Debljina i šećerna bolest

U posljednjih desetak godina dijabetes tip 2 postao je značajan problem, posebno u djece i mladih između 10. i 19. godine života, ne samo u SAD-u nego i u drugim dijelovima svijeta, prvenstveno zbog povećanja broja pretile djece. Stoga pedijatri moraju biti upoznati s liječenjm ovog tipa dijabetesa, koje se razlikuje od liječenja te bolesti tipa 1. Vrlo je važno pokušati prevenirati pojavu dijabetesa tipa 2, posebno u rizične djece, poboljšanjem prehrane i poticanjem tjelesne aktivnosti, prvenstveno u školama, te promoviranjem aktivnog načina života. Donedavno je svaki oblik dijabetesa, osim dijabetesa tipa l (DM1), u djece bio izrazito rijedak. No u posljednjih desetak godina, posebno u SAD-u, s porastom učestalosti debljine, incidencija dijabetesa tipa 2 (DM2) narasla je deseterostruko. Godine 1996. trećina novorotkrivenih bolesnika s dijabetesom u dobi od 10-19 godina imala je DM2.
Incidencija novootkrivenih bolesnika s DM2 1999. kretala se od 8-45%, ovisno o etničkoj pripadnosti. Najčešće su obolijevali Meksikanci, Afroamerikanci i Indijanci (1).
U Japanu je DM2 u djece i adolescenata češći od DM1. Sve je veća učestalost DM2 među mladim ljudima u Aziji i arapskim zemljama, što koincidira s većom učestalošću debljine i fizičkom neaktivnošću (2).
DM2 je samo jedan od vidova sindroma inzulinske rezistencije koji mogu imati višestruke implikacije na zdravlje. Stoga pedijatri i pedijatrijski endokrinolozi moraju voditi računa o čimbenicima rizika za razvoj inzulinske rezistencije i DM2, te ih znati dijagnosticirati i liječiti kao i prateće bolesti (2, 3).

D e f i n i c i j a

Dijabetes označava skupinu bolesti karakteriziranih hiperglikemijom. Kako je inzulin jedini hormon koji u fiziološkim uvjetima dovodi do hipoglikemije, hiperglikemija nastaje kao rezultat: a) poremećene sekrecije inzulina iz beta-stanica pankreasa, b) rezistencije na djelovanje inzulina u jetri, mišićima ili masnim stanicama, ili c) kombinacijom ovih patofizioloških zbivanja. Za ovaj poremećaj postoji cijeli niz uzroka (2).
Klasifikacija tipova dijabetesa u dječjoj dobi prikazana je na tablici l.
Čimbenici rizika za nastanak dijabetesa tip 2 u dječjoj dobi su:
1. debljina i povećani “ body mass index”(BMI)
2. pozitivna obiteljska anamneza za DM2
3. etnička pripadnost
4. pubertet (srednja dob dijagnosticiranja DM2 –13,5 godina)
5. ženski spol
6. klinički simptomi “sindroma X”
Sve ove čimbenike rizika povezuje rezistencija na inzulin koja ima vodeću ulogu u nastanku DM 2. Uz rezistenciju na inzulin nalazi se i oštećenje beta-stanica pankreasa (4).

K r i t e r i j i z a d i j a g n o s t i k u d i j a b e t e s a t i p 2

Dijagnostika DM 2 u djece i mladih temelji se na kriterijima što ih je utvrdila American Diabetes Association (ADA):
Tipični simptomi dijabetesa (poliurija, polidipsija, neobjašnjivi gubitak na tjelesnoj masi) uz koncentraciju glukoze u krvi (GUK) veću od 11,1 mmol/L, neovisno o dobi dana i vremenu od zadnjeg obroka, ili GUK natašte veći ili jednak 7,0 mmol/L (natašte znači da je prošlo najmanje 8 sati od zadnjeg obroka), ili GUK 2h nakon testa oralnog opterećenje glukozom (OGTT) viši od 11,1 mmol/L (za OGTT se upotrebljava ekvivalent 75 g glukoze otopljene u vodi za one s tjelesnom masom (TT) iznad 43 kg, i l,5 glukoze/kg za one s TM-om ispod 43 kg).
Ako uz hiperglikemiju nema kliničkih simptoma bolesti, dijagnozu se mora potvrditi ponovnim testiranjem. Treće ponavljanje OGTT-a ne preporuča se u rutinskoj kliničkoj praksi (1, 5).
U vrijeme dijagnosticiranja bolesti može se s velikom vjerojatnošću procijeniti je li riječ o DM1 ili 2, na osnovi:
1. anamneze o progresiji simptoma, ketozi, dijabetičkoj ketoacidozi (DKA), gubitku na tjelesnoj masi
2. obiteljske anamneze o DM, uključujući dob pojavljivanja bolesti, težini kliničke slike i provedenoj terapiji
3. prisutnosti akantoze nigrikans
4. određivanja BMI-a
5. utvrđivanjem prisutnosti autoantitijela protiv antigena Langerhansovih otočića
6. ispitivanjem endogene inzulinske zalihe mjerenjem koncentracije peptida C ili, ako bolesnik ne dobiva egzogeni inzulin, određivanjem koncentracije inzulina u serumu.

U bolesnika s DM1 simptomi bolesti počinju se uočavati kratko vrijeme prije njene jasne manifestacije. Mnogi od bolesnika imaju ketozu, a najmanje 30-40% njih ima ketoacidozu, različite težine. Oko 5% njih ima bliske rođake s DM1, a 85-98% njih ima prisutna antitijela na stanice pankreasa: ”Glutamic acid decarboxylase” (GAD), ”Islet cell antibody “(ICA), te antitijela na inzulin (IAA). DM2, ili neimuni dijabetes tip 2, nalazi se gotovo isključivo u djece prekomjerne tjelesne mase (BMI između 85. i 95. percentile za dob), ili debele djece (BMI iznad 95. percentile normale koja je 16-27 kg/m2, ovisno o dobi). Glukozurija i gubitak na tjelesnoj masi nalazi se u 20-40% bolesnika s kliničkim simptomima. U preostalih bolesnika sumnju na DM2 pobuđuju bolesna debljina, apneja u snu, hiperlipidemija, hipertenzija i hirzutizam u sklopu sindroma policističnih ovarija (PCOS), ili čak samo vaginalna monilijaza. K tome se u oko 30% bolesnika nalazi ketonurija, a 5-10% njih u vrijeme dijagnosticiranja bolesti ima ketoacidozu, posebno se to odnosi na pripadnike crne rase. Čak 45-80 % bolesnika ima roditelje s DM2, a 75-90% njih ima najmanje jednog prvog ili drugog rođaka s DM2. Zapaženo je da 60-90% bolesnika ima akantozis nigrikans (1, 2).
U vrijeme pojavljivanja simptoma bolesti koncentracije inzulina i peptida C u bolesnika s DM tipa 2 mogu biti niske zbog akutne glukotoksičnosti koja remeti sekreciju inzulina. Uvođenjem terapije nalazi postaju tipični.
Kriteriji za razlikovanje dijabetesa tipa l i 2 relativno su jasno utvrđeni, no postoje preklapanja u incidenciji ketonurije i prisutnosti autoantitijela za otočiće pankreasa među bolesnicima s DM 1 i 2.
DM2 se češće nalazi u ženskih osoba (1.7:1), a u adolescentnih djevojaka s DM 2 česti su simptomi PCOS -a.
Među ženama s PCOS-om oko 15% ih ima DM, a oko 30% ih ima poremećenu toleranciju glukoze. Kako se inzulinska rezistencija nalazi u oko 50% žena s PCOS-om, potrebno ih je pratiti zbog mogućnosti nastanka DM2.

S k r i n i n g z a d i j a b e t e s t i p 2

Prema preporukama ADA-a skrining za DM2 treba provesti u djece i mladih ako im BMI prelazi 85. centilu za dob i spol, ako je tjelesna masa u odnosu na visinu iznad 85. centile, ako im je tjelesna masa veća od 120% od idealne za visinu, te ako imaju bilo koja dva od čimbenika rizika:
1. ako imaju rođake u 1. i 2. koljenu s DM2 ,
2. ako su pripadnici neke etničke manjine (Afroamerikanci, Meksikanci, Indijanci)
3. ako imaju simptome inzulinske rezistencije kao što su akantoza, hipertenezija, dislipidemija ili PCOS.

Skrining uključuje određivanje GUK-a natašte i postprandijalno (nakon 2h) ili OGTT. Smisao određivanja koncentracije glikoziliranog hemoglobina (HbAlc) u asimptomatskih bolesnika je upitan (u bolesnika sa simptomatskim DM tip 2 je HbA1c povišen).
Testiranje se provodi svake dvije godine s početkom od 10. godine života, ili od dobi nastupa puberteta, ako se on javlja ranije (1, 2).

R a z v o j d i j a b e t e s a t i p 2

Patofiziološke promjene i faze razvoja DM2
Pubertet, debljina i etnička pripadnost značajno utječu na osjetljivost na inzulin, čemu u prilog govori pojava DM2 prvenstveno u debele djece u pubertetu (slika 2).
U vrijeme normalnog pubertetskog razvoja povećava se bazalna i stimulirana sekrecija inzulina. Studije su pokazale da je sniženje koncentracije glukoze u krvi pod utjecajem inzulina 30% manje u razvojnom stadiju Tanner 2-4, u usporedbi s onima u razvojnom stadiju Tanner 1 i adolescenciji. Uz normalnu funkciju beta-stanica pankreasa rezistencija na inzulin kompenzirana je povećanom sekrecijom, što dovodi do hiperinzulinemije.
Studije su pokazale da metabolizam glukoze stimuliran inzulinom obrnuto korelira s koncentracijama hormona rasta i/ili IGF-I (insulin-like growth factor I). Davanje hormona rasta adolescentima kojima on ne nedostaje, dovodi do smanjenja djelovanja inzulina, dok davanje testosterona ili dihidrotestosterona nema takav učinak.
Stoga je povećana sekrecija hormona rasta u vrijeme normalnog puberteta najvjerojatnije odgovorna za inzulinsku rezistenciju koja se razvija tijekom puberteta, a obje se smanjuju s njegovim završetkom.
Afroamerička djeca su rezistentnija na inzulin u odnosu na djecu bijele rase.
Studije su pokazale da Afroamerikanci imaju više koncentracije inzulina nakon oralnog opterećenja glukozom, veći omjer inzulin/glukoza, veću incidenciju debljine u odnosu na bijelce.
Debljina sama po sebi igra važnu ulogu. Većim je dijelom genetski uzrokovana, a nastaje kao rezultat prekomjernog kalorijskog unosa u odnosu na potrošnju energije. U debele djece visceralna mast više od ukupne tjelesne masti pozitivno korelira s bazalnim i stimuliranim koncentracijama inzulina i obrnuto korelira s osjetljivošću na inzulin. Studije u Afroamerikanaca su pokazale da se s porastom BMI-a smanjuje inzulinom stimulirani metabolizam glukoze, a raste koncentracija inzulina natašte.
Predispozicija za DM2 može biti određena već in utero. Odrasli koji imaju DM tip 2 češće imaju malu porođajnu tjelesnu masu i mali opseg glave. Moguće je da neishranjenost majke dovodi do slabijeg razvoja endokrinog pankreasa. Ciklus progredira od slabe prehrane fetusa do slabog razvoja beta-stanica, smanjenog formiranja inzulin osjetljivog tkiva i inzulinske rezistencije koja ne može odoljeti postnatalnom razvoju debljine (7, 8).
Postoji rizik za razvoj DM2, povezan s izloženošću maternalnom DM in utero. Utvrđeno je da majke s DM rađaju djecu s povećanim rizikom za DM.

T e r a p i j a d i j a b e t e s a t i p 2

Osnovni ciljevi terapije su sniženje tjelesne mase, normalizacija glikemije i HbA1c i kontrola hipertenzije i hiperlipidemije. Farmakološka terapija je usmjerena na smanjenje inzulinske rezistencije, povećanje sekrecije inzulina i usporavanje postprandijalne apsorpcije glukoze.

Pokazalo se da intenzivna terapija DM2 u odraslih poboljšava metaboličku kontrolu i smanjuje rizik razvoja kasnih mikrovaskularnih komplikacija bolesti.
Kako mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije u DM2 u djece i mladih izrazito brzo progrediraju, treba nastojati postići normalne koncentracije GUK-a (8, 9, 10, 11, 12).
Inicijalna terapija određena je simptomima u vrijeme dijagnosticiranja bolesti. Djeca koja nemaju simptoma i čija je bolest dijagnosticirana slučajno ili skriningom tretiraju se nefarmakološkim mjerama. Njima je potrebna osnovna edukacija o dijabetesu i njegovim rizicima, moraju kontrolirati GUK te provoditi dijetu i tjelesnu aktivnost. Ciljevi terapije su postizanje koncentracije HbAlc ispod 7% i koncentracije GUK-a ispod 7,0 mmol/L, što se u adolescenata nerijetko teško postiže.
Prema preporukama članova tima i uz psihološku potporu, u terapiji je osnovno poboljšati prehrambene navike i povećati fizičku aktivnost. U timu bi uz dijetetičara po mogućnosti trebao biti i specijalist za tjelesnu aktivnost.
Izuzetno je važno uključenje roditelja i ostalih članova obitelji u terapiju debljine. Stoga bi cijela obitelj trebala prihvatiti određene prehrambene navike i vježbe, zajednički ili individualno. Bolesnici bi morali vježbati barem 30 minuta na dan.
Bolesnicima u kojih se nakon 3 mjeseca dijetne terapije i vježbe ne postiže kontrola glikemije, uvodi se terapija oralnim hipoglikemicima.
Prvo sredstvo izbora je metformin (počinje se s terapijom od 500 mg na dan, s povećavanjem doze ako je indicirano na 2000-2500 mg na dan).
Ako terapija metforminom nije dala rezultate kroz 3-6 mjeseci, dodaje se sulfonilurea ili analozi meglitinida. Dok se ne bude više znalo o tijazolidindionima, treba biti oprezan i izbjegavati njihovu primjenu u djece. Terapijom inzulinom počinje se ako terapija oralnim antidijabeticima nije dala zadovoljavajuće rezultate.
Ako bolesnik ima simptome u vrijeme dijagnosticiranja bolesti, uz koncentracije GUK-a više od 12,0 mmol/L, treba početi monoterapiju inzulinom ili metforminom. Ako u vrijeme dijagnosticiranja bolesti već postoji ketoza ili DKA, treba početi s terapijom inzulinom a zatim, kad se postigne normalizacija GUK-a, može se nastaviti samo s terapijom metforminom (slika 3). Svatko tko se bavi liječenjem DM2 u djece treba poznavati prednosti i mane farmakološke terapije (1, 2, 4, 13).

P r e v e n c i j a d i j a b e t e s a t i p a 2 u p e d i j a t r i j s k o j p o p u l a c i j i

Nema sumnje da je epidemija DM2 u djece, odnedavno uočena u rizičnim populacijama, značajan javnozdravstveni problem. Važno je poznavati prirodni tijek bolesti, prepoznati rizične skupine i odgovor na preventivne mjere.
Važnu ulogu u prevenciji bolesti može odigrati škola, organiziranjem tjelesne aktivnosti i odgovarajućom prehranom. Ako i nemaju mogućnosti provođenja preventivinh mjera, škole bi trebale imati glavnu ulogu u promociji zdravog načina života. Istraživanja T o u m i l e h t a i s u r. pokazala su vrijednost dijete i vježbe u smanjenju rizika za nastanak DM u odraslih, koja mogu biti model i za djecu i mlade. Ta su istraživanja pokazala da dijeta i vježba smanjuju rizik nastanka DM2 za 58% u debelih bolesnika s poremećenom tolerancijom glukoze.
Treba do kraja istražiti i ulogu farmaka u prevenciji DM2.
Diabetes Prevention Program pratio je ulogu intervencije na dotadašnji način života i primjenu metformina u prevenciji DM2. Dokazano je smanjenje progresije DM od 58% u skupini s promjenom načina života, u odnosu na 31% smanjenja progresije bolesti u skupini u kojoj je uvedena terapija metforminom (14).


ZAKLJUČAK

U posljednjih desetak godina uočava se veliki porast broja djece i mladih s dijabetesom tip 2. Nema sumnje da je najvažniji uzrok epidemiji bolesti porast broja pretile djece u svijetu.
Profil djeteta s dijabetesom tipa 2 upućuje na to da je ono debelo, da je pripadnik neke etničke manjine, da ima pozitivnu obiteljsku anamnezu za dijabetes tip 2, da mu roditelji najčešće imaju taj tip dijabetesa.
Trebalo bi što prije u nas procijeniti broj nedijagnosticiranih bolesnika s tipom 2 dijabetesa, odrediti najbolje metode za eventualni skrining program i ciljnu populaciju za koju bi se provodio. Medikamentnu terapiju koja je u primjeni u odraslih treba provoditi u djece. Na kraju, treba se usmjeriti na prevenciju, prvenstveno provođenjem određene strategije promjene načina života. Škola, obitelj i cijela društvena zajednica trebali bi aktivnije nego do sada djelovati u smislu provođenja prevencije, otkrivanja i liječenja dijabetesa tip 2.

LITERATURA:

1. Kaufman FR. Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Youth: A New Epidemic. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 737-744.
2. Rosenbloom AL. Increasing Incidence of Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Pediatr Drugs 2002; 4 (4): 209-221.
3. Rocchini AP. Childhood Obesity and a Diabetes Epidemic. N Engl J Med 2002; 346 (11): 854-855.
4. Arslanian S. Type 2 Diabetes in Children: Clinical Aspects and Risk Factors. Horm Res 2002; 57 (suppl 1): 19-28.
5. Laron Z. Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood – A Global Perspective. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 459-469.
6. Caprio S. Insulin Resistance in Childhood Obesity. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 487-492.
7. Valente AM, Strong W, Sinaiko AR. Obesity and insulin resistance in young people. Am Heart J 2001; 142: 440-444.
8. Dietz WH. Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of Adult Disease. Pediatrics 1998; 101 (3 PT 2): 518-525.
9. Matthews DR, Wallace TM. Children with Type 2 Diabetes: The Risks of Complications. Horm Res 2002; 57 (suppl 1): 34-39.
10. Sinha R, Fish G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, Savoye M, Rieger V, Taksali S, Barbetta G, Sherwin RS, Caprio S. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346 (11): 802-810.
11. Letters to the Editor: Impaired Glucose Tolerance in Obese Children and Adolescents. N Engl J Med 2002; 347 (4): 290-292.
12. Drake AJ, Smith A, Betts PR, Crowne EC, Shield APH. Type 2 diabetes in obese white children. Arch Dis Child 2002; 86: 207-208.
13. Lawrence V, Coppack S. Obesity treatment – benefits and risks with special reference to type 2 diabetes mellitus. Practical Diabetes Int 2002; 19 (4): 114-118.
14. Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood Obesity: The Health Issue. Obes Res 2001; 9: 239S-243S.

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 48, No 1, siječanj - ožujak 2004
Autori: J. Ille
Referenca rada:
DOI: