Prehrana u djetinjstvu i prevencija ateroskleroze u odraslih
Nagli porast broja oboljelih i smrtno stradalih od kardiovaskularnih bolesti pridonio je ubrzanoj razradi terapijskih i preventivnih strategija u borbi protiv ateroskleroze. Dijetna prehrana s ograni~enim uno{enjem ukupnih i zasi}enih masno}a te kolesterola jedna je od temeljnih terapijskih mjera dokazane u~inkovitosti. Stoga je njezino provo|enje preporu~eno i u preventivne svrhe u odrasloj "zdravoj" populaciji. Ateroskleroza je, me|utim, proces koji zapo~inje u ranom djetinjstvu pa se postavlja pitanje primjene svrsishodne dijetne prehrane ve} i u toj dobi. U radu se sa`imaju spoznaje o mogu}im utjecajima dje~je prehrane na pojavu ateroskleroze u odraslih. Kriti~ki su analizirane dosada{nje preporuke, posebice zbog mogu}eg {tetnog utjecaja na rast te zbog nedostatka dugoro~nih prospektivnih ispitivanja koja potvr|uju u~inkovitost u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Na temelju svega iznesenog predla`u se preporuke za prehranu djece u nas, koje bi uz po{tovanje principa Primum non nocere rezultirale i smanjenim pobolom od ateroskleroze.Ključne riječi: PREHRANA U DJEČOJ DOBI, ATEROSKLEROZA - prevencija i kontrola
Kardiovaskularne bolesti glavni su uzrok smrtnosti u svim razvijenijim zemljama svijeta, uklju~uju}i i Hrvatsku (1, 2). Sredinom na{eg stolje}a broj oboljelih i umrlih pove}ao se gotovo do epidemijskih razmjera. To je pridonijelo razradi terapijskih i preventivnih strategija u borbi protiv ateroskleroze i njezinih vidljivih klini~kih manifestacija (koronarne i cerebrovaskularnih bolesti). Povi{enje serumskog kolesterola i krvnog tlaka, debljina, pu{enje, tjelesna neaktivnost i {e}erna bolest nezavisni su ~initelji koji pove}avaju rizik obolijevanja od kardiovaskularnih bolesti. Stoga su terapijske mjere za sni`enje povi{enog krvnog tlaka, kolesterola i {e}era s jedne strane, i promjena stila `ivota s pove}anom tjelesnom aktivno{}u i "pravilnom prehranom" s druge strane, globalno proklamirane mjere u lije~enju, ali i u prevenciji ateroskleroze. Takva kontrola rizi~nih ~imbenika mo`e smanjiti u~estalost obolijevanja od koronarne bolesti, usporiti napredovanje bolesti, pa ~ak i dovesti do regresije ve} stvorenih aterosklerotskih lezija krvnih `ila (3, 4, 5). O djelotvornosti "pravilne prehrane" sa sni`enim udjelom zasi}enih masno}a i kolesterola postoji tako|er op}eprihva}eni konsenzus (6, 7, 8). Jo{ je, me|utim, pitanje koja je dob optimalna za po~etak prevencije. Kako prevladava uvjerenje da proces ateroskleroze zapo~inje u ranom djetinjstvu, u proteklom desetlje}u smatralo se da ga u toj `ivotnoj dobi valja i prevenirati, na prvome mjestu upravo dijetetskim mjerama i kontrolom tjelesne te`ine (9).
Navedeni stavovi za mnoge su stru~njake i danas neprijeporni. No, pojedina su ispitivanja u posljednje vrijeme dovela u pitanje njihovu u~inkovitost, proglasiv{i ih ~ak i {tetnim. Budu}i da se u Hrvatskoj upravo razra|uje strategija prevencije kroni~nih bolesti, cilj je ovog pregleda sa`eti dana{nje spoznaje o mogu}im utjecajima dje~je prehrane na pojavu ateroskleroze i njezinih klini~kih manifestacija u odraslih. Posebna pa`nja usmjerena je na prikaz dosada{njih dijetetskih preporuka namijenjenih djeci u razli~itim zemljama svijeta. Na temelju svega iznesenog predla`u se preporuke za prehranu djece u nas, koje bi, izme|u ostalog, rezultirale i smanjenim pobolom od kroni~nih kardiovaskularnih bolesti u odrasloj dobi.
PRIRODNI TIJEK ATEROSKLEROZE
Sredinom na{eg stolje}a, istodobno s rastu}im saznanjima o patogenezi ateroskleroze, objavljeni su nalazi autopsija mladi}a stradalih u ratu u Koreji (10). Ovi i neki drugi nalazi krvnih `ila djece i mladih osoba (11) upu}ivali su na visoku u~estalost aterosklerotskih promjena ~ak i u tim dobnim skupinama. Danas je poznato da ve}ina male djece ima masne tra~ke ("fatty streaks") u velikim arterijama (12) neovisno o mjestu gdje `ive i hrani kojom se hrane. Me|utim, ve} u dobi izme|u 10 i 15 godina 7% djece ima uzdignute fibrozne lezije u koronarkama, s porastom u~estalosti na 14% izme|u 15. i 20. godine i na 21% pozitivnih nalaza fibroznih tra~aka u dobi od 21. do 25. godine (13). Prema jednom od nedavnih velikih patolo{kih ispitivanja (14), u~estalost masnih i uzdignutih fibroznih tra~aka u koronarnim i perifernim arterijama brzo se pove}ava izme|u 15. i 34. godine `ivota. [tovi{e, opisane promjene koreliraju s postmortalnim nalazom LDL-kolesterola, kao i s prisutno{}u ostalih rizi~nih ~imbenika poput hipertenzije, pu{enja i dijabetesa (15, 16). Masni tra~ci ne ometaju protok krvi i stoga se ne smatraju opasnom lezijom, a kako je ve} navedeno prisutni su u ve}ine djece ve} u prvim godinama `ivota, neovisno o dijelu svijeta i njihovoj prehrani. Me|utim, uzdignuti fibrozni tra~ci, koji se pojavljuju nakon 15. godine `ivota nisu vi{e bezopasne promjene. Budu}i da u~estalost tih lezija u djece korelira s prisutno{}u rizi~nih ~imbenika, izme|u ostalih i s hiperkolesterolemijom, to su mnogi skloni prevenciju ateroskleroze zapo~eti ne samo u toj dobi (iznad 10. do 15. godine) ve} i znatno ranije. Valja me|utim napomenuti kako je nejasno {to dovodi do prijelaza masnog tra~ka u fibrozni plak, a istodobna prisutnost nekih od navedenih rizi~nih ~imbenika ne govori nu`no o njihovoj uzro~no-posljedi~noj svezi.
RANA DJE^JA DOB I KARDIOVASKULARNE BOLESTI ODRASLIH
U teorijama o razvoju ateroskleroze u djece dva su pojma presudna. Radi se o pra}enju ("tracking") (17) i programiranju ("programming") (18). Prvi je pojam najprikladnije objasniti na rastu djeteta. Naime, svojom visinom i tjelesnom masom dijete tijekom razvoja obi~no prati odre|enu percentilnu krivulju, primjerice 25. ili 75. centil. Otklon od percentilne krivulje koju je dotad pratilo obi~no ozna~ava po~etak bolesti i za pedijatra je to znak za uzbunu. Isto svojstvo pra}enja odre|enih percentilnih vrijednosti pripisuje se i debljini - uhranjenosti (19, 20), kolesterolu (21, 22) i tlaku (23). Pojednostavnjeno re~eno, dijete koje zarana ima povi{en kolesterol, tlak ili debljinu ima ve}u {ansu da te visoke vrijednosti zadr`i i u odrasloj dobi. A udru`ivanje rizi~nih ~imbenika i njihova dugotrajna prisutnost bitno pove}avaju mogu}nost nastanka ateroskleroze (24). O svojstvu rizi~nih ~imbenika da prate odgovaraju}e percentilne vrijednosti bilo je puno rije~i u proteklim desetlje}ima i to je bio jedan od glavnih razloga za po~etak preventivnih mjera ve} od rane dje~je dobi. Kao temeljna preventivna mjera u djece proklamirana je dijetna prehrana sa smanjenim ukupnim sadr`ajem masno}a, posebno zasi}enih masnih kiselina i kolesterola. Njezino provo|enje tijekom vi{e desetlje}a moralo bi, uva`avaju}i sve gore navedene pretpostavke rezultirati smanjenjem incidencije kardiovaskularnih bolesti (25). Me|utim, radilo se ipak o rezultatima ispitivanja na odraslim osobama, kratkotrajnim prospektivnim ili o retrospektivnim studijama. Tek u posljednje vrijeme zapo~elo je objavljivanje rezultata dugotrajnih prospektivnih pra}enja djece od prvih godina `ivota do u odraslu dob, koja zasad nisu potvrdila gornje pretpostavke. Premda djeca s povi{enim kolesterolom, tlakom ili debljinom ~e{}e izrastaju u odrasle osobe s istim svojstvima u usporedbi s normalnim vr{njacima, ipak i kolesterol (26, 27) i krvni tlak (28) i uhranjenost (29) pokazuju relativno slabu sposobnost pra}enja. Tako, primjerice, samo 17% djece s kolesterolom iznad 75. centile, zadr`ava povi{enu razinu i nakon 20. godine `ivota (26).
[to se programiranja ti~e, ono je danas u `ari{tu znanstvenog interesa. Radi se o mogu}nosti trajnog u~inka nekog vanjskog ili unutarnjeg ~imbenika na kasniji razvoj ljudske jedinke. Primjerice, davanje jedne jedine doze testosterona u trenutku osjetljive faze razvoja spolnih organa mo`e trajno promijeniti spolni fenotip istra`ivane `ivotinje (30). Da prehrana mo`e determinirati metabolizam, tjelesni razvoj i pojavu pojedinih bolesti primijeni li se na odgovaraju}i na~in u osjetljivoj fazi razvoja nekog organskog sustava, dokazano je brojnim pokusima na `ivotinjama. [tovi{e, pokusi na `ivotinjama pokazali su da vrsta prehrane u osjetljivim fazama mo`e trajno odrediti kasniji razvoj pretilosti, metabolizam lipida i nastanak ateroskleroze (detaljnije u 31, 32, 33). Rano davanje pove}anih koli~ina kolesterola, konkretno prehrana maj~inim mlijekom, u pojedinih je `ivotinja trajno povisila kolesterol u krvi i dovela do ja~e ateroskleroze (32). U drugih je vrsta `ivotinja ista prehrana uvjetovala uspje{niju razgradnju i smanjenu endogenu produkciju kolesterola tijekom kasnijeg `ivota (33). Na `alost, rezultate tih studija nemogu}e je ekstrapolirati na ljude, a istovrsna dugoro~na randomizirana ispitivanja na ljudima ne postoje. Dodu{e, visoki unos kolesterola mlijekom tijekom dojena~ke dobi rezultirao je smanjenom endogenom produkcijom (34), no radi se o neposrednim u~incima ~iji su dugoro~ni efekti nepoznati. Jedna retrospektivna (35) i dvije longitudinalne studije (36, 37) pokazale su kako osobe koje su u prvoj godini `ivota bile hranjene maj~inim mlijekom, u odrasloj dobi imaju ni`i ukupni ili LDL-kolesterol. Ti se rezultati razlikuju od neposrednog u~inka prehrane maj~inim mlijekom koja dovodi do povi{enja kolesterola u serumu u usporedbi s djecom hranjenom gotovim pripravcima smanjenog sadr`aja kolesterola (38, 39). Me|utim, na pitanje mo`e li vrsta prehrane u najranijem djetinjstvu utjecati na kasniji razvoj, odnosno trajno ga programirati, ~ini se da mo`emo odgovoriti potvrdno. Lucas i Morley ve} niz godina prate prijevremeno ro|enu djecu, koja su tijekom boravka u rodili{tu u prvih mjesec dana `ivota hranjena na sondu: a) maj~inim mlijekom; b) "obi~nim" gotovim dojena~kim mlijekom; c) mlije~nim pripravkom prilago|enim prehrambenim potrebama nedono{~eta. U tom odli~no provedenom i strogo kontroliranom ispitivanju pokazalo se da je razvojni kvocijent (QD) bitno najvi{i u djece hranjene maj~inim mlijekom, kako u dobi od 18 mjeseci tako i u dobi od 8 godina. Zna~ajnu prednost pokazivala su djeca koja su u prvih mjesec dana `ivota primala mlijeko prilago|eno prematurnoj dobi, dok su najslabije pro{la dojen~ad hranjena obi~nim gotovim dojena~kim mlijekom (40, 41). Ako odre|ena hrana davana tijekom samo 4 tjedna mo`e utjecati na psihomotorni razvoj djeteta u dobi od 8 godina, nema razloga sumnjati kako se isto mo`e dogoditi i s kolesterolom. Valja, me|utim, naglasiti da su se neposredni ili kratkotrajni utjecaji prehrane na psihomotorni razvoj djeteta tijekom prve godine razlikovali od gore spomenutih dugoro~nih u dobi od 18 mjeseci i 8 godina (42). To nas opominje da neposredni u~inci prehrane na razli~ite pra}ene parametre, poput primjerice na serumski kolesterol, ne moraju nu`no biti isti kao i oni dugoro~ni. Odnosno, o eventualnom dugoro~nom ili trajnom ishodu ne mo`emo zaklju~ivati na temelju kratkotrajnih prospektivnih studija, ve} valja pri~ekati rezultate vi{egodi{njih pra}enja, po mogu}nosti od djetinjstva do u odraslu dob (31). Dosada{nje odluke o uvo|enju preventivnih dijetetskih mjera temeljile su se upravo na neposrednim ili kratkotrajnim u~incima. [tovi{e, radilo se prete`ito o ispitivanjima odraslih osoba ~iji su se rezultati ekstrapolirali i na dje~ju dob. U gornjem tekstu opisane su dvije teorije o ulozi dje~je dobi u nastanku ateroskleroze, te o preventivnim mogu}nostima dojena~ke prehrane. Po prvoj, ateroskleroza se pojavljuje ve} u ranoj dje~joj dobi i tada ju valja prevenirati kontrolom rizi~nih ~imbenika, ponajprije ograni~avanjem pove}ane debljine i provo|enjem dijetne prehrane sa smanjenim unosom kolesterola i zasi}enih masno}a. Po drugoj, dojena~ka prehrana mo`e trajno determinirati metabolizam lipoproteina, pove}avaju}i ili umanjuju}i nasljednu sklonost razvoju ateroskleroze. Na `alost, daleko smo od poznavanja prehrane koja bi dovela do "pozitivnog programiranja", ali nas i sama mogu}nost njezina postojanja opominje na oprez. Naime, dok se pristalice prve teorije zala`u za {to ranije ograni~avanje uno{enja kolesterola, zagovornici druge teorije napominju kako mo`da upravo prehrana bogata kolesterolom u osjetljivom razvojnom stadiju organizma pridonosi bu|enju u~inkovitih mehanizama njegove kontrole tijekom cijelog kasnijeg `ivota. U posljednjem desetlje}u na prve se dvije teorije o nastanku ateroskleroze nadovezala i tre}a. Ona isti~e va`nost pravilnog rasta djece i prehrane koja }e taj rast omogu}iti u optimalnom, genetski zadanom opsegu (43). Ta tre}a teorija, po tvorcu nazvana "Barkerovom hipotezom" zagovara tzv. "double hit" patogenezu nastanka ateroskleroze. "Prvi udarac - first hit" bio bi neadekvatan rast djeteta u prvih nekoliko godina `ivota, {tovi{e jo{ i intrauterino, uzrokovan u prvom redu nedostatnom prehranom. Zasad nepoznatim mehanizmima - vjerojatno dugoro~nim programiranjem - dijete bi ve} u ranoj dje~joj dobi postalo osjetljivo na "drugi udarac ili second hit". A drugi udarac, koji nas poga|a u odrasloj dobi - nakon zavr{enog rasta - podrazumijeva sve ono {to ve} poznajemo pod aterogenim djelovanjem povi{enog krvnog tlaka, neaktivnosti, nepravilne prehrane itd. Prema Barkeru (43), najrizi~niji pojedinci su oni pogo|eni s oba udarca, koji nakon usporenog fetalnog i dojena~kog rasta i nepravilne dojena~ke prehrane, u odrasloj dobi budu pretili, izlo`eni stresu, pu{enju i tjelesnoj inaktivnosti. Barkerovu hipotezu potvr|uju rezultati brojnih recentnih ispitivanja, izme|u ostalih i na{i radovi.
Sa`eto prikazani rezultati tih studija upu}uju na ovo:
U razvijenim zemljama, sredina u kojoj se ra|aju budu}i sr~ani bolesnici odlikuje se visokim mortalitetom i morbiditetom dojen~adi i majki te ve}im udjelom siroma{nog pu~anstva (44, 45, 46).
Osobe koje u starosti umiru od koronarne bolesti bitno su ~e{}e niska rasta (47, 48, 49), a jedan od najva`nijih prediktora niskog rasta je pothranjenost u prvim godinama `ivota (50).
Zastoj u fetalnom rastu, mala poro|ajna masa i pothranjenost u prvih nekoliko godina `ivota povezani su s pojavom povi{enog krvnog tlaka u odrasloj dobi te s vi{im mortalitetom od ishemi~ne bolesti srca (51-54).
Pothranjenost u prvim godinama `ivota i pretilost u starosti gotovo su jednako va`ni ~imbenici u predikciji povi{enog ukupnog i LDL-kolesterola u odraslih (37).
Djeca koja su kratko dojena, rano i neadekvatno dohranjivana, ili od po~etka na umjetnoj prehrani, u odrasloj dobi imaju vi{i ukupni i LDL-kolesterol (35, 36, 37).
Najvi{i tlak i kolesterol imali su pojedinci koji su tijekom dojena~kog razdoblja bili pothranjeni, a kao odrasli su pretili i niska rasta (37, 54).
ATEROSKLEROZA I PREHRANA DOJEN^ADI I MALE DJECE - TRENUTNA PRAKSA I PREPORUKE
Nedostatak hrane stolje~ima se lije~nicima, posebice pedijatrima, nametao kao glavni problem. U izradi preporuka pa`nja je bila usmjerena na odabir raznolikih namirnica koje }e zbirno omogu}iti optimalni rast i razvoj djeteta. Te i takve preporuke, u uvjetima sve boljeg standarda u razvijenim zemljama, rezultirale su za~u|uju}im uspjehom. Mortalitet dojen~adi i male djece progresivno je padao, kona~na tjelesna visina ravnomjerno se pove}avala od 20-ih do 70-ih godina na{eg stolje}a kada je vjerojatno dostignut naslije|em zadan potencijal za rast, a o~ekivano trajanje `ivota povisilo se od 50 na 73 godine. U tom i takvom okru`enju kroni~ne i degenerativne bolesti - zna~i one uvjetovane staro{}u - postale su glavnim uzrokom smrti (55). Pojavile su se ne kao nova epidemija ve} stoga jer su ljudi mogli do`ivjeti dob kojoj su takve bolesti primjerene. Odjednom, pravilni i optimalni rast djece prestaje biti osnovnim ciljem prehrambenih savjeta i tu ulogu preuzima prevencija kroni~nih i degenerativnih bolesti. No, je li to ispravno, imamo li na to pravo i posjedujemo li dovoljno znanja za takve drasti~ne promjene!?
Temeljna hrana djeteta tijekom prve godine `ivota je mlijeko. Krute namirnice uvode se postupno, po~ev{i od navr{enog 4. mjeseca, ali jo{ krajem prve godine mlijeko daje barem 50% ukupnog dnevnog unosa energije. Odlika prve godine `ivota je nagli rast i razvoj djeteta, s udvostru~enjem tjelesne mase u prvih {est mjeseci i utrostru~enjem do kraja prve godine. Istodobno se 60% energije bazalnog metabolizma u novoro|en~eta i 50% u jednogodi{njeg djeteta iskori{tava za podmirenje potreba mozga (56). To je vrijeme najbr`eg rasta mo`danog tkiva u kojemu se zbiva diferencijacija stanica, uspostavljanje interneuralnih sveza i mijelinizacija (57). 60% tkiva mozga ~ine masno}e, a velik dio ~ine vi{estruko nezasi}ene masne kiseline i kolesterol (58). Veliku potrebu za energijom nemogu}e je podmiriti bjelan~evinama i {e}erima. Maj~ino je mlijeko bogato masno}ama (prosje~no 42 g/L), i to zasi}enim i vi{estruko nezasi}enim, a sadr`ava i 150 mg kolesterola na litru, {to je dvostruko negoli kravlje mlijeko i vi{estruko vi{e u usporedbi s gotovim dojena~kim mlije~nim pripravcima (sadr`avaju 0 - 50 mg kolesterola na litru proizvoda). Dijete na prsima 50 - 55% ukupne energije dobiva u obliku masno}a (59). Nakon dojena~ke dobi i tijekom djetinjstva djeca u Europi u prosjeku primaju 35 - 40% energije iz masno}a, a omjer zasi}enih i nezasi}enih je povoljniji u mediteranskim zemljama zbog ve}e zastupljenosti biljnih masno}a (60). U Sjevernoj Americi zastupljenost je masno}a oko 38% s tendencijom smanjenja (61). 70-tih godina na{eg stolje}a, zbog razloga navedenih u po~etku ovog pregleda, po~inje se svim odraslim osobama preporu~ivati prehrana s reduciranim ukupnim unosom masno}a (30% energije), posebice zasi}enih (manje od 10% energije), pove}anje zastupljenosti vi{estruko nezasi}enih masnih kiselina te smanjeni unos kolesterola (najvi{e 300 mg/dan) (62). Ta je prehrana 90-ih godina progla{ena zdravom i kao takvu preporu~ile su je brojne kompetentne organizacije u ve}ini razvijenih zemalja (55, 63, 64). Valja napomenuti kako se tim preporukama mo`e udovoljiti samo ako se temeljito smanji unos `ivotinjskih masno}a, posebice u mlijeku i mlije~nim proizvodima.
Glede preporuka za djecu, prve stavove objelodanila je Ameri~ka akademija za pedijatriju (AAP) 1986. godine izraziv{i oprez i napomenuv{i da je za djecu primjerenija prehrana bez posebnih ograni~enja (65). [est godina kasnije ista institucija mijenja stavove i preporu~uje gore opisanu dijetnu prehranu cjelokupnoj dje~joj populaciji ve} nakon navr{ene 2. godine `ivota (66). Ti stavovi slu`beno jo{ nisu opovrgnuti niti promijenjeni. No, nekoliko godina kasnije oglasile su se i druge zemlje i organizacije, promi~u}i bitno bla`i stav. Nagla{ava se nu`nost izbjegavanja svih strogih ograni~enja i primjena raznolikih namirnica, a prehranu reduciranim zasi}enim masno}ama i kolesterolom valja postupno zapo~eti nakon tre}e do pete godine `ivota i striktno je provoditi tek nakon zavr{enog rasta (60, 67). I brojni ugledni ameri~ki autori sve ~e{}e izra`avaju neslaganje sa stavovima AAP, progla{avaju}i ih znanstveno neutemeljenima (55, 68-72). Razlozi za tu promjenu mi{ljenja ve} su u tekstu isticani, no valja ih sa`eto jo{ jednom prikazati:
Niti jedna prospektivna longitudinalna studija nije pokazala da propagirana dijetna prehrana od najranijeg djetinjstva do u odraslu dob rezultira smanjenim pobolom od ateroskleroze.
Suvremena dugoro~na ispitivanja opovrgnula su ranije teze o svojstvu pra}enja za ~imbenike rizika poput pretilosti, hiperkolesterolemije i povi{enog tlaka i time dovela u pitanje potrebu njihove prevencije ve} u ranoj dje~joj dobi. Istra`ivanja upu}uju na mogu}nost dugoro~nog programiranja metabolizma kolesterola, ali nije utvr|eno koja }e prehrana dati pozitivni dugoro~ni efekt. Bez tih saznanja svako ozbiljnije zadiranje u normalnu dje~ju prehranu, {to proklamirane preporuke uistinu i ~ine, jest najbla`e re~eno dvojbeno.
U odrasloj dobi najja~i utjecaj na smanjenje pobola od kardiovaskularnih bolesti ima promjena na~ina `ivota, izolirano ili u kombinaciji s dijetnom prehranom (73). Ustanovljeno je kako gledanje televizije dulje od 4 sata na dan pove}ava 5x rizik od nastanka hiperkolesterolemije u djece (74). Promicanje tjelesno aktivnijeg `ivota svakako je bezopasnije od nametanja te`ih dijetnih ograni~enja.
U proteklo vrijeme zaredali su opisi te{kih poreme}aja rasta djece zbog preporu~enih ili svojevoljno nametnutih dijetnih ograni~enja (75, 76).
Analize prehrane djece koja uzimaju manje od 30% energije iz masno}a pokazuju da je istodobno bitno smanjen unos tiamina, riboflavina, niacina, B12, vitamina E, kalcija, fosfora, magnezija i `eljeza (77). Dugoro~ne posljedice takvog smanjenog unosa za zdravlje ~ovjeka kako tjelesno tako i psihi~ko (pozitivne ili negativne) uop}e nisu poznate.
KAKO UOBLI^ITI VLASTITE PREPORUKE ?
U izradi vlastite strategije glede prehrane cjelokupne dje~je populacije valja se voditi sljede}im aksiomima: A. Primum non nocere.
B. Rast je najbolji pokazatelj zdravlja djeteta (55). Stoga je pravilna prehrana s dovoljnim uno{enjem svih hranjivih tvari njegova osnovna potreba i njegovo temeljno pravo.
C. Etika prevencije razlikuje se od etike kurative i valja dobro razlikovati dobro za sve i dobro za pojedinca. U postupku lije~enja terapeut u nedostatku bolje alternative smije primijeniti lijek ~iji uspjeh nije siguran. No u preventivnoj medicini, `elimo li mijenjati navike cjelokupnog pu~anstva, moramo biti potpuno sigurni ~ime }e promjena rezultirati.
KOJA JE ULOGA PEDIJATRA U PREVENCIJI ATEROSKLEROZE?
Jedna od zada}a ovog pregleda bila je predo~iti kako dijete nije odrasli pretili mu{karac povi{enog tlaka, izlo`en stresu i aterogenom djelovanju cigarete i prehrane koja obiluje kolesterolom i zasi}enim masno}ama. Stoga se ne mogu podvrgavati istim preventivnim strategijama. No, makar ograni~avaju}a dijetna prehrana po svemu sude}i nije primjerena dje~joj dobi, djetinjstvo i nadalje ostaje dob u kojoj valja zapo~eti preventivne aktivnosti.
Ve} je istaknuto kako je promjena stila `ivota jedna od najuspje{nijih metoda u smanjenju morbiditeta od koronarne bolesti (73), a dugotrajno sjedenje pred televizorom (vjerojatno i kompjutorom) vi{estruko povisuje rizik od hiperkolesterolemije i pretilosti u djece (74, 78). Stoga je zada}a pedijatara promicati zdravu tjelesnu aktivnost primjerenu dje~joj dobi, a neizostavnim dijelom strategije morale bi postati i kampanje protiv pu{enja.
[to se ti~e prehrane, u dojena~koj dobi valja se pridr`avati nedavno tiskanih preporuka Hrvatskog pedijatrijskog dru{tva (79). To zna~i promicanje prehrane maj~inim mlijekom tijekom cijele prve godine `ivota, uz zapo~injanje dohrane (davanje ka{aste hrane) izme|u navr{enog 4. i 6. mjeseca. Djecu koja nisu na prsima hraniti gotovim dojena~kim mlije~nim pripravcima oboga}enim `eljezom, a prehranu razrije|enim kravljim mlijekom izbjegavati gdje god je to mogu}e (79). U zdrave primjereno uhranjene djece, neoptere}ene obiteljskom anamnezom prijevremenih kardiovaskularnih bolesti, nakon dojena~ke dobi pa sve do zavr{etka rasta, valja promicati raznovrsnu prehranu bez strogih ograni~enja ili prekomjernog uzimanja osnovnih hranidbenih tvari. Punomasno, neobrano mlijeko davati u prve tri do pet godina, i tek nakon toga postupno uvoditi mlije~ne pripravke s reduciranim sadr`ajem masno}a. To je jedan od na~ina smanjenja zasi}enih masno}a uz koji valja provoditi prehranu bogatu nezasi}enim masnim kiselinama. Poseban nadzor zaslu`uju djeca optere}ena pozitivnom obiteljskom anamnezom, ili s ve} prisutnim ~imbenicima rizika poput prekomjerno povi{ene tjelesne mase, tlaka ili kolesterola. Du`nost je pedijatra pravodobno ih uo~iti, pratiti ili lije~iti prema postulatima detaljno opisanim na drugim mjestima.
Nadzor nad prehranom koja mora omogu}iti pravilan rast i razvoj, uz istodobno promicanje zdrave tjelesne aktivnosti i ograni~avanje pu{enja, smislene su preventivne mjere koje bi mogle rezultirati boljim sprje~avanjem ateroskleroze, uz uva`avanje temeljnog na~ela Primum non nocere.
Kardiovaskularne bolesti glavni su uzrok smrtnosti u svim razvijenijim zemljama svijeta, uklju~uju}i i Hrvatsku (1, 2). Sredinom na{eg stolje}a broj oboljelih i umrlih pove}ao se gotovo do epidemijskih razmjera. To je pridonijelo razradi terapijskih i preventivnih strategija u borbi protiv ateroskleroze i njezinih vidljivih klini~kih manifestacija (koronarne i cerebrovaskularnih bolesti). Povi{enje serumskog kolesterola i krvnog tlaka, debljina, pu{enje, tjelesna neaktivnost i {e}erna bolest nezavisni su ~initelji koji pove}avaju rizik obolijevanja od kardiovaskularnih bolesti. Stoga su terapijske mjere za sni`enje povi{enog krvnog tlaka, kolesterola i {e}era s jedne strane, i promjena stila `ivota s pove}anom tjelesnom aktivno{}u i "pravilnom prehranom" s druge strane, globalno proklamirane mjere u lije~enju, ali i u prevenciji ateroskleroze. Takva kontrola rizi~nih ~imbenika mo`e smanjiti u~estalost obolijevanja od koronarne bolesti, usporiti napredovanje bolesti, pa ~ak i dovesti do regresije ve} stvorenih aterosklerotskih lezija krvnih `ila (3, 4, 5). O djelotvornosti "pravilne prehrane" sa sni`enim udjelom zasi}enih masno}a i kolesterola postoji tako|er op}eprihva}eni konsenzus (6, 7, 8). Jo{ je, me|utim, pitanje koja je dob optimalna za po~etak prevencije. Kako prevladava uvjerenje da proces ateroskleroze zapo~inje u ranom djetinjstvu, u proteklom desetlje}u smatralo se da ga u toj `ivotnoj dobi valja i prevenirati, na prvome mjestu upravo dijetetskim mjerama i kontrolom tjelesne te`ine (9).
Navedeni stavovi za mnoge su stru~njake i danas neprijeporni. No, pojedina su ispitivanja u posljednje vrijeme dovela u pitanje njihovu u~inkovitost, proglasiv{i ih ~ak i {tetnim. Budu}i da se u Hrvatskoj upravo razra|uje strategija prevencije kroni~nih bolesti, cilj je ovog pregleda sa`eti dana{nje spoznaje o mogu}im utjecajima dje~je prehrane na pojavu ateroskleroze i njezinih klini~kih manifestacija u odraslih. Posebna pa`nja usmjerena je na prikaz dosada{njih dijetetskih preporuka namijenjenih djeci u razli~itim zemljama svijeta. Na temelju svega iznesenog predla`u se preporuke za prehranu djece u nas, koje bi, izme|u ostalog, rezultirale i smanjenim pobolom od kroni~nih kardiovaskularnih bolesti u odrasloj dobi.
PRIRODNI TIJEK ATEROSKLEROZE
Sredinom na{eg stolje}a, istodobno s rastu}im saznanjima o patogenezi ateroskleroze, objavljeni su nalazi autopsija mladi}a stradalih u ratu u Koreji (10). Ovi i neki drugi nalazi krvnih `ila djece i mladih osoba (11) upu}ivali su na visoku u~estalost aterosklerotskih promjena ~ak i u tim dobnim skupinama. Danas je poznato da ve}ina male djece ima masne tra~ke ("fatty streaks") u velikim arterijama (12) neovisno o mjestu gdje `ive i hrani kojom se hrane. Me|utim, ve} u dobi izme|u 10 i 15 godina 7% djece ima uzdignute fibrozne lezije u koronarkama, s porastom u~estalosti na 14% izme|u 15. i 20. godine i na 21% pozitivnih nalaza fibroznih tra~aka u dobi od 21. do 25. godine (13). Prema jednom od nedavnih velikih patolo{kih ispitivanja (14), u~estalost masnih i uzdignutih fibroznih tra~aka u koronarnim i perifernim arterijama brzo se pove}ava izme|u 15. i 34. godine `ivota. [tovi{e, opisane promjene koreliraju s postmortalnim nalazom LDL-kolesterola, kao i s prisutno{}u ostalih rizi~nih ~imbenika poput hipertenzije, pu{enja i dijabetesa (15, 16). Masni tra~ci ne ometaju protok krvi i stoga se ne smatraju opasnom lezijom, a kako je ve} navedeno prisutni su u ve}ine djece ve} u prvim godinama `ivota, neovisno o dijelu svijeta i njihovoj prehrani. Me|utim, uzdignuti fibrozni tra~ci, koji se pojavljuju nakon 15. godine `ivota nisu vi{e bezopasne promjene. Budu}i da u~estalost tih lezija u djece korelira s prisutno{}u rizi~nih ~imbenika, izme|u ostalih i s hiperkolesterolemijom, to su mnogi skloni prevenciju ateroskleroze zapo~eti ne samo u toj dobi (iznad 10. do 15. godine) ve} i znatno ranije. Valja me|utim napomenuti kako je nejasno {to dovodi do prijelaza masnog tra~ka u fibrozni plak, a istodobna prisutnost nekih od navedenih rizi~nih ~imbenika ne govori nu`no o njihovoj uzro~no-posljedi~noj svezi.
RANA DJE^JA DOB I KARDIOVASKULARNE BOLESTI ODRASLIH
U teorijama o razvoju ateroskleroze u djece dva su pojma presudna. Radi se o pra}enju ("tracking") (17) i programiranju ("programming") (18). Prvi je pojam najprikladnije objasniti na rastu djeteta. Naime, svojom visinom i tjelesnom masom dijete tijekom razvoja obi~no prati odre|enu percentilnu krivulju, primjerice 25. ili 75. centil. Otklon od percentilne krivulje koju je dotad pratilo obi~no ozna~ava po~etak bolesti i za pedijatra je to znak za uzbunu. Isto svojstvo pra}enja odre|enih percentilnih vrijednosti pripisuje se i debljini - uhranjenosti (19, 20), kolesterolu (21, 22) i tlaku (23). Pojednostavnjeno re~eno, dijete koje zarana ima povi{en kolesterol, tlak ili debljinu ima ve}u {ansu da te visoke vrijednosti zadr`i i u odrasloj dobi. A udru`ivanje rizi~nih ~imbenika i njihova dugotrajna prisutnost bitno pove}avaju mogu}nost nastanka ateroskleroze (24). O svojstvu rizi~nih ~imbenika da prate odgovaraju}e percentilne vrijednosti bilo je puno rije~i u proteklim desetlje}ima i to je bio jedan od glavnih razloga za po~etak preventivnih mjera ve} od rane dje~je dobi. Kao temeljna preventivna mjera u djece proklamirana je dijetna prehrana sa smanjenim ukupnim sadr`ajem masno}a, posebno zasi}enih masnih kiselina i kolesterola. Njezino provo|enje tijekom vi{e desetlje}a moralo bi, uva`avaju}i sve gore navedene pretpostavke rezultirati smanjenjem incidencije kardiovaskularnih bolesti (25). Me|utim, radilo se ipak o rezultatima ispitivanja na odraslim osobama, kratkotrajnim prospektivnim ili o retrospektivnim studijama. Tek u posljednje vrijeme zapo~elo je objavljivanje rezultata dugotrajnih prospektivnih pra}enja djece od prvih godina `ivota do u odraslu dob, koja zasad nisu potvrdila gornje pretpostavke. Premda djeca s povi{enim kolesterolom, tlakom ili debljinom ~e{}e izrastaju u odrasle osobe s istim svojstvima u usporedbi s normalnim vr{njacima, ipak i kolesterol (26, 27) i krvni tlak (28) i uhranjenost (29) pokazuju relativno slabu sposobnost pra}enja. Tako, primjerice, samo 17% djece s kolesterolom iznad 75. centile, zadr`ava povi{enu razinu i nakon 20. godine `ivota (26).
[to se programiranja ti~e, ono je danas u `ari{tu znanstvenog interesa. Radi se o mogu}nosti trajnog u~inka nekog vanjskog ili unutarnjeg ~imbenika na kasniji razvoj ljudske jedinke. Primjerice, davanje jedne jedine doze testosterona u trenutku osjetljive faze razvoja spolnih organa mo`e trajno promijeniti spolni fenotip istra`ivane `ivotinje (30). Da prehrana mo`e determinirati metabolizam, tjelesni razvoj i pojavu pojedinih bolesti primijeni li se na odgovaraju}i na~in u osjetljivoj fazi razvoja nekog organskog sustava, dokazano je brojnim pokusima na `ivotinjama. [tovi{e, pokusi na `ivotinjama pokazali su da vrsta prehrane u osjetljivim fazama mo`e trajno odrediti kasniji razvoj pretilosti, metabolizam lipida i nastanak ateroskleroze (detaljnije u 31, 32, 33). Rano davanje pove}anih koli~ina kolesterola, konkretno prehrana maj~inim mlijekom, u pojedinih je `ivotinja trajno povisila kolesterol u krvi i dovela do ja~e ateroskleroze (32). U drugih je vrsta `ivotinja ista prehrana uvjetovala uspje{niju razgradnju i smanjenu endogenu produkciju kolesterola tijekom kasnijeg `ivota (33). Na `alost, rezultate tih studija nemogu}e je ekstrapolirati na ljude, a istovrsna dugoro~na randomizirana ispitivanja na ljudima ne postoje. Dodu{e, visoki unos kolesterola mlijekom tijekom dojena~ke dobi rezultirao je smanjenom endogenom produkcijom (34), no radi se o neposrednim u~incima ~iji su dugoro~ni efekti nepoznati. Jedna retrospektivna (35) i dvije longitudinalne studije (36, 37) pokazale su kako osobe koje su u prvoj godini `ivota bile hranjene maj~inim mlijekom, u odrasloj dobi imaju ni`i ukupni ili LDL-kolesterol. Ti se rezultati razlikuju od neposrednog u~inka prehrane maj~inim mlijekom koja dovodi do povi{enja kolesterola u serumu u usporedbi s djecom hranjenom gotovim pripravcima smanjenog sadr`aja kolesterola (38, 39). Me|utim, na pitanje mo`e li vrsta prehrane u najranijem djetinjstvu utjecati na kasniji razvoj, odnosno trajno ga programirati, ~ini se da mo`emo odgovoriti potvrdno. Lucas i Morley ve} niz godina prate prijevremeno ro|enu djecu, koja su tijekom boravka u rodili{tu u prvih mjesec dana `ivota hranjena na sondu: a) maj~inim mlijekom; b) "obi~nim" gotovim dojena~kim mlijekom; c) mlije~nim pripravkom prilago|enim prehrambenim potrebama nedono{~eta. U tom odli~no provedenom i strogo kontroliranom ispitivanju pokazalo se da je razvojni kvocijent (QD) bitno najvi{i u djece hranjene maj~inim mlijekom, kako u dobi od 18 mjeseci tako i u dobi od 8 godina. Zna~ajnu prednost pokazivala su djeca koja su u prvih mjesec dana `ivota primala mlijeko prilago|eno prematurnoj dobi, dok su najslabije pro{la dojen~ad hranjena obi~nim gotovim dojena~kim mlijekom (40, 41). Ako odre|ena hrana davana tijekom samo 4 tjedna mo`e utjecati na psihomotorni razvoj djeteta u dobi od 8 godina, nema razloga sumnjati kako se isto mo`e dogoditi i s kolesterolom. Valja, me|utim, naglasiti da su se neposredni ili kratkotrajni utjecaji prehrane na psihomotorni razvoj djeteta tijekom prve godine razlikovali od gore spomenutih dugoro~nih u dobi od 18 mjeseci i 8 godina (42). To nas opominje da neposredni u~inci prehrane na razli~ite pra}ene parametre, poput primjerice na serumski kolesterol, ne moraju nu`no biti isti kao i oni dugoro~ni. Odnosno, o eventualnom dugoro~nom ili trajnom ishodu ne mo`emo zaklju~ivati na temelju kratkotrajnih prospektivnih studija, ve} valja pri~ekati rezultate vi{egodi{njih pra}enja, po mogu}nosti od djetinjstva do u odraslu dob (31). Dosada{nje odluke o uvo|enju preventivnih dijetetskih mjera temeljile su se upravo na neposrednim ili kratkotrajnim u~incima. [tovi{e, radilo se prete`ito o ispitivanjima odraslih osoba ~iji su se rezultati ekstrapolirali i na dje~ju dob. U gornjem tekstu opisane su dvije teorije o ulozi dje~je dobi u nastanku ateroskleroze, te o preventivnim mogu}nostima dojena~ke prehrane. Po prvoj, ateroskleroza se pojavljuje ve} u ranoj dje~joj dobi i tada ju valja prevenirati kontrolom rizi~nih ~imbenika, ponajprije ograni~avanjem pove}ane debljine i provo|enjem dijetne prehrane sa smanjenim unosom kolesterola i zasi}enih masno}a. Po drugoj, dojena~ka prehrana mo`e trajno determinirati metabolizam lipoproteina, pove}avaju}i ili umanjuju}i nasljednu sklonost razvoju ateroskleroze. Na `alost, daleko smo od poznavanja prehrane koja bi dovela do "pozitivnog programiranja", ali nas i sama mogu}nost njezina postojanja opominje na oprez. Naime, dok se pristalice prve teorije zala`u za {to ranije ograni~avanje uno{enja kolesterola, zagovornici druge teorije napominju kako mo`da upravo prehrana bogata kolesterolom u osjetljivom razvojnom stadiju organizma pridonosi bu|enju u~inkovitih mehanizama njegove kontrole tijekom cijelog kasnijeg `ivota. U posljednjem desetlje}u na prve se dvije teorije o nastanku ateroskleroze nadovezala i tre}a. Ona isti~e va`nost pravilnog rasta djece i prehrane koja }e taj rast omogu}iti u optimalnom, genetski zadanom opsegu (43). Ta tre}a teorija, po tvorcu nazvana "Barkerovom hipotezom" zagovara tzv. "double hit" patogenezu nastanka ateroskleroze. "Prvi udarac - first hit" bio bi neadekvatan rast djeteta u prvih nekoliko godina `ivota, {tovi{e jo{ i intrauterino, uzrokovan u prvom redu nedostatnom prehranom. Zasad nepoznatim mehanizmima - vjerojatno dugoro~nim programiranjem - dijete bi ve} u ranoj dje~joj dobi postalo osjetljivo na "drugi udarac ili second hit". A drugi udarac, koji nas poga|a u odrasloj dobi - nakon zavr{enog rasta - podrazumijeva sve ono {to ve} poznajemo pod aterogenim djelovanjem povi{enog krvnog tlaka, neaktivnosti, nepravilne prehrane itd. Prema Barkeru (43), najrizi~niji pojedinci su oni pogo|eni s oba udarca, koji nakon usporenog fetalnog i dojena~kog rasta i nepravilne dojena~ke prehrane, u odrasloj dobi budu pretili, izlo`eni stresu, pu{enju i tjelesnoj inaktivnosti. Barkerovu hipotezu potvr|uju rezultati brojnih recentnih ispitivanja, izme|u ostalih i na{i radovi.
Sa`eto prikazani rezultati tih studija upu}uju na ovo:
U razvijenim zemljama, sredina u kojoj se ra|aju budu}i sr~ani bolesnici odlikuje se visokim mortalitetom i morbiditetom dojen~adi i majki te ve}im udjelom siroma{nog pu~anstva (44, 45, 46).
Osobe koje u starosti umiru od koronarne bolesti bitno su ~e{}e niska rasta (47, 48, 49), a jedan od najva`nijih prediktora niskog rasta je pothranjenost u prvim godinama `ivota (50).
Zastoj u fetalnom rastu, mala poro|ajna masa i pothranjenost u prvih nekoliko godina `ivota povezani su s pojavom povi{enog krvnog tlaka u odrasloj dobi te s vi{im mortalitetom od ishemi~ne bolesti srca (51-54).
Pothranjenost u prvim godinama `ivota i pretilost u starosti gotovo su jednako va`ni ~imbenici u predikciji povi{enog ukupnog i LDL-kolesterola u odraslih (37).
Djeca koja su kratko dojena, rano i neadekvatno dohranjivana, ili od po~etka na umjetnoj prehrani, u odrasloj dobi imaju vi{i ukupni i LDL-kolesterol (35, 36, 37).
Najvi{i tlak i kolesterol imali su pojedinci koji su tijekom dojena~kog razdoblja bili pothranjeni, a kao odrasli su pretili i niska rasta (37, 54).
ATEROSKLEROZA I PREHRANA DOJEN^ADI I MALE DJECE - TRENUTNA PRAKSA I PREPORUKE
Nedostatak hrane stolje~ima se lije~nicima, posebice pedijatrima, nametao kao glavni problem. U izradi preporuka pa`nja je bila usmjerena na odabir raznolikih namirnica koje }e zbirno omogu}iti optimalni rast i razvoj djeteta. Te i takve preporuke, u uvjetima sve boljeg standarda u razvijenim zemljama, rezultirale su za~u|uju}im uspjehom. Mortalitet dojen~adi i male djece progresivno je padao, kona~na tjelesna visina ravnomjerno se pove}avala od 20-ih do 70-ih godina na{eg stolje}a kada je vjerojatno dostignut naslije|em zadan potencijal za rast, a o~ekivano trajanje `ivota povisilo se od 50 na 73 godine. U tom i takvom okru`enju kroni~ne i degenerativne bolesti - zna~i one uvjetovane staro{}u - postale su glavnim uzrokom smrti (55). Pojavile su se ne kao nova epidemija ve} stoga jer su ljudi mogli do`ivjeti dob kojoj su takve bolesti primjerene. Odjednom, pravilni i optimalni rast djece prestaje biti osnovnim ciljem prehrambenih savjeta i tu ulogu preuzima prevencija kroni~nih i degenerativnih bolesti. No, je li to ispravno, imamo li na to pravo i posjedujemo li dovoljno znanja za takve drasti~ne promjene!?
Temeljna hrana djeteta tijekom prve godine `ivota je mlijeko. Krute namirnice uvode se postupno, po~ev{i od navr{enog 4. mjeseca, ali jo{ krajem prve godine mlijeko daje barem 50% ukupnog dnevnog unosa energije. Odlika prve godine `ivota je nagli rast i razvoj djeteta, s udvostru~enjem tjelesne mase u prvih {est mjeseci i utrostru~enjem do kraja prve godine. Istodobno se 60% energije bazalnog metabolizma u novoro|en~eta i 50% u jednogodi{njeg djeteta iskori{tava za podmirenje potreba mozga (56). To je vrijeme najbr`eg rasta mo`danog tkiva u kojemu se zbiva diferencijacija stanica, uspostavljanje interneuralnih sveza i mijelinizacija (57). 60% tkiva mozga ~ine masno}e, a velik dio ~ine vi{estruko nezasi}ene masne kiseline i kolesterol (58). Veliku potrebu za energijom nemogu}e je podmiriti bjelan~evinama i {e}erima. Maj~ino je mlijeko bogato masno}ama (prosje~no 42 g/L), i to zasi}enim i vi{estruko nezasi}enim, a sadr`ava i 150 mg kolesterola na litru, {to je dvostruko negoli kravlje mlijeko i vi{estruko vi{e u usporedbi s gotovim dojena~kim mlije~nim pripravcima (sadr`avaju 0 - 50 mg kolesterola na litru proizvoda). Dijete na prsima 50 - 55% ukupne energije dobiva u obliku masno}a (59). Nakon dojena~ke dobi i tijekom djetinjstva djeca u Europi u prosjeku primaju 35 - 40% energije iz masno}a, a omjer zasi}enih i nezasi}enih je povoljniji u mediteranskim zemljama zbog ve}e zastupljenosti biljnih masno}a (60). U Sjevernoj Americi zastupljenost je masno}a oko 38% s tendencijom smanjenja (61). 70-tih godina na{eg stolje}a, zbog razloga navedenih u po~etku ovog pregleda, po~inje se svim odraslim osobama preporu~ivati prehrana s reduciranim ukupnim unosom masno}a (30% energije), posebice zasi}enih (manje od 10% energije), pove}anje zastupljenosti vi{estruko nezasi}enih masnih kiselina te smanjeni unos kolesterola (najvi{e 300 mg/dan) (62). Ta je prehrana 90-ih godina progla{ena zdravom i kao takvu preporu~ile su je brojne kompetentne organizacije u ve}ini razvijenih zemalja (55, 63, 64). Valja napomenuti kako se tim preporukama mo`e udovoljiti samo ako se temeljito smanji unos `ivotinjskih masno}a, posebice u mlijeku i mlije~nim proizvodima.
Glede preporuka za djecu, prve stavove objelodanila je Ameri~ka akademija za pedijatriju (AAP) 1986. godine izraziv{i oprez i napomenuv{i da je za djecu primjerenija prehrana bez posebnih ograni~enja (65). [est godina kasnije ista institucija mijenja stavove i preporu~uje gore opisanu dijetnu prehranu cjelokupnoj dje~joj populaciji ve} nakon navr{ene 2. godine `ivota (66). Ti stavovi slu`beno jo{ nisu opovrgnuti niti promijenjeni. No, nekoliko godina kasnije oglasile su se i druge zemlje i organizacije, promi~u}i bitno bla`i stav. Nagla{ava se nu`nost izbjegavanja svih strogih ograni~enja i primjena raznolikih namirnica, a prehranu reduciranim zasi}enim masno}ama i kolesterolom valja postupno zapo~eti nakon tre}e do pete godine `ivota i striktno je provoditi tek nakon zavr{enog rasta (60, 67). I brojni ugledni ameri~ki autori sve ~e{}e izra`avaju neslaganje sa stavovima AAP, progla{avaju}i ih znanstveno neutemeljenima (55, 68-72). Razlozi za tu promjenu mi{ljenja ve} su u tekstu isticani, no valja ih sa`eto jo{ jednom prikazati:
Niti jedna prospektivna longitudinalna studija nije pokazala da propagirana dijetna prehrana od najranijeg djetinjstva do u odraslu dob rezultira smanjenim pobolom od ateroskleroze.
Suvremena dugoro~na ispitivanja opovrgnula su ranije teze o svojstvu pra}enja za ~imbenike rizika poput pretilosti, hiperkolesterolemije i povi{enog tlaka i time dovela u pitanje potrebu njihove prevencije ve} u ranoj dje~joj dobi. Istra`ivanja upu}uju na mogu}nost dugoro~nog programiranja metabolizma kolesterola, ali nije utvr|eno koja }e prehrana dati pozitivni dugoro~ni efekt. Bez tih saznanja svako ozbiljnije zadiranje u normalnu dje~ju prehranu, {to proklamirane preporuke uistinu i ~ine, jest najbla`e re~eno dvojbeno.
U odrasloj dobi najja~i utjecaj na smanjenje pobola od kardiovaskularnih bolesti ima promjena na~ina `ivota, izolirano ili u kombinaciji s dijetnom prehranom (73). Ustanovljeno je kako gledanje televizije dulje od 4 sata na dan pove}ava 5x rizik od nastanka hiperkolesterolemije u djece (74). Promicanje tjelesno aktivnijeg `ivota svakako je bezopasnije od nametanja te`ih dijetnih ograni~enja.
U proteklo vrijeme zaredali su opisi te{kih poreme}aja rasta djece zbog preporu~enih ili svojevoljno nametnutih dijetnih ograni~enja (75, 76).
Analize prehrane djece koja uzimaju manje od 30% energije iz masno}a pokazuju da je istodobno bitno smanjen unos tiamina, riboflavina, niacina, B12, vitamina E, kalcija, fosfora, magnezija i `eljeza (77). Dugoro~ne posljedice takvog smanjenog unosa za zdravlje ~ovjeka kako tjelesno tako i psihi~ko (pozitivne ili negativne) uop}e nisu poznate.
KAKO UOBLI^ITI VLASTITE PREPORUKE ?
U izradi vlastite strategije glede prehrane cjelokupne dje~je populacije valja se voditi sljede}im aksiomima: A. Primum non nocere.
B. Rast je najbolji pokazatelj zdravlja djeteta (55). Stoga je pravilna prehrana s dovoljnim uno{enjem svih hranjivih tvari njegova osnovna potreba i njegovo temeljno pravo.
C. Etika prevencije razlikuje se od etike kurative i valja dobro razlikovati dobro za sve i dobro za pojedinca. U postupku lije~enja terapeut u nedostatku bolje alternative smije primijeniti lijek ~iji uspjeh nije siguran. No u preventivnoj medicini, `elimo li mijenjati navike cjelokupnog pu~anstva, moramo biti potpuno sigurni ~ime }e promjena rezultirati.
KOJA JE ULOGA PEDIJATRA U PREVENCIJI ATEROSKLEROZE?
Jedna od zada}a ovog pregleda bila je predo~iti kako dijete nije odrasli pretili mu{karac povi{enog tlaka, izlo`en stresu i aterogenom djelovanju cigarete i prehrane koja obiluje kolesterolom i zasi}enim masno}ama. Stoga se ne mogu podvrgavati istim preventivnim strategijama. No, makar ograni~avaju}a dijetna prehrana po svemu sude}i nije primjerena dje~joj dobi, djetinjstvo i nadalje ostaje dob u kojoj valja zapo~eti preventivne aktivnosti.
Ve} je istaknuto kako je promjena stila `ivota jedna od najuspje{nijih metoda u smanjenju morbiditeta od koronarne bolesti (73), a dugotrajno sjedenje pred televizorom (vjerojatno i kompjutorom) vi{estruko povisuje rizik od hiperkolesterolemije i pretilosti u djece (74, 78). Stoga je zada}a pedijatara promicati zdravu tjelesnu aktivnost primjerenu dje~joj dobi, a neizostavnim dijelom strategije morale bi postati i kampanje protiv pu{enja.
[to se ti~e prehrane, u dojena~koj dobi valja se pridr`avati nedavno tiskanih preporuka Hrvatskog pedijatrijskog dru{tva (79). To zna~i promicanje prehrane maj~inim mlijekom tijekom cijele prve godine `ivota, uz zapo~injanje dohrane (davanje ka{aste hrane) izme|u navr{enog 4. i 6. mjeseca. Djecu koja nisu na prsima hraniti gotovim dojena~kim mlije~nim pripravcima oboga}enim `eljezom, a prehranu razrije|enim kravljim mlijekom izbjegavati gdje god je to mogu}e (79). U zdrave primjereno uhranjene djece, neoptere}ene obiteljskom anamnezom prijevremenih kardiovaskularnih bolesti, nakon dojena~ke dobi pa sve do zavr{etka rasta, valja promicati raznovrsnu prehranu bez strogih ograni~enja ili prekomjernog uzimanja osnovnih hranidbenih tvari. Punomasno, neobrano mlijeko davati u prve tri do pet godina, i tek nakon toga postupno uvoditi mlije~ne pripravke s reduciranim sadr`ajem masno}a. To je jedan od na~ina smanjenja zasi}enih masno}a uz koji valja provoditi prehranu bogatu nezasi}enim masnim kiselinama. Poseban nadzor zaslu`uju djeca optere}ena pozitivnom obiteljskom anamnezom, ili s ve} prisutnim ~imbenicima rizika poput prekomjerno povi{ene tjelesne mase, tlaka ili kolesterola. Du`nost je pedijatra pravodobno ih uo~iti, pratiti ili lije~iti prema postulatima detaljno opisanim na drugim mjestima.
Nadzor nad prehranom koja mora omogu}iti pravilan rast i razvoj, uz istodobno promicanje zdrave tjelesne aktivnosti i ograni~avanje pu{enja, smislene su preventivne mjere koje bi mogle rezultirati boljim sprje~avanjem ateroskleroze, uz uva`avanje temeljnog na~ela Primum non nocere.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 41, No 3,4 srpanj - prosinac 1997
Autori: S. Kolaček
Referenca rada:
DOI: