mortaliteta od koronarne bolesti srca – sniženje kolesterola u krvi za 1% ima kao neposrednu posljedicu smanjenje učestalosti koronarne bolesti srca za 2% (28). Premda nije točno poznato koliko je značenje povišene razine kolesterola u djetinjstvu za razvoj koronarne bolesti srca, epidemiološki i eksperimentalni dokazi upućuju na to da je taj rizik značajan (29). Budući da ne postoje dugoročne studije povezanosti razine kolesterola u krvi u djetinjstvu i koronarne bolesti srca kasnije u životu, povezanost razine kolesterola u djetinjstvu s aterosklerotskim procesom treba biti izvedena iz manje izravnih dokaza. Zanimljivo je istraživanje sa 1,255-ero djece u dobi 6-7 godina iz četiriju španjolskih pokrajina s različitim mortalitetom od ishemične bolesti srca (30). Uočena je veća prevalencija prekomjerne tjelesne mase i pretilosti, kao i više plazmatske razine glukoze i triglicerida u pokrajinama s većim mortalitetom, indicirajući da djeca iz tih pokrajina imaju različit metabolički profil od djece iz pokrajina s niskim mortalitetom od koronarne bolesti srca. Istraživanje L a u e r a i s u r., provedeno sa 2,446-ero ispitanika inicijalno pregledanih u dobi od 8 do 18 godina i kasnije u dobi od 20 do 25 ili od 26 do 30 godina, pokazalo je da su povišene razine kolesterola u djetinjstvu povezane s povišenjem kolesterola u odrasloj dobi (31). Uz to djeca i adolescenti s povišenom razinom kolesterola u serumu, osobito LDL-kolesterola, često pripadaju obiteljima s visokom incidencijom koronarne bolesti srca u odraslih članova (32, 33). Mehanizam nastanka dislipidemije povezane s debljinom nije u potpunosti objašnjen. Čini se da je u pretilih osoba povećano stvaranje čestica VLDL. Naime, povećana zaliha kolesterola u jetri, nastala kao posljedica njegove povećane sinteze u pretilih osoba, potiče stvaranje VLDL čestica. Nadalje, debljina može rezultirati porastom sinteze visoko aterogenih čestica LDL te sniženjem razine zaštitnih HDL-a uslijed veće aktivnosti lipoproteinske lipaze koja povećava katabolizam HDL-a (34). Za lipidni profil važna je i tjelesna raspoređenost masnog tkiva. Centralna je pretilost povezana sa znatno većim rizikom za zdravlje od periferne: može rezultirati povećanjem slobodnih masnih kiselina uslijed veće lipolize, što vodi povećanoj sintezi triglicerida i kolesterola LDL u jetri. U djece i adolescenata sa centralnim tipom debljine D a n i e l s i s u r. su utvrdili povišene trigliceride i sniženi kolesterol HDL (35).
U Muskatinskoj studiji (uz Bogalusovu studiju druga velika studija koja je, počevši od 1971. godine, pratila ispitanike od školske dobi do 28. godine života), debela su djeca imala značajno više vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog krvnoga tlaka, višu razinu triglicerida u plazmi te nižu koncentraciju kolesterola HDL u krvi (36). Danas je dokazano da se nakon povećanja količine kolesterola HDL u krvi uzrokovanog ispravnim liječenjem povećane količine triglicerida u krvi (povećana količina triglicerida u krvi redovito je praćena sniženjem koncentracije kolesterola HDL u krvi), u odraslih smanjuje učestalost infarkta miokarda za 3% (28). U pretilih odraslih osoba smanjenje tjelesne mase za svakih 4,5 kg uzrokuje smanjenje ukupnog kolesterola za 16% i kolesterola LDL za 12%, te povećanje kolesterola HDL za 18% (37).
Stoga danas, u svrhu prevencije, autoriteti i mjerodavna tijela u području prehrane zdrave djece ističu kako prehranu sa smanjenim sadržajem ukupnih masnoća, zasićenih masnih kiselina i kolesterola treba postupno uvoditi od navršene 2. do 5. godine života i strogo je se pridržavati tek nakon završetka rasta, da bi se izbjegle neželjene posljedice (zastoj rasta, nedostatak pojedinih vitamina i minerala) (38).

A t e r o s k l e r o t s k a k a r d i o v a s k u l a r n a b o l e s t

Ostali mehanizmi (uz dislipidemiju - prvenstveno povišenu razinu LDL-a, hipertenziju, dijabetes) kojima debljina povećava rizik aterosklerotske kardiovaskularne bolesti nisu sasvim jasni (39).
U svjetlu aterotrombotskog rizika V a l l e i s u r. su analizirali promjene koagulacije i fibrinolize u pretile djece dobi 6-9 godina, jer se u novije vrijeme promjene u hemostazi pridružuju ostalim rizičnim čimbenicima u pretilih osoba povezanima s kardiovaskularnim bolestima (40). Skupina pretile djece imala je značajno više vrijednosti inzulina, tkivnog aktivatora plazminogena (t-PA), inhibitora-1 aktivatora plazminogena (PAI-1) i fibrinogena u odnosu na kontrolnu skupinu djece normalne tjelesne mase. Nije nađena značajna razlika u koncentracijama glukoze i fragmenata 1 + 2 protrombina (F1 + 2). U debele djece su inzulin, PAI-1 i F1 + 2 pozitivno korelirali s indeksom tjelesne mase. S druge strane, t-PA je korelirao s inzulinom i PAI-1, ali ne i s ITM-om. Stoga autori zaključuju kako u debele djece postoji više rizičnih čimbenika za kardiovaskularne bolesti.
Slično istraživanje hemostatskih rizičnih čimbenika za koronarnu bolest srca u pretile djece i adolescenata objavili su i austrijski istraživači (41).

D i a b e t e s m e l l i t u s t i p 2 (N I D D M)

Šećerna bolest je vrlo važan čimbenik rizika za morbiditet i mortalitet od kardiovaskularnih bolesti. Zabilježena je rastuća prevalencija tipa 2 dijabetesa u djece i smanjenje prosječne dobi njegovog pojavljivanja (42). Podatci iz urbanog područja američkog Srednjeg zapada upućuju na porast incidencije dijabetesa tipa 2 među djecom oboljelom od šećerne bolesti sa 4% prije 1992. godine na 16% 1994. Iste godine (1994.) među djecom dobi 10-19 godina, trećina svih novodijagnosticiranih dijabetesa pripadala je dijabetesu tipa 2. Nadalje, u adolescenata je incidencija tipa 2 dijabetesa porasla 10 puta, od 0,7 do 7,2/100,000 na godinu. Srednja dob pojave bolesti bila je 13,8 godina, a većina djece bila je izrazito pretila. Obolijevali su pripadnici bijele i crne rase, no dvostruko više crni američki adolescenti (43). Kako je iz istraživanja s odraslima poznato da je debljina jedan od najvažnijih rizičnih čimbenika za razvoj dijabetesa, za pretpostaviti je da je povećana incidencija tog tipa dijabetesa u mladenačkoj dobi povezana s većom prevalencijom debljine te dobne skupine. Debela djeca i adolescenti imaju povećanu bazalnu i stimuliranu sekreciju inzulina te inzulinsku rezistenciju, što vodi k intoleranciji glukoze i razvoju dijabetesa. Kardiovaskularne sekvele dijabetesa tipa 2 dobro su definirane u odraslih osoba: učestalost i uznapredovalost aterosklerotičnih promjena koronarnih arterija i moždanih krvnih žila znatno su češći u dijabetičara i javljaju se zamjetno ranije nego u osoba iste životne dobi i spola koje ne boluju od šećerne bolesti; Framinghamska studija je utvrdila da je učestalost zatajenja srca dvostruko veća u muškaraca s dijabetesom, a peterostruko u dijabetičarki; ubrzana je generalizirana ateroskleroza s posljedicama u vidu dijabetičke retinopatije, nefropatije, polineuropatije (44). U dostupnoj literaturi ograničen je broj studija kojima se istražuju predmnijevane kardiovaskularne sekvele dijabetesa tipa 2 u adolescentnoj dobi.

S i n d r o m i n z u l i n s k e r e z i s t e n c i j e (m e t a b o l i č k i s i n d r o m, s i n d r o m X)

Sindrom koji predstavlja skup rizičnih čimbenika za kardiovaskularne bolesti, u odraslih osoba za podlogu ima debljinu, poglavito centralnu ili visceralnu. Ostali elementi sindroma su: inzulinska rezistencija – hiperinzulinemija, šećerna bolest tipa II; dislipidemija – povišenje triglicerida, sniženje kolesterola HDL; hipertenzija. Ovakvo udruživanje rizičnih čimbenika zamijećeno je i u djece i adolescenata (45, 46).
U medicinskoj procjeni djeteta s prekomjernom tjelesnom masom prvi je korak pažljiva evaluacija sa svrhom otkrivanja eventualnog podležećeg sindroma ili sekundarne komplikacije debljine, poput hipertenzije i dislipidemije. U liječenju kardiovaskularnih komplikacija debljine mora se zajedno tretirati rizični čimbenik i debljina u podlozi. U odraslih je izračunato da 10%-tna redukcija tjelesne mase može rezultirati značajnom redukcijom kardiovaskularnog rizika (47). Za djecu još nema sličnih podataka. Pojedine kardiovaskularne komplikacije zahtijevaju trenutačni intenzivniji pristup, primjerice ozbiljna opstrukcijska apneja. Kod ostalih komplikacija, npr. blaže hipertenzije, dislipidemije, intolerancije glukoze, započinje se s nefarmakološkim terapijskim mjerama, uključujući redukciju tjelesne mase. Ukoliko uspjeh izostane, razmatra se i farmakološko liječenje. Postoje i kirurške metode liječenja koje se preporučuju vrlo rijetko, i to samo adolescentima s morbidnom debljinom (ITM ≥ 40 kg/m2) i pošto su iscrpljene sve druge metode liječenja (34).
Iz svega je vidljivo da je najbolji pristup preveniranje razvoja debljine sa ciljem smanjenja morbiditeta i mortaliteta povezanog s njom. Potrebno je indentificirati djecu s povećanim rizikom za razvoj debljine i usađivati preventivne mjere. Pristup mora biti individualno prilagođen i prihvaćen od strane djetetove obitelji, koja treba biti glavni suradnik zdravstvenom djelatniku koji skrbi o pretilom djetetu.

ZAKLJUČAK

Zaključno se može reći da rezultati dosadašnjih istraživanja među pretilom djecom upućuju na povećani rizik za kardiovaskularne bolesti u odrasloj dobi. Stoga pronalaženje načina koji bi smanjili rastuću prevalenciju debljine i njezinih sekvela u djece i odraslih znači izazov. Prevencija debljine trebala bi početi još u ranom djetinjstvu, fokusiranjem na zdravu prehranu i fizičku aktivnost. Razni su načini pristupa problemu: obiteljski, populacijski (putem medija, društvenih akcija, škola), individualni. No zbog kompleksnosti problema nedvojbeno se traži višečimbenični pristup. Programe prevencije i zdravstveni odgoj preporuča se provoditi ne samo s rizičnom već sa cjelokupnom populacijom, jer čimbenike rizika nije uvijek moguće prepoznati ili se oni kasnije pojavljuju (13). Treba imati na umu da mnoge kardiovaskularne komplikacije debljine nastaju kao posljedica blažeg do umjerenog stupnja prekomjerne tjelesne mase. Na kraju, liječenje pridruženih poremećaja (hipertenzije, dislipidemije, dijabetesa) pomoći će prevenciji kardiovaskularnih bolesti koje su, uz cerebrovaskularne bolesti, glavni uzrok smrtnosti u Hrvatskoj i od njih umire svaki drugi naš državljanin (37).
LITERATURA

