Potreba za osnivanje Centra za prevenciju i liječenje poremećaja hranjenja u djece i mladih
Porast broja djece s poremećajem hranjenja, u koje ubrajamo anoreksiju nervozu, bulimiju nervozu, prekomjerno jedenje i prekomjernu debljinu, u posljednjih desetak godina ima epidemijski karakter. S obzirom na niz mogućih posljedica poremećaja hranjenja rano otkrivanje ovih bolesti postaje osnovna strategija u njihovom liječenju. Međutim, u situacijama kad bolest traje dulje vremena i kad je ambulantno liječenje nedostatno, postoji potreba za bolničkim liječenjem. Adekvatno liječenje djece s poremećajima hranjenja moguće je samo u specijaliziranim bolnicama. Pod pojmom "poremećaj hranjenja" obuhvaćamo tri različite, a glede terapije, vrlo slične skupine bolesnika (slika 1). Prva i najčešće spominjana skupina su bolesnici s anoreksijom nervozom ili bulimijom nervozom, koji ne mogu zaustaviti "želju za mršavošću" praćenu psihološkim poremećajima do stanja teške depresije i nerijetko pokušajima samoubojstva (1, 2). Ovi poremećaji češći su u ženskom spolu u omjeru 5-10:1 (slika 2).Ova skupina bolesnika vrlo često zahtijeva bolničko liječenje. Iskustva su, međutim pokazala da "standardne bolnice", najčešće psihijatrijski odjeli, nisu mjesto gdje se ovi bolesnici najadekvatnije liječe, te je udio "izliječenih" nizak. Stoga su se počele otvarati posebne bolnice ili ustanove za liječenje ovih bolesnika. Osnova liječenja u ovim bolnicama je potreba za dugotrajnom hospitalizacijom od 3 do 12 mjeseci (npr. u Bolnici za liječenje osoba s poremećajima hranjenja u Luganu, Švicarska, bolesnici su hospitalizirani najmanje 6 mjeseci!!). Ovaj osnovni preduvjet kvalitetnog liječenja gotovo je nemoguće ostvariti u uobičajenim bolnicama, gdje su osnova brza dijagnostika i kratkotrajno liječenje. Drugo, ne manje važno, okruženje takvih bolesnika ne smije biti svakodnevna žurba, nužna brzina rada, okruženje puno bolesnika, liječnika i ostalog, već su za njihov adekvatni oporavak prijeko potrebni mir i izuzetno razumijevanje njihove bolesti od strane cijelog osoblja. Potreba za takvom ustanovom može biti izražena i statistikama obavljenim u visoko razvijenim zemljama, gdje se o ovom problemu govori već duže vrijeme. Barem jednom "epizodu" dijete imala je 1/3 do 2/3 adolescentica; 60% djevojčica u dobi od 12 godina pokušava smršavavjeti; 9-11% djevojaka prakticira povraćanje kao način mršavljenja (1, 2). Anoreksija i/ili bulimija nervoza javlja se u dobi od 12-18 godina u 0,5% djevojaka tog uzrasta, dok je prevalencija u dobi od 12–18 godina 1-3% (2). Iz naših ispitivanja uočava se da je 3,53% studentica s indeksom tjelesne mase (body mass indeks - BMI = tjelesna masa / tjelesna visina2) ispod graničnih vrijednosti; 5,5% ispitanica primjenjivalo je povraćanje kao mehanizam kontrole tjelesne mase ("preteča bulimije"), dok je 5,9% ispitanica uzimalo laksative u istu svrhu (3). Nedovoljno poznavanje ovih bolesti od strane liječnika razlogom je da su neki bolesnici hospitalizirani otprilike 12,5 mjeseci nakon pojave prvih simptoma (3). S obzirom na to da je uspjeh liječenja bolji što se s liječenjem počne ranije, navedeni podatak upućuje na moguću lošiju prognozu. Na kraju, kao vrlo značajan čimbenik je podatak iz svjetske literature da je stupanj smrtnosti od 5% do 18%, što ove bolesti svrstava na treće mjesto po mortalitetu mladih osoba, odmah iza prometnih nesreća i ovisnosti o drogama (1, 2) (slika 3 i 4).

Druga skupina bolesnika su osobe s prekomjernom tjelesnom masom. Etiologija debljine je složena pa uz genetsku pozadinu u ovom poremećaju značajnu ulogu imaju neadekvatni običaji hranjenja i smanjena fizička aktivnost. Detalji o etiologiji debljine prelaze okvire ovog rada.

Broj odraslih ali i djece s prekomjernom debljinom u značajnom je porastu, pa se danas spominje i pojam “epidemije debljine”(4, 5). U ispitivanjima učinjenim u SAD-u, u kojima je indeks tjelesne mase (BMI) uzet kao mjera za procjenu stanja uhranjenosti, pronađeno je, za razdoblje od 1963.-1980. godine, povećanje prevalencije debele djece u dobi od 11 godina za 98%, a u dobi od 12-17 godina za 64% (5). Taj se trend i dalje nastavlja te su podatci o 50% povećanja prevalencije debljine u odraslih za razdoblje od 1990.-1999. godine uistinu alarmantni (6). Prevalencija debljine u djece u SAD-u kreće se u rasponu od 18-20% (7). U Europi u 15-godišnje djece prevalencija debljine iznosi 22,8% dječaka i 16,3% djevojčica u Italiji, u Mađarskoj 15,1% dječaka i 17,9% djevojčica, u Nizozemskoj 5,8% dječaka i 8,6% djevojčica (8). Slični su podatci i za 10-godišnju djecu (8) (slika 5). U našoj studiji o uhranjenosti studenata Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci nalazimo pretilost u 5% djevojaka i 30% muškaraca (3). Dodatno zabrinjava tvrdnja da je “debelo dijete–debeo odrasli”. Smatra se da će debelo dijete u predškolskoj dobi u 25% slučajeva biti i debeli odrasli, u dobi od 6-10 godina u 50%, a u dobi iznad 11 godina čak će 80% debele djece biti debeli odrasli (4).
Posljedice debljine, primjerice povišeni tlak i povišene masnoće u krvi, u kasnijoj, srednjoj a po novijim istraživanjima i u mlađoj populaciji dovode do znatnog pobola ljudi (slika 6).
Sve gore nabrojene karakteristike i rizici koje nosi debljina dovode i do izuzetno velikih materijalnih troškova, čak u doba djetinjstva (4, 9). W a n g i D i e t z su analizirali ekonomsko opterećenje vezano za debljinu u dobnoj skupinu od 6 do 17 godina (9). Analizirajući troškove bolničkog liječenja u bolesnika koji prvu ili drugu dijagnozu imaju debljinu, uočili su povećanje broja hospitaliziranih bolesnika s debljinom u razdoblju od 1979.-1981. i 1997.-1999. za 3 puta. Broj hospitalizirane djece se udvostručio u slučaju da je u pretile djece prva dijagnoza bila šećerna bolest, utrostručio u bolesnika s bolestima žučnog mjehura i učetverostručio ako je prva dijagnoza bila prestanak disanja u snu – "sleep apnea". U njih je i prosječna duljina boravka, u odnosu na istu dijagnozu bez pridružene debljine, produžena sa 4,4 na 7 dana. U slučaju da je debljina prva dijagnoza, prosječna duljina boravka iznosi 13,5 dana. Bolnički troškovi porasli su trostruko, a autori navode da je povećanje troškova bolničkog liječenja, izraženo u dolarima, iznosilo 127 milijuna na godinu (9). Troškovi u odraslih adipoznih osoba su vjerojatno još i značajnije povišeni, a velika učestalost bolničkog liječenja odraslih baš je liječenje posljedica debljine. Sve to navodi na potrebu adekvatnog pristupa problemu dječje debljine u smislu provođenja preventivnih mjera i liječenja.
Pitanje liječenja debljine u djece i dalje je podcijenjeno. Ono se nerijetko svodi na upozorenje liječnika primarne zaštite da je dijete debelo, bez jasnog prikaza niza kasnijih komplikacija. Nema primjerenog timskog rada i razmjene znanja pa osobe s poremećajima hranjenja, bilo da je riječ o tipu restriktivnih dijeta (tipa anoreksije i bulimije nervoze) ili debele djece, nerijetko lutaju od liječnika do liječnika, bez adekvatno postavljene dijagnoze i upozorenja o posljedicama njihove bolesti. Ako znamo da je vrijeme proteklo od prvih simptoma do početka liječenja obrnuto proporcionalno s uspjehom liječenja – dakle što kasnije postavimo dijagnozu i započnemo s liječenjem, to će uspjeh biti slabiji, jasna je potreba bolje edukacije liječnika i opće zdravstvene edukacije sa ciljem bolje primarne i sekundarne razine liječenja (slika 7).
Uočeno je da je uspjeh liječenja debljine mnogo bolji ako se ono, ambulantno ili bolnički, provodi u timu (liječnik, psiholog, nutricionista) i na duže vremensko razdoblje (do godine dana) (10). Dokazano je da u onih osoba (djece) s kojima je proveden samo jedan savjetodavni razgovor ne dolazi do ikakvog poboljšanja glede mršavljenja. Nasuprot tome djeca koja su bila na osmišljenom programu liječenja pretilosti, u dvogodišnjem vremenskom razdoblju imaju značajan uspjeh u redukciji tjelesne mase (11). Upravo zbog dokazane djelotvornosti dugoročnih programa, danas postoje razni nacionalni ili međunarodni programi prevencije i/ili liječenja debljine u djece (8, 12, 13, 14).
Treća skupina su bolesnici sa smetnjama hranjenja koje su posljedica organskih uzroka. To su različite kronične bolesti gastrointestinalnog trakta, maligne i druge kronične bolesti koje za posljedicu imaju poremećaj rasta i razvoja te kojima bi suportivna terapija poboljšanja hranjenja bila od izuzetne koristi. Ove se smetnje mogu javiti već u najranijoj dječjoj dobi (15). Obim problema glede ove “treće skupine” bolesnika s poremećajem hranjenja prelazi okvire ovog rada. Međutim, u centru za liječenje i prevenciju poremećaja hranjenja i ova bi skupina zacijelo našla značajno mjesto.

Na žalost, u nas nema programa za liječenje poremećaja hranjenja, a držimo da nema ni adekvatnih preventivnih programa. U tom kontekstu nisu izrađene ni primjerene smjernice liječenja, bilo da je riječ o liječenju na razini primarne zdravstvene zaštite (obiteljski liječnik i/ili pedijatar) ili o liječenju poremećaja hranjenja u bolnici uz poseban nutricionistički tim, koji praktički ne postoji. Sve to upućuje na nužnost organiziranja adekvatnog centra za liječenje bolesnika s poremećajima hranjenja. Uređenje te ustanove trebalo bi biti na razini od 2-3 krevetna apartmana. Bolnički dio obuhvaćao bi liječenje bolesnika s poremećajima hranjenja (anoreksija nervoza, bulimija nervoza i prekomjerno jedenje), zatim pretilosti te bolesnike s potrebama za posebnim dijetama (glutenska enteropatija, fenilketonurija), bolesnike kojima je potrebno podignuti tjelesnu masu (upalne bolesti crijeva, cistična fibroza) te bolesnike s potrebama za posebnim oblicima hranjenja (perkutana endoskopska gastrostoma, sonde…). Ambulantni dio trebao bi sadržavati centar za prevenciju poremećaja prehrane i hranjenja te obuhvaćati početno liječenje bolesnika koji ne zahtijevaju bolničko liječenje, daljnje liječenje i kontrola bolesnika u remisiji te savjetovanja o načinu hranjenja u specijalnim situacijama (prehrana u športaša, bolesti poput tumora probavnih sustava i drugo).
ZAKLJUČAK
Iz navedenih razloga osnivanje posebne ustanove za liječenje poremećaja hranjenja je prijeko potrebno. Aktualnost ovih poremećaja i brzo "hvatanje" problema, koji su i na Zapadu u početcima, u potpunosti bi opravdalo osnivanje takve ustanove. Ona bi omogućila rješavanje problema koji su prisutni, ali ih često ne prepoznajemo, i pripremiti teren za buduća, ali vrlo skora vremena kad će ovi navedeni problemi biti visoko na ljestvici prioriteta hrvatskoga zdravstva.
LITERATURA
1. American Academy of Pediatrics – policy statement. Identifying and treating eating disorders. Pediatrics 2003;111:204-11.
2. Rome ES, Ammerman S, Rosen DS, Keller JM, Lock J, Mammel KA, O'Toole J, Rees JM, Sanders MJ, Sawyer SM, Schneider M, Sigel E, Silber TJ. Children and adolescents with eating disorders: The state of the art. Pediatrics 2003;111:98-108.
3. Korotaj Z, Vlašić – Cicvarić I, Krpina H, Peršić M. Epidemiološka studija simptoma poremećaja hranjenja među studentima Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci. Medicina 2002;38:83-4.
4. Strauss RS. Childhood obesity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;49:175-201.
5. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol AM, Wehler CA. Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child 1987;141:535-40.
6. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemic of obesity in the United States. JAMA 2000;284:1650-1.
7. Gauthier BM, Highner JM, Orenstein S. High prevalence of overweight children and adolescents in the Practice Partner Research Network. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:625-8.
8. Bellizzi MC, Horgan GW, Guillaume M, Dietz WH. Prevalence of childhood and adolescent overweight and obesity in Asian and European countries. Nestle Nutrition Workshop series. Pediatric Program 2001;49:4-6.
9. Wang G, Dietz WH. Economic burden of obesity in youths aged 6 to 17 years: 1979-1999. Pediatrics 2002;109:1-6.
10. Trowbridge FL, Sofka D, Holt K, Barlow SE. Management of child and adolescent obesity: Study design and practitioner characteristics. Pediatrics 2002;110:205-9.
11. Reinehr T, Kersting M, Alexy U, Andler W. Long-term follow-up of overweight children: after treating, after a single consultation session, and without treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:72-4.
12. Koletzko B, Girardet JP, Klish W,Tabacco O. Obesity in children and adolescents worldwide: Current views and future directions – working group report of the first world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002:35:205-12.
13. Baker SS, Motil KJ, Heyman MB. Research agenda for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition: nutrition and obesity. JPGN 2003;35:281-5.
14. Reinehr T, Kersting M, Chahda C. Ambulant educational ant treatment program "Obeldicks" for obese children. Kinder-und Jungendmedizin 2001;82:33-6.
15. Rommel N, De Meyer AM, Feenstra L, Veereman-Wauters G. The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:75-84.
Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 48, No 1, siječanj - ožujak 2004
Autori: M. Peršić, Z. Korotaj, I. Vlašić-Cicvarić, R. Knez
Referenca rada:
DOI: