Prevenira li dojenje nastanak debljine?

Protektivni učinak dojenja na kasniju pojavu debljine pripisuje se sastavu majčina mlijeka i ukupnoj duljini dojenja. Cilj rada je ispitati utječe li dojenje na pojavu debljine u djece predškolske dobi. Ispitivanu skupinu čine djeca dojena najmanje tri mjeseca, a u kontrolnoj skupini su djeca od rođenja hranjena umjetnim mliječnim pripravkom. Prosječna duljina dojenja u ispitivanoj skupini je 8.55 + 3.49 mjeseci, a raspon dojenja od 4-12 mjeseci. Uhranjenost djece je uspoređivana prema prosječnim vrijednostima tjelesne mase i duljine i prema centilnim vrijednostima. Prema prosječnim vrijednostima, do druge godine života nema statistički značajne razlike u tjelesnoj masi i duljini djece s obzirom na vrstu mliječne prehrane u prvoj godini života, a od 2.-5. godine života statistički su značajno teža djeca hranjena umjetnim mliječnim pripravkom (p < 0,05). Centilne vrijednosti su osjetljiviji pokazatelj debljine u djece i pokazuju već od 9.-10. mjeseca života da je 95. centila za djecu hranjenu umjetnim mliječnim pripravkom statistički značajno veća nego u dojene djece (p < 0,05). Dojenje je u ovome istraživanju pokazalo protektivni učinak na pojavu debljine u dječjoj dobi. Utjecaj mliječne prehrane na pojavu debljine u dječjoj dobi postaje vidljiv već od 9.-10. mjeseca života i povećava se kroz predškolsku dob. Za istraživanje utjecaja dojenja na pojavu debljine u dječjoj dobi trebalo bi obuhvatiti djecu do početka adolescentne dobi. Pri usporedbi tjelesnog rasta djece prema centilnim vrijednostima treba primijeniti posebne centilne krivulje za dojenu djecu tijekom predškolske dobi. UVOD
U suvremenim preporukama za dječju prehranu dojenje se sve više ističe kao poželjan način hranjenja djece, posebno tijekom prvih šest mjeseci života, do kada se preporuča tzv. isključivo ili ekskluzivno dojenje (1).
Razlozi za povećanje dojenja posljednjih desetak godina povezani su s nastojanjima za unapređenjem zdravlja i majke i djeteta (2, 3, 4).
Od debljine danas diljem svijeta pati oko 22 milijuna djece u dobi do 5 godina, što potvrđuje činjenicu epidemijskih razmjera debljine i u dječjoj populaciji (4). U vrijeme porasta broja djece s prekomjernom tjelesnom masom poseban je naglasak na preventivnim mjerama, među kojima dojenje ima posebno važan preventivni aspekt. U analizi utjecaja dojenja na prevenciju debljine promatra se učinak pojedinih sastojaka u majčinu mlijeku i ukupno trajanje dojenja.
S obzirom na razlike u sastavu mlijeka, ukupan unos energije manji je u dojene djece nego u one koja se hrane umjetnim mliječnim pripravkom. Osim toga, dojenjem na zahtjev djeca sama reguliraju unos hrane, izbjegavajući prekomjeran energetski unos (5). Već je potkraj sedamdesetih godina, u vrijeme favoriziranja umjetnih mliječnih pripravaka, zamijećeno je da umjetna prehrana u razvijenim zemljama razlog sve većeg broja djece s prekomjernom tjelesnom masom, pa je početno oduševljenje o boljem napredovanju djece na formuli ubrzo zamijenjeno skepsom (6).
Američka akademija za pedijatriju, uoči 1979. godine kao Međunarodne godine djeteta, uvidjela je da bi pad broja dojene djece mogao dugoročno loše utjecati na zdravlje, pa već tad iznosi preporuke za poticanje dojenja i vraćanje prirodnoj prehrani (7). Američka akademija za pedijatriju preporuča optimalnu duljinu isključivog dojenja od 6 mjeseci, a zatim nadohranu uz dojenje sve do kraja prve godine života (8).
Jedan dio autora smatra da isključivo dojenje kroz najmanje tri mjeseca ima značajan preventivni učinak u smislu kasnije debljine, bez obzira na dob i vrstu dohrane koja se nadovezuje na dojenje (9, 10, 11). Djeca dojena najmanje tri mjeseca statistički su značajno rjeđe imala prekomjernu tjelesnu masu i debljinu nego djeca hranjena umjetnim pripravkom (12). Učinak dojenja od najmanje tri mjeseca posebno je vidljiv u starijim dobnim skupinama djece, pa je debljina u adolescenata koji su dojeni najmanje tri mjeseca znatno rjeđa nego u djece predškolske dobi (13).
Neki autori razmatraju učinak dojenja ovisan o trajanju na kasniju pojavu debljine (dose response effect). V o n K r i e s i s u r. pokazali su da učestalost debljine opada s duljinom dojenja. Prema njihovom istraživanju, učestalost debljine u predškolske djece bila je 3,8% ako su dojeni 2 mjeseca, 2,3% pri trajanju dojenja od 3-5 mjeseci, 1,7% kod dojenih od 6-12 mjeseci i 0,8% u djece dojene više od 12 mjeseci (14).
Većina istraživanja priklanja se tezi da je dulje dojenje povezano s manjom učestalošću debljine, a podržava činjenicu da se protektivni učinak dojenja očituje u djece dojene najmanje tri mjeseca (15, 16, 17).
Sastav majčina mlijeka u odnosu na sastav umjetnih mliječnih pripravaka također pruža argumente za objašnjenje manje učestalosti debljine u dojene djece. Djeca hranjena bočicom, 120 minuta nakon oralnog opterećenja glukozom, imala su veće vrijednosti glukoze u krvi, veće vrijednosti kolesterola LDL (low-density lypoprotein) i veći omjer kolesterola HDL (high-density lypoprotein) i LDL (18).
L u c a s i s u r. našli su statistički značajno veće koncentracije inzulina u djece hranjene bočicom nego u dojene djece, a te veće koncentracije pojačano stimuliraju adipocite i povećavaju odlaganje masti već u najranijem razdoblju rasta i razvoja (19). Osim toga, majčino mlijeko sadrži i bioaktivne tvari, odnosno modulatore koncentracije epidermalnog faktora rasta i TNF-α koji inhibiraju diferencijaciju adipocita in vitro (20).
Posebno važan sastojak majčina mlijeka su dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline (LCPUFA-long-chain polyunsaturated fatty acids), važne za razvoj i funkciju neuralnog tkiva. Majčino mlijeko bogato je baš dugolančanim višestruko nezasićenim masnim kiselinama, koje omogućuju adekvatnu ekspresiju receptora za inzulin u mozgu kao i primjerenu aktivnost inzulinskih receptora (21).
Defekti u metabolizmu nezasićenih masnih kiselina češći su u djece hranjene umjetnim mliječnim pripravcima, a uzrokuju nepravilnu ekspresiju i funkciju inzulinskih receptora, što čini osnovu za nastanak debljine (22). Veliko se značenje daje koncentraciji leptina u majčinu mlijeku. Leptin je uz ostale neurotransmitore važan u regulaciji unosa hrane. Koncentracija leptina raste tijekom trudnoće i utječe na regulaciju lučenja mlijeka. Koncentracija leptina u majčinu mlijeku ovisi prije svega o tjelesnoj masi majke, njezinom indeksu tjelesne mase i debljini kožnog nabora, a nije ovisna o količini inzulina u plazmi ni ukupnoj količini masti u majčinu mlijeku (23). Stoga koncentracija leptina u majčinu mlijeku odražava debljinu majke. Korelacija između koncentracije leptina u plazmi majke i dojenčeta na prsima nije nađena, pa se smatra da koncentracija leptina u majčinom mlijeku ne utječe na pojavu debljine u djeteta (24).

CILJ RADA

Cilj rada je ispitati učestalost debljine u predškolske djece s obzirom na vrstu mliječne prehrane u prvoj godini života, te utvrditi jesu li debljini sklonija dojena djeca ili ona hranjena umjetnim mliječnim pripravkom.

ISPITANICI I METODE RADA

U radu je na temelju podataka o sistematskim pregledima djece iz osobnih kartona, retrogradno obrađeno kretanje tjelesne mase predškolske djece (dob od 4-5 godina) u specijalističkoj pedijatrijskoj ordinaciji Doma zdravlja Maksimir. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine po 60 ispitanika.
Ispitivanu skupinu čine djeca koja su u prvoj godini života isključivo dojena najmanje 3 mjeseca, a u kontrolnoj skupini su djeca od početka života hranjena umjetnim mliječnim pripravkom i nikad nisu dojena. U obzir je uzeta prosječna životna dob roditelja, spol djeteta te porodna tjelesna masa i duljina, kako bi se uočio utjecaj navedenih čimbenika na tjelesnu masu i duljinu djece tijekom redovitih sistematskih pregleda u predškolskoj dobi (1.-2. mjesec, 3.- 4. mjesec, 6.-7. mjesec, 9.-10. mjesec, 1. godina, 2. godina, 4.-5. godina).
Za svaki sistematski pregled izračunate su vrijednosti prosječne tjelesne mase i duljine te centilne vrijednosti za tjelesnu masu i duljinu.
Debljinom se smatra tjelesna masa djece veća ili jednaka 95. centili za dob i spol djeteta.

REZULTATI

1. Djeca prema spolu, dobi roditelja i duljini dojenja
U promatranoj skupini je 27 (45%) djevojčica i 33 (55%) dječaka, a u kontrolnoj skupini 34 (56,7%) djevojčice i 26 (43,3%) dječaka. Nije nađena statistički značajna razlika u spolu djece između promatranih skupina (p > 0,05).
Dob roditelja, a posebno majke, može utjecati na odluku o dojenju i trajanju dojenja (25), pa je u tablici 1 prikazana prosječna dob roditelja u obje promatrane skupine.
Prosječna dob majki dojene djece (29,3 + 4,7 godina) manja je nego u kontrolnoj skupini (30 + 5 godina), ali ne statistički značajna (p > 0,05). Prosječna dob očeva približno je jednaka u obje promatrane skupine.
Prosječno trajanje dojenja u ispitivanoj skupini iznosi 8,5 + 3,5 mjeseci, a raspon dojenja je od 4-12 mjeseci. Promatran je utjecaj djetetova spola na trajanje dojenja, što je prikazano u grafikonu 1.
Nema statistički značajne razlike u prosječnoj duljini dojenja između djevojčica (8,9 + 3,7 mjeseci) i dječaka (8,2 + 3,3 mjeseci) (p > 0,05).

2. Porodna tjelesna masa i duljina djece

Najčešći parametri kojima se prati rast i uhranjenost djece jesu djetetova tjelesna masa i duljina. Stoga su u tablici 2 prikazane prosječne vrijednosti tjelesne mase i duljine djece u promatranim skupinama i polazna su osnova za daljnje praćenje djece. Izračunate su i centilne vrijednosti (5., 50. i 95. centila) za tjelesnu masu i duljinu.
Prosječna porodna tjelesna masa dojene djece je 3434 + 518 g, a u kontrolnoj skupini je 3532 + 35 g. Prosječna porodna duljina dojene djece je 50,5 + 2,2 cm, a u kontrolnoj skupini 50,7 + 1,6 cm. Nema statistički značajne razlike u tjelesnoj masi i duljini djece na porodu u promatranim skupinama, kako za prosječne vrijednosti tako i za centilne vrijednosti (p > 0,05).

3. Tjelesna masa i duljina predškolske djece s obzirom na vrstu mliječne prehrane u prvoj godini života

Tablica 3 prikazuje prosječne vrijednosti tjelesne mase i duljine djece u promatranim skupinama tijekom sistematskih pregleda u predškolskoj dobi, prema načinu mliječne prehrane u prvoj godini života.
Tjelesna masa i duljina dojene djece u svim sistematskim pregledima pokazuje manje prosječne vrijednosti nego u djece koja su hranjena umjetnim mliječnim pripravkom, što tijekom prve godine života ne pokazuje statistički značajnu razliku (p > 0,05). Od druge do pete godine života opaža se statistički značajna razlika u tjelesnoj masi između promatranih skupina (p < 0,05), dok za duljinu i dalje nema statistički značajne razlike (p > 0,05).

4. Centilne vrijednosti tjelesne mase predškolske djece s obzirom na način mliječne prehrane u prvoj godini života

Mjerenje tjelesne mase je najosjetljiviji pokazatelj djetetova tjelesnog napredovanja, pa će u tablici 4 biti prikazane centilne vrijednosti tjelesne mase u promatranim skupinama.
Sve centilne vrijednosti (5., 50. i 95.) u svim sistematskim pregledima tijekom predškolskog razdoblja veće su u djece hranjena umjetnim mliječnim pripravkom.
Tijekom prvih sedam mjeseci života nema statistički značajne razlika između centilnih vrijednosti tjelesne mase u promatranim skupinama (p > 0,05). U dobi od 9-10 mjeseci, 12 mjeseci i u dobi od 2 godine, statistički su značajno veće razlike u 95. centili tjelesne mase u djece hranjene umjetnim mliječnim pripravkom (p < 0,05).
U dobi od 4.-5. godine sve centilne vrijednosti tjelesne mase su statistički značajno veće u djece hranjene umjetnim mliječnim pripravkom (p < 0,05).
Razlike u tjelesnoj masi između promatranih skupina predškolske djece najbolje se mogu uočiti na grafičkom prikazu centilnih vrijednosti (grafikon 2, grafikon 3, grafikon 4).
Najveća odstupanja u centilnim vrijednostima tjelesne mase postoje u odnosu na 95. centilu. Sve centilne vrijednosti tjelesne mase veće su u djece hranjene umjetnim mliječnim pripravkom nego u dojene djece, osim u prva dva mjeseca života kad se podudaraju.

RASPRAVA

Smatra se da dojenje u trajanju od najmanje 3 mjeseca ima protektivni učinak u odnosu na debljinu, a što dulje dojenje i kasnije uvođenje dohrane smanjuju mogućnost razvoja debljine u kasnijem životu (15, 16, 17, 26). Shodno navedenim spoznajama, u ovom su radu ispitivanu skupinu činila baš djeca koja su dojena najmanje 3 mjeseca.
Prosječna duljina dojenja u tako odabranom uzorku djece iznosila je 8,9 mjeseci u djevojčica i 8,2 mjeseci u dječaka. Prosječna duljina dojenja u Republici Hrvatskoj posljednjih je godina u porastu, zahvaljujući akciji promicanja dojenja koja je, čak u ratnim okolnostima, postigla značajne uspjehe na produljenju trajanja dojenja (27).
Dio autora smatra da u propagiranju dojenja u smislu prevencije debljine ne bi trebalo isticati samo važnost trajanja dojenja, već prvenstveno sastava majčina mlijeka koji ima presudnu ulogu u smanjenju kasnijih rizika za pojavu debljine (28). Praćenjem djece i dalje od predškolske dobi, E l l i o t t i s u r. su pokazali da duljina dojenja ne korespondira sa debljinom u adolescenata (29). Najveće razlike u učestalosti debljine s obzirom na način mliječne prehrane u prvoj godini života, zamijećene su u djece do sedme godine života, gdje dojena djeca u znatno većem broju imaju povoljnije vrijednosti aterogenog indeksa, prije svega zbog većih vrijednosti kolesterola HDL, nego djeca hranjena umjetnim mliječnim pripravkom (30).
U našem radu su praćena predškolska djeca do pete godine života, a može se uočiti da se od kraja prve godine do pete godine vidi sve više debelih među djecom koja su hranjena umjetnom mliječnom hranom. Zanimljivo bi bilo prikazati kretanje debljine u iste djece sve do dobi adolescencije te utvrditi da li dojenje utječe na debljinu i u adolescenciji.
Tjelesni rast djece razlikuje se s obzirom na vrstu prehrane u prvoj godini života, a za procjenu stanja uhranjenosti najboljim se smatra računanje indeksa tjelesne mase (ITM). Međutim, radi rutinske i svakodnevne primjene u praksi se češće primjenjuju centilne krivulje nego indeks tjelesne mase. U tom se smislu za dojenu djecu preporuča primjena posebnih krivulja tjelesne mase u odnosu na djecu hranjenu umjetnim mliječnim pripravkom (31).
Rad je pokazao da postoje razlike u tjelesnoj masi s obzirom na vrstu mliječne prehrane u prvoj godini života i da se centilne vrijednosti tjelesne mase u promatranim skupinama statistički značajno razlikuju, što također upućuje na primjenu posebnih centilnih krivulja rasta u dojene djece. Do devetog mjeseca života te razlike nisu statistički značajne, od desetog mjeseca do kraja druge godine značajne su samo za 95. centilu, dok se u dobi od 4-5 godina razlikuju u svim centilnim vrijednostima. Ostaje pitanje do kada bi trebalo primjenjivati posebne krivulje rasta s obzirom na način prehrane u prvoj godini života, odnosno kad se gubi utjecaj prehrane na kasnije stanje uhranjenosti.
Zasad na ovo pitanje u literaturi nema jasnih odgovora i stoga što se krivulje rasta i uhranjenosti uglavnom primjenjuju u prvim godinama života, a kasnije usporedbe stanja uhranjenosti između populacija uglavnom se svode na usporedbe indeksa tjelesne mase i nekih drugih parametara koji ne uzimaju u obzir način prehrane (32, 33).
Retrospektivna studija L i j a i s u r., provedena na uzorku djece u Velikoj Britaniji, pokazala je da sekularno praćenje djece nije pokazalo protektivni učinak dojenja na nastanak debljine. Iako je tijekom posljednjeg desetljeća 20. stoljeća u Velikoj Britaniji došlo do porasta stope dojenja, ipak se opaža općeniti trend porasta debljine u dječjoj dobi. Stoga se u procjeni protektivnih učinaka prehrane u ranom razdoblju rasta i razvoja, osim dojenja, treba uzeti u obzir i niz drugih čimbenika koji utječu na djetetovu uhranjenost (34).

LITERATURA

1. Sachdev HPS, Krishna J, Puri RK, Satayanarayana L, Kumar S. Water supplementation in exclusively breast-fed infants during sumer in the tropics. Lancet 1991;337:929-33.
2. Labbok MH. Effects of breast-feeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001;48:143-58.
3. Merker N, Wagner N, Kirch W, Muller MJ. Early prevention of obesity and cardiovascular diseases. Dtsch Med Wochenschr 2002;127:2661-3.
4. Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res 2001;4:239-43.
5. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B. Growth of breast fed and formula fed infants from 0-18 months: the DARLING study. Pediatrics 1991;89:1035-41.
6. Himes JH. Infant feeding practices and obesity. J Am Diet Assoc 1979;75:122-5.
7. American Academy of Pediatrics. Nutrition Committee of the Canadian Paediatric Society and the Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics. Breast-feeding. A comentary in celebration of the International year of the child, 1979. Pediatrics 1978;62:591-601.
8. Breast-feeding and the use of human milk. American Academy of Pediatrics. Work Group of Breastfeeding. Pediatrics 1997;100:1035-9.
9. Bergmann KE, Bergmann RL, von Kries R, Bohm O, Richter R, Dudenhausen JW, Whan U. Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth cohort study: role of breast-feeding. Int J Obes Relat Metab Disord 2003:27:162-72.
10. Liese AD, Hirsch T, von Mutis E, Keil U, Leupold W, Weiland SK. Inverse association of overweight and breast-feeding in 9 to 10 year old children in Germany. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1644-50.
11. Kramer MS. Do breast-feeding and delayed introduction of solid foods protect against subsequent obesity? J Pediatr 1981:98:883-7.
12. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan WJ. Association between infant breast-feeding and overweight in young children. JAMA 2001;16:2453-60.
13. Field AE, Colditz GA. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA 2001;285:2461-7. 14. Von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barnert D, Grunert V, von Hoss H. Breast-feeding and obesity: cross sectional study. BMJ 1999;319:147-50.
15. Toschke AM, Vignerova J, Lhotska L, Osanckova K, Koletzko B, von Kries R. Overweight and obesity an 6- to 14 year old Czech children in 1991: protective effect of breast-feeding. Pediatr 2002;141:764-9.
16. Hedifer ML, Overpeck MD, Ruan WJ, Troendle JF. Early infant feeding and growth status of US-born infants and children aged 4-71 months: analyses from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am J Clin Nutr 2000;72:159-67.
17. Armstrong J, Reilly JJ. Breast-feeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet 2002;359:2003-4.
18. Ravelli AC, van der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Infant feeding and adult glucose tolerance, lipid profile, blood pressure and obesity. Arch Dis Child 2000;82:248-52.
19. Lucas A, Boyes S, Bloom SR, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six day old term infants: differences between breast and cow's milk formula feeding. Acta Ped Scand 1981;70:195-9.
20. Hauner H, Rohrin K, Petroschke T. Effects of epidermal growth factor, plateled derived growth factor and fibroblast growth factor on human adypocite development and function. Eur J Clin Invest 1995;25:90-6.
21. Das UN. Insulin resistance and hyperinsulinaemia: are they secondary to an alteration in the matabolism of essential fatty acids? Med Sci Res 1994;22:243-8.
22. Bruning JC, Gautam D, Burks DJ, Gillette J, Schubert M, Orban PC et al. Role of brain insulin receptor in control of body weight and reproduction. Science 2000;289:2122-8.
23. Houseknecht KL, McGuire MK, Portocarrero CP, McGuire MA, Beerman K. Leptin is present in human milk and its related to maternal plasma leptin concentration and adpiosity. Biochem Byophis Res Commun 1997;240:742-7.
24. Uysal FK, Onal EE, Aral YZ, Adam B, Dilmed U, Ardicolu Y. Breast milk leptin: its relationship to maternal and infant adiposity. Clin Nutr 2002;21:157-60.
25. Batinica M, Grgurić J, Božikov J, Zakanj Z, Lipovac D, Vinceković V, Batinica R, Turčinov E. Međugeneracijsko prosljeđivanje dojenja kao modela ponašanja. Liječn Vjesn 2002;124:10-5.
26. Wolman PG. Feeding practices in infancy and prevalence of obesity in preschool children. Am Diet Assoc 1984;84:436-8.
27. Zakanj Z, Armano G, Grgurić J, Herceg-Čavrak V. Influence of 1991-1995 war on breast-feeding in Croatia: questionnaire study. Croat Med J 2000;41:186-90.
28. Von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E. Does breast-feeding protect against childhood obesity? Adv Exp Med Biol 2000;478:29-39.
29. Elliott KG, Kjolhede CL, Gournis E, Rasmussen KM. Duration of breast-feeding associated with obesity during adolescence. Obes Res 1997;5:538-41.
30. Strbak V, Skulteteyova M, Hromadova M, Randuskova A, Macho L. Late effects of breast-feeding and early weaning: seven-year prospective study in children. Endocr Regul 1991;25:53-7.
31. Roberts SB, Dallal GE. The new childhood growth charts. Nutr Rev 2001;59:31-6.
32. Martorell R, Stein AD, Schroeder DG. Early nutrition and later adiposity. Nutr 2001;131:874-80.
33. Butte NF. The role of breast-feeding in obesity. Pediatr Clin North Am 2001;48:189-98.
34. Li L, Parson TJ, Power C. Breast-feeding and obesity in childhood: cross sectional study. BMJ 2003;327:904-5.