1. Krauss RM, Winston M, Fletcher BJ, Grundy SM. Obesity: impact of cardiovascular disease. Circulation 1998;98(14):1472-6.
2. Reisin E. Obesity Hypertension. U: Laragh JH, Brenner BM, ur. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2. izd. New York: Raven Press, 1995:2683-91.
3. Krieger DR, Landsberg L. Obesity and Hypertension. U: Laragh JH, Brenner BM, ur. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2. izd. New York: Raven Press, 1995:2367-88.
4. Julius S, Valentini M, Palatini P. Overweight and hypertension: a 2-way street? Hypertension 2000;35(3):807-13.
5. Riva P, Martini G, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Chiandussi L, Veglio F. Obesity and autonomic function in adolescence. Clin Exper Hypert 2001;23(1-2):57-67.
6. Rumantir MS, Vaz M, Jennings GL, Collier G, Kaye DM, Seals DR, Wiesner GH, Brunner-La Rocca HP, Esler MD. Neural mechanisms in human obesity-related hypertension. J Hypert 1999;17(8):1125-33.
7. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956;4:20-34.
8. Salans L, Knittle J, Hirsch J. The role of adipose cell size and adipose tissue insulin sensitivity in the carbohydrate intolerance of human obesity. J Clin Invest 1968;47:153-65.
9. Stern J, Batchelor B, Hollander N, Cohen C, Hirsch J. Adipose cell size and immunoreactive insulin levels in obese and normal weight adults. Lancet 1972;2:948-51.
10. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. BMJ 1984;288:1401-4.
11. Randle PJ, Hales CN, Garland PB, Newsholme EA. The glucose fatty-acid cycle role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet 1963;1:787-9.
12. Shear CL, Freedman DS, Burke GL, Harsha DW, Berenson GS. Body fat patterning and blood pressure in children and young adults: the Bogalusa heart study. Hypertension 1987;9:236-44.
13. Čavlek T, Mandac V, Perković N, Gršić K. Čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti u školske djece. Paediatr Croat 2002;46:163-8.
14. Singhal A, Farooqi IS, Cole TJ, O'Rahilly S, Fewtrell M, Kattenhorn M, Lucas A, Deanfield J. Influence of leptin on arterial distensibility: a novel link between obesity and cardiovascular disease? Circulation 2002;106(15):1919-24.
15. Ciccone M, Vettor R, Pannacciulli N, Minenna A, Bellacicco M, Rizzon P, Giorgino R, De Pergola G. Plasma leptin is independently associated with the intima-media thickness of the common carotid artery. Int J Obes 2001;25(6):805-10.
16. Al Suwaidi J, Higano ST, Holmes DR Jr, Lennon R, Lerman A. Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly diseased coronary arteries. J Am Coll Card 2001;37(6):1523-8.
17. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. Am J Med Scienc 2001;321(4):225-36.
18. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WP, Castelli WP. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322:1561-6.
19. Urbina EM, Gidding SS, Bao W, Pickoff AS, Berdusis K, Berenson GS. Effect of body size, ponderosity and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study. Circulation 1995;91:2400-6.
20. Daniels SR, Kimball TR, Morrison JA, Khoury PR, Witt SA, Meyer RA. The effect of lean body mass, fat mass, blood pressure, and sexual maturation on the left ventricular mass in children and adolescents: statistical, biological, and clinical significance. Circulation 1995;92:3249-54.
21. Davis CL, Kapuku G, Snieder H, Kumar M, Treiber FA. Insulin resistance syndrome and left ventricular mass in healthy young people. Am J Med Scienc 2002;324(2):72-5.
22. Daniels SR, Witt SA, Glascock B, Khoury PR, Kimball TR. Left atrial size in children with hypertension: the influence of obesity, blood pressure, and left ventricular mass. J Ped 2002;141(2):186-90.
23. Carella MJ, Mantz SL, Rovner DR, Willis PW 3rd, Gossain VV, Bouknight RR, Ferenchick GS. Obesity, adiposity, and lengthening of the QT interval: improvement after weight loss. Int J Obes 1996;20(10):938-42.
24. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866-78.
25. Mallory Jr. GB, Fiser D, Jackson R. Sleep-associated breathing disorders in morbidly obese children and adolescents. J Pediatr 1989;115:892-7.
26. Marcus CL, Greene MG, Carroll JL. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1098-103.
27. Radonić M. Opstrukcijska apneja u djece. Medicus 1998;7(2):215-8.
28. Reiner Ž. Čimbenici rizika za infarkt srca i moždani udar: vodič za bolesnike i njihove obitelji. Belupo, 2002:18.
29. American Academy of Pediatrics – Committee on Nutrition. Cholesterol in Childhood (RE9805). Pediatrics 1998;101(1):141-7.
30. Garces C, Lasuncion MA, Ortega H, Lopez Cubero L, Benavente M, Rubio R, Del Barrio JL, Rodriguez Artalejo F, Gomez Coronado D, Oya M. Metabolic factors in school children population associated with adult cardiovascular mortality. Four provinces' study. Med Clin 2002;118(20):767-70.
31. Lauer RM, Lee J, Clarke WR. Factors affecting the relationship between childhood and adult cholesterol levels: the Muscatine Study. Pediatrica 1988;153:309-18.
32. Schrott HG, Clarke WR, Abrahams P, Wiebe DA, Lauer RM. Coronary artery disease mortality in relatives of hypertriglyceridemic school children: the Muscatine study. Circulation 1982;65:300-5.
33. Moll PP, Sing CF, Weidman WH, Gordon H, Ellefson RD, Hodgson PA, Kottke BA. Total cholesterol and lipoproteins in school children: prediction of coronary heart disease in adult relatives. Circulation 1983;67:127-34.
34. Daniels SR. Obesity in the pediatric patient: cardiovascular complications. Progress in Ped Card 2001;12:161-7.
35. Daniels SR, Morrison JA, Sprecher DL, Khoury PR, Kimball TR. The association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Circulation 1999;99:541-5.
36. Lauer RM, Clarke WR, Burns TL. Obesity in childhood: the Muscatine Study. Chung-Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko i Hsueh Hui Tsa Chih 1997;38(6):432-7.
37. Reiner Ž. Debljina i kardiovaskularne bolesti. Prvi hrvatski kongres o debljini, Rabac 3-6. 4. 2003. (usmeno priopćenje) 38. Kolaček S. Uloga dječje prehrane u prevenciji ateroskleroze. Medicus 1998;7(2):177-80.
39. Misra A. Risk factors for atherosclerosis in young individuals. J Cardiovasc Risk 2000;7(3):215-29.
40. Valle M, Gascon F, Martos R, Ruz FJ, Bermudo F, Rios R, Canete R. Infantile obesity: a situation of atherothrombotic risk? Metabol Clin Exper 2000;49(5):672-5.
41. Gallistl S, Sudi KM, Borkenstein M, Troebinger M, Weunhandl G, Muntean W. Determinants of haemostatic risk factors for coronary heart disease in obese children and adolescents. Int J Obes 2000;24(11):1459-64.
42. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518-25.
43. Sperling MA. Diabetes Mellitus - Type II Diabetes. U: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ur. Nelson Textbook of Pediatrics. 16. izd. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000:1787.
44. Kannel WB, Hjortland MC, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure. The Framingham Study. Am J Cardiol 1974;34:29-34.
45. Morrison JA, Sprecher DL, Barton BA, Waclawiw MA, Daniels SR. Owerweight, fat patterning and cardiovascular disease risk factors in black and white girls: the NHLBI Growth and Health Study. J Pediatr 1999;135:458-64.
46. Morrison JA, Sprecher DL, Barton BA, Waclawiw MA, Daniels SR. Owerweight, fat patterning and cardiovascular disease risk factors in black and white boys. J Pediatr 1999;135:451-7.
47. Dattilo AM, Kris-Etheron PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320-8.

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 48, No 1, siječanj - ožujak 2004
Autori: V. Herceg-Čavrak
Referenca rada:
DOI: