Vol. 43, No 2, travanj - lipanj 1999

Značenje i uporabna vrijednost trombocitnih pokazatelja

Važnost broja trombocita u cirkulaciji proizlazi iz njihove višestruke uloge u procesu hemostaze. Rutinska pretraga kompletne krvne slike danas uključuje osim broja trombocita i trombocitne pokazatelje (indekse) te grafički prikaz njihove raspodjele po volumenu. To je omogućila automatizacija hematoloških laboratorija, a posebno uvođenje računala u sustave hematoloških brojača. Mogućnost različitog pristupa matematičkog izračuna trombocitnih pokazatelja dovela je do njihove velike varijabilnosti kod različitih tipova brojača. Ova varijabilnost jedan je od razloga koji su trombocitne pokazatelje gotovo eliminirali iz uporabe od strane kliničara. Drugi razlozi su nejasna definiranost, kao i njihova nedostatna ispitanost u različitim bolesnim stanjima.
Opisani su najčešći trombocitni pokazatelji: broj trombocita (Tr, Plt), srednji volumen trombocita (MPV), trombokrit (Pct) i širina krivulje raspodjele po volumenu (PDW). Uz definiciju i način računanja kod pojedinih tipova brojača nazanačena su i ispitana bolesna stanja u kojima se značajno mijenjaju. Novija ispitivanja pokazuju pokušaj smanjivanja varijabilnosti uvođenjem novih trombocitnih pokazatelja. Oni znače razliku između izmjerene i očekivane vrijednosti. Nazivu je dodan podnaziv "ostatni" (prije svega PDWostatni<Č*> , a analogno tomu i MPVostatni <Č*>ili Trostatni<Č*>). Posebno je važno ispitivanje mogućnosti diferencijalne dijagnoze trombocitoza i trombocitopenija na osnovi trombocitnih pokazatelja.
Prikazana je i krivulja raspodjele trombocita po volumenu, njezino značenje i slučajevi u kojima značajno odstupa od normalne raspodjele. Izgled krivulje upućuje i na eventualnu prisutnost tehničke pogreške ili interferencije, što je važno za analitičare kako bi ih uklonili i izdali sa sigurnošću točan nalaz.
Svi ovi napori i ispitivanja usmjereni su jasnom definiranju uporabne vrijednosti trombocitnih pokazatelja. Kao parametri koji se dobivaju rutinskom analizom krvi, jednostavno i brzo mogu dati smjernice analitičaru (uklanjanje mogućih pogrešaka i interferencija) i kliničaru (potvrda radne dijagnoze ili smjernice za daljnju, specifičniju dijagnostiku).
UVOD
Zadnjih deset godina velikom se brzinom razvila automatizacija u hematološkom laboratoriju kao posljedica novih tehnologija u elektronici.
Revoluciju i nagli razvitak u automatizaciji, kao i nove pokazatelje krvne slike donijeli su mikroprocesori i računala koji su postali sastavni dio hematološkog brojača. S jedne strane, automatski upravljaju i kontroliraju radni proces, korigiraju moguće analitičke pogreške u tijeku mjerenja a, s druge strane, matematički i statistički obrađuju izmjerene pokazatelje. Na taj način su hematološki brojači "prerasli" u hematološke analizatore koji uz hematološke pokazatelje daju i diferencijalnu krvnu sliku s manje ili više podataka (1). Nova generacija hematoloških analizatora omogućuje brojenje i analizu trombocita i retikulocita.
Cilj je ogleda pregled najčešćih trombocitnih pokazatelja, njihovo značenje i uporabna vrijednost. Trebao bi imati za svrhu pomoć osoblju koje tehnički izvodi analize te kliničaru koji te analize rabi u dijagnostici poremećaja broja i morfologije trombocita.
OSNOVE ODREIVANJA BROJA I VOLUMENA TROMBOCITA
Načelo mjerenja trombocita hematoloških analizatora temelji se na dva osnovna principa:
a) mjerenje električnog otpora - impendancije
b) mjerenje s pomoću laserske zrake.
Oba principa podrazumijevaju transformaciju stanica u sferični oblik, a da se pri tome ne promijeni volumen stanice. To se postiže s pomoću reagensa za razrjeđivanje uzorka krvi, a predstavlja izotoničnu otopinu elektrolita precizne i propisane pH-vrijednosti (1).
a) Mjerenje električnog otpora vezano je uz brojenje impulsa nastalih prolaskom stanica kroz kalibrirane mikrootvore. Uzorak razrijeđen u elektrolitnom diluentu (strogo definirane provodljivosti i pH) usisava se u otvor između dviju elektroda. Prolaskom stanice, otpor se mijenja proporcionalno volumenu stanice. To se očituje pojavom impulsa određene veličine. Mikroprocesor broji i razvrstava ove impulse po veličini (ili volumenu - površini ispod impulsa) (slika 1).
Temelj je u Ohmovu zakonu: U = R x I. Budući da je struja jakosti I konstantna, otpor (R) raste sa svakim prolaskom stanice kroz mikrootvor, a proporcionalno s veličinom (volumenom) stanice i napon (U) (1, 2).
Ovaj je princip je patentirala tvrtka Coulter Electronics pedesetih godina te se u literaturi može naći pod imenom Coulterov princip (1).
b) Mjerenje s pomoću laserske zrake. Temelji se na svojstvu laserskog svjetla da se može fokusirati u zraku vrlo precizne valne duljine (632,8 nm). Stanice razrijeđene otopinom izotoničnog elektrolita (koji ujedno sprečava sljepljivanje stanica) struje protočnom kivetom jednolikom brzinom. Jednu po jednu stanicu pogađa laserska zraka. Reflektirani snop zraka sustavom leća prenosi se na detektor. Detektor bilježi svjetlosne impulse pod dva različita kuta: malim (2-3 stupnja) i velikim (5 - 15 stupnjeva) i pretvara ih u električne impulse (1).
Bez obzira na princip određivanja, krajnja izmjerena veličina je električni impuls različite veličine.
Visinu impulsa ili integriranu površinu unutar impulsa registrira mikroprocesor. On ih svrstava u određeni broj kanala. Broj kanala za trombocite je 64. Taj se broj može razlikovati kod različitih brojača. Na taj način dobiva se slika histograma ili krivulje raspodjele po volumenu ukupno izbrojenih trombocita unutar granica osjetljivosti.
GRANICE OSJETLJIVOSTI I INTERFERENCIJE
Granice osjetljivosti također se razlikuju kod različitih tipova brojača, a temelje se na statističkom zaključku najprihvatljivijeg volumena trombocita. Pozadina statističkog zaključka je obrada i mogućnost uklanjanja interferencija (slika 2) (3).
Kako pokazuje slika 2. u području do 2 fl moguće su interferencije ostataka stanica nastalih prilikom razrjeđivanja uzorka elektrolitnom otopinom za razrjeđivanje uzorka. Na taj način postavljena je donja granica osjetljivosti. Jednaka je kod svih hematoloških brojača.
Gornja granica osjetljivosti različita je a kreće se od 20 do 33 fl. U ovom području moguće su interferencije malih eritrocita (mikrocita) i/ili agregati trombocita. Osim toga, tu se nalaze i veliki trombociti - makrotrombociti.
Prisutnost malih eritrocita najčešća je interferencija, a krivulja raspodjele po volumenu tada izgleda kako pokazuje primjer na slici 3. Ovisno o tipu brojača i gornjoj granici osjetljivosti ovisi hoće li dio malih eritrocita biti izbrojen kao trombociti. Brojači sa gornjom granicom osjetljivosti od 20 fl neće uključiti ovu interferenciju. Međutim, može se dogoditi da eventualno prisutni makrotrombociti nisu uključeni u broj trombocita. Za razliku od toga, brojači s gornjom granicom od 30 fl izbrojit će dio mikrocita kao trombocite, ali i eventualno prisutne makrotrombocite. Ako su interferencije uključene u ukupan broj trombocita, tada stvaran broj trombocita treba odrediti referentnom metodom brojenja pod mikroskopom (po Rees-Ecker-u).
Neki noviji brojači - analizatori imaju mogućnost uklanjanja ovih interferencija tzv. VCS tehnologijom (npr. Coulter STKS: brojenje uz diskriminaciju mikroeritrocita i makrotrombocita na osnovi VCS tehnologije) ili ponovnim brojenjem uz pomak granice osjetljivosti (npr. SEAC Genius) (slika 4). Ovaj pomak gornje granice osjetljivosti može biti ili automatski ili manualni.
VCS tehnologija temelji se na istodobno tri nezavisne tehnologije. Volumen stanica određuje se na osnovi Coulterova principa. Neprozirnost (stanični sadržaj) određuje se na osnovi vodljivosti stanice pomoću visokofrekventne elektromagnetske sonde. Na taj se način eliminiraju oni volumeni - impulsi koji značajno odstupaju od određenih. Karakteristika površine stanice, morfologija i granulacija određuje se laserskim svjetlom.
Na osnovi ove trodimenzionalne analize dobivamo kompletnu studiju karakteristike svake pojedine stanice za točno klasificiranje i brojenje normalnih i abnormalnih populacija stanica (veliki i mali trombociti, nakupine trombocita, mikro eritrocita, a osobito je prikladna za diferenciranje bijelih krvnih stanica).
NAJČE[ĆI TROMBOCITNI POKAZATELJI I NJIHOVO ZNAČENJE
Volumen i broj trombocita su mjere koje su direktno izmjerene brojačem. Ostali trombocitni pokazatelji dobivaju se matematičkim postupcima. U različitim odnosima izmjerenih vrijednosti mogu se dobiti različiti pokazatelji i indeksi koji bi trebali dati jasniju sliku značajnih odstupanja od normalne populacije trombocita. Ova odstupanja vezana su za promjene i poremećaje njihova broja i volumena. Na taj način trebala bi biti pomoć u diferencijalnoj dijagnostici trombocitopenija i trombocitoza.
Najčešći trombocitni pokazatelji su: MPV (srednji volumen trombocita), PCT (trombokrit) i PDW (širina krivulje raspodjele trombocita po volumenu).
Postoje i drugi matematički pokazatelji vezani uz trombocite, npr.: P-LCR (Sysmex K-4500) (udio velikih trombocita u izbrojenoj populaciji trombocita pri čemu je to, matematički gledano, površina ispod krivulje raspodjele u rasponu od 12 do 30 fl) (8); MPC i MPM (Advia 120, Bayer) (10). I. Tr - Trombociti (ili Plt - Platelet)
Broj trombocita je vrijednost koja predstavlja apsolutni broj cirkulirajućih trombocita određen bilo kojim principom određivanja. 2/3 ukupnih trombocita u organizmu nalazi se u cirkulaciji, a približno 1/3 nalazi se u slezeni. Izražava se na jedinicu volumena krvi (broj x 10<Č>9<Č*>/L), a normalne vrijednosti kreću se od 140 do 425 x 10<Č>9<Č*>/L i ne ovise o dobi i spolu. Nešto niže vrijednosti mogu se naći u prvih nekoliko dana života, a nakon toga dostižu vrijednosti odraslih. Osim toga pokazuju najmanju varijabilnost s obzirom na metode određivanja i tip hematološkog brojača. Najvažnija funkcija trombocita je sudjelovanje u procesu hemostaze i to na nekoliko načina i na različitim razinama:- oslobađanje vazokonstrikcijskih tvari (serotonin, tromboksan A2<Č*>)
agregacijom na oštećenome mjestu omogućuju stvaranje trombocitnog čepa
u dodiru s oštećenim tkivom oslobađaju fosfolipide (trombocitni faktor 3) koji sudjeluje u unutrašnjem putu zgrušavanja
na njihovoj se površini protrombin pretvara u trombin
potrebni su u retrakciji ugruška
poremećaj trombocita izazivaju sklonost krvarenju
poremećaji mogu biti: kvantitativni i kvalitativni (trombocitopatije)

kvantitativni poremećaji< mogu biti:
smanjenje broja cirkulirajućih trombocita ispod 100 x 10<Č>9<Č*>/L (TROMBOCITOPENIJA)
povećanje broja cirkulirajućih trombocita iznad 500 x 109/L (TROMBOCITOZA, TROMBOCITEMIJA)
Tablice 1. i 2. prikazuju poremećaje trombocita te bolesti i stanja koja značajno snizuju ili povećavaju njihov broj. U oba slučaja postoji sklonost krvarenju.
II. MPV - srednji volumen trombocita
Ova vrijednost izražena je u femtolitrima (fl) a dobivena je direktno iz krivulje raspodjele po volumenu ili izračunavanjem srednje vrijednosti svih volumena u izbrojenoj populaciji trombocita. Važno je napomenuti da se MPV mijenja 1 sat nakon uzimanja uzorka krvi i to za približno 20%, a nastaje kao rezultat interakcija između EDTA i sniženja temperature (od 37<Ž176> C). Ovaj se porast odnosi na sve trombocite bez obzira na veličinu, a stabilizira se oko 1 sat nakon uzimanja uzorka. Nakon toga stabilan je približno 12 sati (Bassman, Operators Manual from Cell-dyn 1500 Seqnoia) (6).
Poznata je varijabilnost volumena (veličine) trombocita u usporedbi s brojem trombocita i normalno postoji inverzni odnos broja i veličine: povećani volumen prati sniženi broj trombocita. Ovaj odnos prikazan je nomogramom (Bassman) (3) na slici 5. Nomogram pokazuje da je MPV između 9 do 9.9 fl normalno područje volumena za sve trombocite koji su u normalnom rasponu vrijednosti za broj trombocita. MPV od 7.8 do 8.9 fl ili 9.9 do 12.0 fl može biti ili ne mora u normalnom rasponu. To ovisi o broju trombocita.
Odstupanja MPV vrijednosti od normalnog raspona nalaze se u različitim bolesnim stanjima (3):
MPV
mijeloproliferativne bolesti (mijelofibroza)
idiopatska trombocitopenična purpura
splenektomija
kronična mijeloična leukemija anemija
MPV
hipersplenizam
stanja poslije kemoterapije
aplastična anemija
megaloblastična anemija
Wiskott-Aldrichev sindrom
Tako se npr. MPV kao trombocitni
pokazatelj može upotrijebiti za procjenu uzroka trombocitopenija. Veliki, makrotrombociti (koje prati povišena vrijednost MPV-a) prisutni su kada je produkcija trombocita abnormalna (u nekim kongenitalnim sindromima) ili npr. u autoimunoj trombocitopeničnoj purpuri gdje je produkcija povećana zbog povećane potrošnje. Mali trombociti (MPV je snižen) karakteristični su za trombocitopenije uzrokovane greškom u koštanoj srži. Kod trombocitoza u mijeloproliferativnim bolestima povišen je MPV, kao i PDW, za razliku od reaktivnih trombocitoza gdje su MPV i PDW normalni (10).
III. Tct - TROMBOKRIT
(ili Plateletcrit - Pct)
Trombokrit (Tct) je trombocitni pokazatelj koji predstavlja volumni % trombocita, odnosno omjer ukupnog volumena trombocita (iz histograma) i volumena aspiriranog uzorka pune krvi (7). Određuje se isključivo matematički preko PDW-a ili preko MTV-a:
Pct (%) = indeks raspodjele Tr (PDW) x Tr (4)
Normalne vrijednosti kreću se od 0,150 do 0,320%, a razlikuju se kod različitih tipova brojača. To ovisi o tome kako se računa i koje su normalne vrijednosti pokazatelja preko kojih se računa. Kao trombocitni pokazatelj nije prisutan kod svih analizatora (brojača). Dijagnostičku vrijednost tog pokazatelja tek treba dokazati.
IV. PDW - Platelet distribution width
- indeks raspodjele trombocita po volumenu (širina krivulje raspodjele trombocita po volumenu)
Ovaj trombocitni pokazatelj dobiva se isključivo iz krivulje raspodjele trombocita po volumenu i predstavlja širinu te krivulje. Različiti hematološki brojači (analizatori) na različite načine definiraju tu širinu (slika 6). No, bez obzira na definiciju, svi predstavljaju mjeru varijacije volumena izbrojene populacije trombocita.
Slika 6. prikazuje prisutnu veliku varijabilnost PDW-a kod različitih tipova brojača i analizatora. Različito se računaju i definiraju. Različite su mjerne jedinice, kao i rasponi normalnih vrijednosti. To je jedan od razloga zbog kojeg kliničari ne nalaze uporabnu vrijednost ovog pokazatelja. Drugi je mogući razlog da se PDW može pretpostaviti iz MPV-a iako su MPV i PDW dvije nezavisne veličine. Kako je uporabna vrijednost PDW-a dosta nejasna te uz gore navedene razloge, noviji tipovi hematoloških analizatora više ne štampaju u završnom nalazu ovaj trombocitni indeks. Ipak, takvi analizatori imaju mogućnost njegova izračunavanja i mogu se dobiti u pregledu na monitoru računala. U zamjenu za ovaj trombocitni indeks neki analizatori daju na jednom prikazu raspodjele trombocita po volumenu i normalnu krivulju i izmjerenu krivulju. Tako se vizualno može uočiti eventualno značajno odstupanje od normalne raspodjele.
IZGLED I ZNAČENJE KRIVULJE RASPODJELE TROMBOCITA PO VOLUMENU
Normalna krivulja raspodjele trombocita po volumenu je ulijevo ukošena Gausova krivulja (slika 7). To znači da nema maksimum oko aritmetičke sredine volumena, već je pomaknuta više ulijevo. Druga važna značajka je da iznad 20 fl ima mali broj, tj. površina ispod krivulje je minimalna i kao takva ide do 70 fl gdje je gotovo nula (3).
Gledajući normalnu raspodjelu po volumenu, možemo zaključiti da je veći broj trombocita kao i srednja vrijednost volumena ispod 10 fl (cca 7 do 8 fl), da je manji dio trombocita po volumenu (a time i veličini ) veći, a oni predstavljaju "mlađe" trombocite.
Postoji li funkcionalna razlika između "mlađih" i "starijih" trombocita, nije utvrđeno. U literaturi postoje oprečna mišljenja o tome. Jedni smatraju da su mladi (veći) trombociti funkcionalno sposobniji od starih, što bi značilo da funkcija trombocita tijekom vremena u cirkulaciji slabi, dok drugi smatraju da je pojava većih i manjih trombocita posljedica heterogenosti veličine megakariocita i neovisna je o funkciji i vijeku samog trombocita (4).
Slika 8. a prikazuje izgled krivulje raspodjele trombocita po volumenu kada je prisutan nalaz dviju populacija trombocita, a slika 8. b postojanje multiplih populacija trombocita (4).
Sam izgled krivulje važan je te može poslužiti izvođaču analize u smislu možda prisutnih interferencija i njihovog uklanjanja, kao i moguće pogreške tehničkog izvođenja (neadekvatan antikoagulans, agregati trombocita, nedovoljno promiješan uzorak...). Neki primjeri izgleda krivulje kod tehničkih pogrešaka prikazani su na slici 9. (3, 5).
Ove tehničke pogreške upozoravaju analitičara da, ako je moguće, ukloni pogrešku iz istog uzorka, da ponovi brojenje iz novog uzorka, a ako ni to nije dostatno, trombocite treba izbrojiti referentnom metodom mikroskopskog brojenja.
NOVE STUDIJE O TROMBOCITNIM POKAZATELJIMA
Literaturni podaci govore o pokušaju uvođenja novog trombocitnog pokazatelja kojim bi se izbjegla ova varijabilnost određivanja, a istodobno bismo imali bolje mogućnosti u diferencijalnoj dijagnozi trombocitoza ili trombocitopenija (9).
Novi trombocitni pokazatelj nazvan je PDWostatni<Č*>, a definira se kao razlika PDW-a koji smo izmjerili na određenoj populaciji trombocita i onoga koji se očekuje (idealni, srednja vrijednost referentnog raspona):
PDWostatni = PDWizmjereni - PDWočekivani
Na ovaj način dobiva se broj koji nam kazuje za koliko se krivulja raspodjele po volumenu izmjerene populacije trombocita razlikuje od krivulje raspodjele normalne (idealne) populacije trombocita. Normalni raspon vrijednosti za PDWostatni<Č*> je +/- 2. Ispitivanja su pokazala da PDWostatni<Č*> daje mnogo bolji uvid u razlike između reaktivnih trombocitoza (RT) i esencijalnih trombocitoza (ET) ili trombocitoza kod mijeloproliferativnih bolesti (MPD) (9). Rezultati tih ispitivanja pokazali su da je PDWostatni<Č*> kod RT pacijenata u 95% slučajeva normalan, a kod bolesnika s MPD-om ostatni PDW je uvijek pozitivan i povišen. Bolesnici s RT u 50% slučajeva imaju PDWostatni <Č*>negativan (predznak je "-"), ali u granicama normalnog raspona (do -2) (9).
Postoji ideja da se analogno PDW-u uvedu novi pokazatelji i za MPV i za broj trombocita kao MPVostatni i Trostatni (9).

Vaskularni prsteni i petlje: 20 godina iskustva

Vaskularni prsteni i petlje rijetke su prirođene anomalije koje često uzrokuju simptome respiratorne ili ezofagalne opstrukcije u ranoj dječjoj dobi. Autori izvještavaju o 23 bolesnika s vaskularnim prstenima ili petljama koji su kirurški liječeni u razdoblju od 1978. do 1998. godine. Sve je kirurške zahvate izveo isti dječji kirurg (RA) i svi su bolesnici zbrinuti na odjelu za dječju kirurgiju. [ezdeset i sedam posto djece u ovoj studiji imalo je dvostruki luk aorte. Kliničke osobitosti u te djece prikazane su i uspoređene s najvećim do sada objavljenim serijama. Prikazane su embriološke osnove, patološka slika i strategija kirurškog liječenja najčešćih vaskularnih prstena i petlji.
Više na engleskom jeziku.

Usporedba laringalne maske i obične maske tijekom inhalacijske anestezije u djece mjerenjem kapilarnog i end-tidal tlaka ugljičnog dioksida

U radu je analizirana vrijednost laringalne maske u usporedbi s običnom maskom u dvije skupine po trideset ispitanika, u dobi od jedne do trinaest godina, kodkraćih kirurških zahvata ( 60'). U obje skupine provedena su za svako dijete četiri mjerenja tlaka ugljičnog dioksida na kraju izdisaja (engl. end-tidal CO2, ET-CO2): pet minuta od početka anestezije, pri kirurškoj inciziji, petnaest minuta od početka operacije te na kraju operacije, nakon što je prekinuto davanje anestezije, a ispitanici su tijekom pet minuta udisali stopostotni kisik.
Pri kirurškoj je inciziji također kod svakog djeteta određivan kapilarni acidobazni status iz jagodice prsta ruke. Tijekom anestezije mjerili smo također neinvazivni krvni tlak, frekvenciju srca te pulsnim oksimetrom saturaciju hemoglobina kisikom. U svakoj smo skupini bolesnika usporedili pri inciziji vrijednosti kapilarnog i end-tidal tlaka ugljičnog dioksida. Izmeđuskupina usporedili smo dobivene vrijednosti za end-tidal tlakugljičnog dioksida.
Analiza rezultata mjerenja pokazala je da su vrijednosti ET-CO2 više kod bolesnika s laringalnom maskom nego kod onih s običnom maskom i airwayom. Razlika između kapilarnog tlaka ugljičnpg dioksida i ET-CO2 manja je u skupini laringalna maska, a veća u skupini obična maska.
Naš je rad pokazao da je procjena kapilarnog tlaka ugljičnog dioksida na temelju ET-CO2 bolja kod laringalne maske, gdje ove dvije vrijednosti bolje koreliraju, nego kod obične maske s airwayom.
Razlika između kapilarnog tlaka ugljičnpg dioksida i ET-CO2<Č*> manja je u skupini laringalna maska, a veća u skupini obična maska.
Naš je rad pokazao da je procjena kapilarnog tlaka ugljičnog dioksida na temelju ET-CO2<Č*> bolja kod laringalne maske, gdje ove dvije vrijednosti bolje koreliraju, nego kod obične maske s airwayom.
Deskriptori: INHALACIJSKA ANESTEZIJA - instrumentarij; LARINGALNE MASKE; UGLJIČNI DIOKSID
UVOD
Otkako je ušla u anesteziološku praksu laringalna maska (LMA) nalazi sve širu primjenu u svakodnevnom radu.
Tako u literaturi nalazimo da se LMA rabi danas u Velikoj Britaniji u više od 50% kirurških postupaka, gdje se nekad upotrebljavao endotrahealni tubus (1). Od niza pozitivnih karakteristika laringalne maske, u <>dječjoj je anesteziji osobito važno da znači manje agresivan način osiguravanja dišnog puta (a koji je u djece vrlo iritabilan) od endotrahealne intubacije. Baš zbog težnje da se djeca pri elektivnim kirurškim zahvatima trajanja kraćeg od 60 minuta ne intubiraju, dosada su ti zahvati bili izvođeni anestezijom na masku uz uporabu orofaringalnih airwaya. Prednosti LMA za takve zahvate pred <>običnom maskom su jasno definirane: smanjen je umor ruku anesteziologa, jer ne treba <>pridržavati mandibulu, čime je anestezija ujednačenija, dišni je put adekvatnije uspostavljen i <>održan, što se vidi iz studija koje su pokazale bolju saturaciju hemoglobina kisikom pri korištenju LMA u odnosu prema običnoj masci uz airway, a uz to praktički nema gubitaka anestezioloških plinova (2, 3) LMA je <>također praktičnija od maske za bolesnike bez zuba, kakve nalazimo i u dječjoj dobi (zbog gubitka "mliječnih" zuba) (3) za kirurške zahvate u <>području glave i vrata, gdje si, uvjetno rečeno, anesteziolog i operater "smetaju" pri anesteziji maskom pa je nekad alternativa bila intubirati dijete. LMA intubaciju čini nepotrebnom za iste zahvate kraćeg trajanja (2).
Prednosti LMA pred endotrahealnom intubacijom su:
<>lakoća umetanja bez laringoskopa i mišićnih relaksansa (3) te manje intenzivan kardiovaskularni odgovor na inserciju (4) (slika 1.). U literaturi nalazimo brojne studije, koje <>prateći razne hemodinamske i respiratorne parametre anesteziološkog monitoringa, nastoje procijeniti i statistički obraditi karakteristike anestezije maskom u odnosu prema LMA (6, 7, 8).
Na primjer:
Dokazano je da bolesnici imaju bolju saturaciju hemoglobina kisikom kod LMA nego kod <>obične maske s orofaringalnim airwayom, što je objašnjivo jer je isključen umor ruku anesteziologa. Razina anestezije je ujednačenija kod LMA, a slobodne ruke omogućuju anesteziologu da aktivno intervenira lijekovima i drugim sredstvima svog rada, poboljšavajući tako kvalitetu anestezije i opći boljitak djeteta (6, 7, 8).
U sklopu anesteziološkog monitoringa koristimo se i mjerenjem tlaka ugljičnog dioksida na kraju izdisaja (end-tidal CO2, ET-CO2) između ostalog i za procjenu adekvatnosti ventilacije tijekom anestezije.
Postoje mnoge studije koje <>uspoređuju ET-CO2 s opće prihvaćenim "standardom" za ugljični dioksid, a to je parcijalni tlak u arterijskoj krvi (Pa CO2) (6, 7, 8, 9, 10).
Inače u kliničkoj praksi različitih medicinskih specijalnosti u pedijatriji (pulmologija, intenzivno liječenje i dr.) postoji još jedna procjena tlaka ugljičnog dioksida, a koja je popularna za svakodnevni rad osobito s djecom jer je manje invazivna, manje bolna i jednostavnija od vađenja iz arterije, a to je KAPILARNI TLAK CO2 (pk CO2) iz jagodice prsta ili uške.
Ta je metoda u tako širokoj uporabi da se po njoj procjenjuje stupanj respiracijske insuficijencije, <>učinci terapije (pulmološke), indikacije za agresivniji tretman dišnog puta (intubacija, primjena raznih načina asistirane ili kontrolirane ventilacije), pa i prestanak uporabe respiratora kod poboljšanog stanja djeteta. Tako se izbjegava punktiranje arterije gdje god i dokle god je to moguće.
I u našoj je bolnici <>određivanje kapilarnog acidobaznog statusa (pa i ugljičnog dioksida iz kapilarne krvi) svakodnevna praksa po kojoj se provodi i liječenje.
Kako <>već duže vrijeme za anesteziju kod kraćih kirurških zahvata u djece rabimo uspješno laringalne maske, željeli smo usporediti vrijednosti ET-CO2 kod LMA i obične maske s orofaringalnim airwayom te vidjeti mogu li se dobiveni podaci analizirati i istodobnim određivanjem kapilarnog tlaka ugljičnog dioksida, u sklopu acidobaznog statusa iz kapilarne krvi.
BOLESNICI I METODE
U dvije skupine po tridesetero djece ASA statusa 1 (American Society of Anesthesiologists) proveli smo, kod elektivnih kirurških zahvata (preponskih kila, skrivenih i nespuštenih testisa) trajanja do 1 sat, mjerenja <>sljedećih parametara anesteziološkog monitoringa: ET-CO2, kapilarni acidobazni status, neinvazivni krvni tlak (noninvasive blood pressure, NIBP), elektrokardiogram (EKG), zasićenje (saturaciju) hemoglobina kisikom (SaO2), frekvenciju pulsa. Od respiracijskih parametara mjerili smo frekvenciju disanja, respiratorni volumen, ukupnu minutnu ventilaciju. U obje skupine primijenili smo anesteziju halotanom u mješavini kisika i dušičnog oksidula u omjeru 1:2, uz održano spontano disanje. LMA je umetnuta na zadovoljavajućoj dubini anestezije.
REZULTATI
Kod svakog smo bolesnika <>bilježili četiri izmjerene vrijednosti tlaka ugljičnog dioksida na kraju izdisaja, i to:
1. pet minuta od stavljanja <>obične maske na lice, odnosno pet minuta od umetanja laringalne maske,
2. u trenutku kirurške incizije,
3. petnaest minuta nakon incizije,
4. na kraju operacije, poslije prekida anestezije, nakon što su bolesnici pet minuta udisali stopostotni kisik.
Prosječne vrijednosti ovih četiriju mjerenja
za svaku grupu djece posebno prikazuje tablica 2. Tijekom rada nismo imali nuspojava niti komplikacija povezanih s anestezijom ili uporabom laringalne maske.
RASPRAVA
Uz pravilno postavljene indikacije za stavljanje laringalne maske, autori dolaze do zaključka da LMA daje manje nuspojava nego endotrahealni tubus: uz LMA ne razvija se promuklost, laringalni spazam, stridor, kašljanje s ev. desaturacijom i zvižduci ("wheezing") rjeđi su u djece s LMA, nema opasnosti od postintubacijskog edema i uporabe laringoskopa. Uz LMA brže je buđenje iz anestezije i otpust kući nakon dnevne kirurgije (ambulantnih zahvata), što je istovjetno s drugim autorima (3,5).
Općenito se ET-CO2 uzima kao dobar pokazatelj arterijskog Pa CO2 (10) uz poznate ograde: ET-CO2 općenito pokazuje nešto niže apsolutne vrijednosti za CO2 (8), ali je ta razlika paralelna po smjeru, tj. prati promjene u arterijskom Pa CO2 (10), pa dolazimo do "greške sa zajedničkim nazivnikom". Ovo vrijedi do apsolutnih vrijednosti za CO2 od 50 mmHg. Kod vrijednosti iznad ove, razlika arterijskog tlaka CO2 (pa CO2) i ET-CO2 postaje veća. Iz tablice 2. vidljivo je da su sve izmjerene vrijednosti za ET-CO2 u fiziološkim granicama, što pokazuje da, dišući spontano, djeca anestezirana halotanom mogu održati adekvatnu minutnu ventilaciju tijekom kraćih kirurških zahvata. Pri drugom mjerenju ("incizija"), dakle bolnom podražaju, sva su djeca povećala ukupnu minutnu ventilaciju, što se u obje skupine pokazalo kao smanjenje vrijednosti za ET- CO2 u odnosu na prvo mjerenje: 5 minuta od početka anestezije i treće mjerenje: 15 minuta od incizije. četvrto mjerenje ("5 min 100% O2 ") prikazuje disanje djece pri buđenju iz anestezije, nakon isključenja halotana i oksidula. Statistička je analiza pokazala da prilikom kirurške incizije razlika u vrijednostima KAPILARNOG tlaka CO2 između dvije skupine nije statistički signifikantna (p > 0,01) (tablica 3.). Razlika među vrijednostima ET-CO2 u istom trenutku, po Studentovu je t-testu statistički signifikantna (p < 0,01) (tablica 3.). U grupi LMA Pearsonov koeficijent korelacije između KAPILARNOG i ET-CO2 bio je veći (LMA r = 0,31241, OBIčNA MASKA r = 0,11373) (tablica 3.), što znači nešto bolju povezanost ovih parametara. Regresijska analiza pokazala je da je ET-CO2 bolji pokazatelj kriterijske varijable (KAPILARNI tlak CO2) u skupini LMA nego u skupini MASKA (LMA: r2 = 0,098; MASKA: r2 = 0,0129, što pokazuje gotovo deset puta veću povezanost u skupini LMA), premda se niti jedna regresijska analiza nije pokazala statistički izrazito značajnom (LMA: p=0,1799; MASKA: p=0,6532) (tablica 3.). Studentov je t-test dalje pokazao da razlika u srednjem arterijskom tlaku između skupina obična maska i LMA nije statistički značajna (p > 0,01) (tablica 4.). Studentov t-test je pokazao da je razlika u frekvenciji pulsa između ispitivanih skupina statistički značajna (p < 0,001) (tablica 5.) Ta je razlika rezultat više čimbenika, između ostalog i mlađe dobi djece anestezirane običnom maskom. U ovom radu praćeni su parametri ET-CO2 tijekom anestezije LMA i običnom maskom i dobiveni rezultati odgovaraju rezultatima spomenutih autora (6, 7), dok dobivene vrijednosti drugog praćenog parametra - kapilarnog CO2 što nismo našli u literaturi, ne možemo uspoređivati s drugim autorima (6, 7, 8, 9, 10), jer su se koristili drugim parametrom - arterijskim CO2. što se tiče hemodinamskih vrijednosti, pokazali smo da naši rezultati odgovaraju rezultatima navedenih autora (4, 5). Značajne razlike u hemodinamskim vrijednostima dobili su neki autori (9, 10) koji su uspoređivali LMA i endotrahealni tubus, u korist LMA. ZAKLJUČCI Vrijednosti za ET-CO2 više su kod laringalne maske nego kod obične maske s airwayom. Razlika između kapilarnog tlaka CO2 (p kap CO2) i ET-CO2 manja je u skupini LMA, a veća u skupini obična maska, što je rezultat veće frekvencije disanja, ukupne minutne ventilacije i ventilacije fiziološkog mrtvog prostora u skupini obična maska.
Procjena kapilarnog tlaka ugljičnog diokisda na temelju ET-CO2 bolja je kod laringalne maske jer vrijednosti bolje koreliraju. LMA je most između obične maske i endotrahealnog tubusa, s prednošću sigurnijeg dišnog puta od maske, a manje agresivnog od tubusa. LMA omogućava uporabu savitljivog bronhoskopa bez relaksacije, uz praćenje dinamike glasnica i gornjega dišnog puta. U svakom se trenutku, ako to zahtijeva kirurški zahvat ili stanje bolesnika, može prijeći na kontrolirano disanje, bez dodatnih manipulacija. Naša iskustva s LMA nakon trogodišnje primjene vrlo su dobra, tako da je u našoj ustanovi primjena LMA svakodnevna. Uz malu modifikaciju umetanja neznatna rotacija LMA premostili smo i problem otežanog postavljanja LMA kod djece zbog povećanih mandula. Ovom modifikacijom spriječili smo zapinjanje ili krvarenje, koje se može javiti pri nasilnom umetanju ako su mandule povećane, što nije rijetkost u toj dobnoj skupini.
Primjenjujući često laringalnu masku, osiguravamo malim bolesnicima siguran i netraumatičan anesteziološki postupak.

Lažno negativna antiglijadinska i antiendomizijska antitijela kod izoliranog manjka u serumu

Prikazujemo dvoje djece u kojih je dijagnoza glutenske enteropatije postavljena na osnovi anamneze, biopsije sluznice jejunuma i kliničkog poboljšanja nakon uvođenja bezglutenske prehrane. U oboje je u serumu nađeno povišenje IgG-antiglijadinskih antitijela, dok su IgA antiglijadinska antitijela i antiendomizijska antitijela bila lažno negativna. Određivanje ukupnih IgA u serumu omogućuje pravilnu interpretaciju odsutnih IgA-antiglijadinskih i antiendomizijskih antitijela.
UVOD
Nakon prvog opisa Crabbea i Heremansa (1) o udruženosti steatoreje i izoliranog manjka imunoglobulina A (IgA) u serumu, u brojnim kasnijim istraživanjima potvrđena je povezanost glutenske enteropatije (GE) i selektivnog manjka IgA u serumu (2, 3). Po nekim autorima ova se povezanost može utvrditi u oko 3% bolesnika s GE, ali se pretpostavlja da je ona znatno češća (4).
Kao znak imunog odgovora, u serumu oboljelih od GE pojavljuju se antiglijadinska antitijela (AGA), ali i tkivna autoagresivna antitijela tipa antiendomizijskih (EMA) i antiretikulinskih antitijela (ARA) (5, 6). Primjena seroloških testova koji se temelje na dokazu spomenutih antitijela znatno je olakšala prepoznavanje i dijagnozu GE, osobito u bolesnika s pritajenim (silent) i latentnim oblicima bolesti (6).
Posljednjih su godina u literaturi objavljeni pojedinačni prikazi ili manje serije bolesnika s GE, koji nisu uvijek bili prepoznati na osnovi određivanja AGA i EMA u serumu (7, 8, 9, 10, 11, 12). I sami smo nedavno imali slično iskustvo s dvoje bolesnika, koji su predmetom ovog istraživanja.
METODE
Hematološke i biokemijske pretrage, kao i testovi apsorpcije, učinjeni su uobičajenim metodama u biokemijskom i hematološkom bolničkom laboratoriju. Razina ukupnih imunoglobulina u serumu razreda IgG, IgA i IgM određena je metodom imunodifuzije u agarskom gelu. Sniženi IgA u serumu definiran je koncentracijama manjim od 0,05 g/l (13). Koncentracija AGA u serumu razreda IgG i IgA određene su enzimsko-imunim esejem (ELISA), komercijalnim kitom (Alfa-glijatest, Eurospital, Trst, Italija). Optička gustoća izražena je u dogovornim jedinicama (U), kao postotak optičke gustoće pozitivnih kontrolnih seruma (13). EMA razreda IgA izmjerena su indirektnom imunofluorescencijom, komercijalnim kitom (Endomisio, Eurospital) koji za antigen rabi majmunski jednjak. Pojava svijetleće zelene mrežice pri imunofluorescentnoj mikroskopiji, nakon razrjeđenja seruma 1:5, smatrana je pozitivnim nalazom. Biopsija sluznice početnog jejunuma izvršena je Zahoreczovom sondom, a za analizu su uzimana najmanje dva uzorka biopta sluznice.
PRIKAZ BOLESNIKA
Djevojčica D. I. hospitalizirana je u studenome 1993. godine u dobi od 19 mjeseci zbog proljeva, povraćanja i inapetencije, a tjelesna težina pada s 11,5 kg na 7,85 kg u posljednja dva mjeseca. Dijete je kod prijma blijedo, neraspoloženo, prominentna abdomena, jasno hipotrofično i hipotonično, visine 0,79 m (25. c.), mase 7,8 kg (- 3,2 SD). Laboratorijski se nalazi hipokromna anemija s Hb 88 g/l, Fe u serumu 8,6 umol/l, feritin iznosi 1,5 ng/ml, a transferin 2,77 g/l. Jednosatna d-ksiloza snižena je i iznosi 1,13 mmol/l. Kvantitativno određivanje imunoglobulina u serumu pokazalo je odsutan IgA, uz normalne vrijednosti IgG (14,6 g/l) i IgM (0,86 g/l). Limfociti B iznose 0,336xl0<Č>9<Č*>/l, limfociti T 1,9x10<Č>9<Č*>/l, a test blastične transformacije mitogenima pokazao je također uredne nalaze. Biopsija sluznice jejunuma otkriva totalnu atrofiju (stupanj IV), a HLA-DNA analizom nalazimo prošireni podložni haplotip DRB1* 0301-DQA1* 0501-DQB1* 0201. Na prehrani bez glutena dolazi postepeno do prestanka povraćanja i proljeva, te potpunoga kliničkog oporavka. Rebiopsija crijeva u dobi od 3 godine i 3 mjeseca pokazala je uredan morfološki nalaz. Manjak IgA perzistira, IgG iznosi 14,8 g/l , a IgM 1,37 g/l.
Nekoliko tjedana nakon ponovnog uvođenja glutena (<Ž147>provokacija<Ž148>) dijete dobiva proljevaste stolice i majka samoinicijativno stavlja dijete na bezglutensku prehranu. Na posljednjoj kontroli u dobi od 4,5 godine dijete je visoko 1,04 m (25. c.), a masa iznosi 16,4 kg (50. c.). AGA i EMA uzeti su u aktivnoj fazi bolesti te nakon 11, odnosno 20 mjeseci od početka provođenja dijete bez glutena (tablica).
Dječak N. I., dob 35 mjeseci, primljen je u Kliniku u srpnju 1996. godine zbog promjene raspoloženja, inapetencije i upornoga povraćanja unatrag tri tjedna. Kod prijma visina iznosi 0,94 m (50. c.), težina 12,6 kg (-1,32 SD ), a klinički je nalaz bez osobitosti. Dijete je prvih dana na normalnoj prehrani, i dalje nakon obroka povrati te ima jednu ili dvije stolice na dan koje su ipak nešto obilnije i smrdljive. EEG i CT mozga bili su uredni, jednako kao i rendgenski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika. Nakon što se nađe niska d-ksiloza (0,72 mmol/l) i aplanirana krivulja laktoze, a biopsijom jejunuma hiperplastična atrofija crijevnih resica stavlja se na bezglutensku prehranu. Hematološki se nalazi hemoglobin od 90 g/l, serumsko željezo od 15,5 umol/l, transferin 3,27 g/l i feritin 4,0 ng/ml. Imunodifuzija otkriva nemjerljivo nizak IgA u serumu, uz normalne razine IgG (10,0 g/l) i IgM (0,8 g/l). HLA-DNA analizom ustanovi se postojanje tipičnog celijakičnog haplotipa : DRB1* 0301-DQA1* 0501-DQB1* 0201. Na prehrani bez glutena uočava se prestanak povraćanja već nakon nekoliko dana, a stolice se normaliziraju nakon dva tjedna. Apetit se vraća jednako kao i raspoloženje, uz postepeni napredak na težini. U skladu s revidiranim ESPGAN kriterijima (15) rebiopsija crijeva nije učinjena. Preporučena je trajna bezglutenska prehrana. Izolirani manjak IgA perzistira kod kontrole imunoglobulina u više navrata. Na posljednjem pregledu u dobi od pet godina dječak je visok 110 cm (50. c.) , a tjelesna masa iznosi 18 kg (50. c.). IgG iznosi 12,8 g/l, IgA je nemjerljivo nizak, a IgM iznosi 0,92 g/L.
AGA i EMA u serumu uzeti su kod dolaska, dva mjeseca od početka uvođenja bezglutenske dijete i u dobi od 4,5 godine u vrijeme nekontroliranog unosa glutena (tablica).
RASPRAVA
Imunološka zbivanja u bolesnika s GE očituju se pojavom AGA, ARA i EMA nakon izlaganja glutenu (5, 16). Povišena koncentracija u aktivnoj fazi bolesti i pad koncentracija nakon provođenja bezglutenske dijete, čvrsto podupiru dijagnozu GE (6, 15). Po svojoj prirodi AGA i ARA pripadaju razredima IgG i IgA, dok su EMA uglavnom razreda IgA. AGA su rezultat imune reakcije na razne frakcije glijadina (više od 40) u žitaricama koje, vjeruje se, intaktne ulaze u cirkulaciju (5).
ARA su u pravom smislu riječi autoantitijela, koja reagiraju s retikulinskim vlaknima vezivnog tkiva raznih organa štakora i ljudi (16). Treća grupa nedavno otkrivenih antitijela, EMA, jesu poput ARA tkivna autoantitijela uperena protiv intermiofibrilarne supstancije glatkih mišića, a reagiraju samo s endomizijem gastrointestinalnog trakta primata (16). Priroda endomizijskog antigena razjašnjena je 1997. dokazom tkivnih transglutaminaza kao specifičnog autoantigena (17).
Danas još ne postoji usklađeno mišljenje u pogledu pouzdanosti pojedinih razreda AGA u dijagnozi GE. Neki se oslanjaju na određivanje IgG-AGA, drugi su skloniji veću dijagnostičku vrijednost pripisati određivanju IgA-AGA, dok većina preferira istodobno određivanje obaju razreda AGA (6, 16, 8). Ako se kao referentna metoda uzme ELISA, u literaturi se mogu naći različiti podaci o osjetljivosti i specifičnosti pojedinih razreda AGA. Općenito uzevši IgG-AGA su osjetljiviji test (82-100%) nego IgA-AGA (52-99,9%), ali specifičnost ovih drugih (65-100%) nadmašuje one IgG-AGA (50-100%) (5, 16, 18). Danas je sasvim jasna činjenica da IgG-AGA nisu svojstvena samo oboljelima od GE, pa se mogu naći u povišenim koncentracijama (lažno pozitivni) u zdravih osoba, brojnim drugim gastrointestinalnim poremećajima i u genetski predeterminiranih, naoko zdravih osoba s urednim histološkim nalazom sluznice crijeva (latentna GE) (5, 19). Po nekim istraživačima, lažno pozitivna IgG-AGA mogu biti prisutna u čak 62% ispitanika (20), a njihova osjetljivost pada s rastućom dobi (5, 16).
Po svemu sudeći, tkivna autoantitijela, ARA i EMA, najvjerodostojniji su testovi za dokaz GE, s time da su EMA osjetljiviji test, bez žrtvovanja specifičnosti (5, 6, 16, 18, 21). Po recentnim istraživanjima, neki dovode u pitanje potrebu za biopsijom sluznice u EMA-pozitivnih bolesnika, ako su određena u referentnom laboratoriju, a klinička slika upućuje na postojanje GE (20).
U rijetkim okolnostima EMA mogu biti lažno pozitivna bilo da se radi o kontrolnim osobama ili pojedinačnim bolesnicima s alergijom na protein kravljeg mlijeka ili lamblijazom (5, 6, 16, 21). Naravno, jedan dio prividno zdravih EMA pozitivnih kontrola odnosi se na latentne oblike GE (21). Znatno češće kliničar će biti u prilici sresti se s lažno negativnim IgA-AGA i EMA u bolesnika s GE koji imaju pridruženi izolirani manjak IgA u serumu.
Izolirani manjak IgA u serumu najčešća je primarna imunodeficijencija s prevalencijom od 1 : 700 u općoj populaciji (13). Definira se kao sniženje IgA u serumu ispod 0,05 g/l, uz normalnu razinu IgG i IgM, uredan stanični imunitet i očuvanu sposobnost stvaranja non-IgA antitijela. Na molekularnom nivou poremećaj još nije sasvim razjašnjen, a uzrok se povezuje sa zastojem u diferenciranju B-stanica pod utjecajem gena HLA kompleksa (13). Manjak je najčešće potpun i zahvaća oba podrazreda (IgA1 i IgA2), i odnosi se istodobno na manjak monomera i dimera IgA koji se sintetizira u sluznici crijeva. Većina zahvaćenih osoba nema nikakvih simptoma, dok su drugi izloženi riziku autoimunih bolesti poput dijabetesa, Addisonove bolesti, reumatoidnog artritisa ili GE (12, 22). Učestalost IgA manjka u serumu kod oboljelih od GE procjenjuje se na oko 3%, s time da je rizik za GE u IgA-deficijentnih osoba deset puta češći nego u ostaloj općoj populaciji (23). <%10>Cataldo i su<%0>r. (21) procjenjuju da je relativni rizik pridruženog IgA manjka u GE (15, 8). Uzrok ove čvrste povezanosti nije sasvim jasan, ali se najčešće povezuje sa zajedničkim genetskim činiocima. Činjenica je kako i jedno i drugo stanje dijele zajedničke HLA-antigene, odnosno gene (24). Kao i u drugih (25) i u naše dvoje bolesnika s potpunim manjkom IgA u serumu prisutan je karakterističan celijakični produženi haplotip DRB1* 0301-DQA1* 0501-DQB1* 0201. Ranije, dok je dijagnoza GE počivala na apsorpcijskim testovima i višestrukim biopsijama jejunuma, manjak IgA u serumu nije utjecao na postavljanje dijagnoze. Danas, kada ona počiva i na serološkoj dijagnostici, temeljiti dijagnozu na određivanju IgA-AGA, EMA ili IgA-ARA, a bez poznavanja ukupnih IgA u serumu, riskiramo mogućnost postavljanja dijagnoze i GE i pridruženog selektivnog manjka IgA (5, 6). Po <%10>Rittmeyer<%0>u i <%10>Rhods<%0>u (8), do 1996. u literaturi je otkriveno sedam bolesnika s lažno negativnim IgA-EMA i pet njih s lažno negativnim IgA-AGA. Autori su literaturi dodali dva bolesnika s lažno negativnim IgA-AGA i EMA, koji su pravilno interpretirani naknadnom analizom imunoglobulina u serumu. Tijekom 1997. godine u literaturi smo otkrili još tri prikaza s ukupno 17 bolesnika s GE i pridruženim manjkom IgA u dječjoj dobi (9, 10, 11, 12), a tijekom 1998. godine i četiri odrasla bolesnika u izvještaju <%10>Sulkanena i su<%0>r. (26). Mi nismo imali teškoća u interpretaciji AGA i EMA u dvoje svojih bolesnika jer imunoglobuline u serumu rutinski uzimamo kod svakog djeteta sa sumnjom na malapsorpciju. Manjak IgA bio je potpun, a prisutan je i kod svih daljnjih kontrola tijekom praćenja. Zbog razvojne imunosne nezrelosti u prvim mjesecima i godinama života, razlikovanje između fiziološke i tranzitorne hipogamaglobulinemije neće uvijek biti jednostavno (27). Stoga prije interpretacije AGA i EMA uobičavamo u dvojbenim slučajevima, raspraviti s biokemičarem vjerodostojnost nalaza. [to se tiče same koncentracije IgA u serumu, patološkim smatramo vrijednosti koje su manje od 0,05 g/l, ali tek nakon navršene druge godine života te ako su koncentracije opetovano snižene pri kasnijim kontrolama.
Naše iskustvo ujedno upozorava na važnost istodobnog određivanja obaju razreda AGA (IgA i IgG) kod svakog djeteta sa sumnjom na GE, kako bismo mogli dijagnosticirati i relativno veliki postotak onih bolesnika s GE koji imaju pridruženi izolirani manjak IgA. Oba naša bolesnika imala su vrlo visoke IgG-AGA, što su uočili i drugi (7, 8, 9, 10, 11), ali ne i svi autori.Collin i sur. (23) nalaze da osjetljivost IgG-AGA u IgA-deficijentnih glutenskih enteropata iznosi svega 43%, pa se preporuča mjerenje IgG-ARA ili IgG-EMA za potvrdu dijagnoze. Kako je poznato iz literature (5, 6) bolesnici s GE i normalnom razinom imunoglobulina u serumu u aktivnoj bolesti imaju povišene koncentracije EMA na račun razreda IgA, a samo njih oko 15% ima povišene i IgG-EMA (7). U IgA- deficijentnih bolesnika dolazi do kompenzatornog povišenja IgG-EMA, što je od dijagnostičkog značenja u tim okolnostima. Mi u Hrvatskoj nemamo, na žalost, tu mogućnost, jednako kao ni određivanja IgG-ARA.
Danas još nemamo podataka koji je IgG test (AGA, EMA ili ARA) najosjetljiviji u IgA deficijentnih osoba, odnosno koja njihova kombinacija ima najveću dijagnostičku osjetljivost (28). Nedavno su <%10>Sulkanen i su<%0>r (26) izvijestili da IgG-EMA test, koji umjesto konvencionalnog antigena (majmunski ezofagus) rabi antigen humanog umbilikusa, vrlo pouzdano otkriva manjak IgA u bolesnika s GE.
U bolesnika s GE i normalnim imunoglobulinima u serumu, nakon uklanjanja glutena, dolazi do brzog pada IgA-EMA i IgA-AGA, dok će za normalizaciju IgG-AGA često trebati više mjeseci ili čak godina (5, 6, 21). [to se tiče dinamike kretanja koncentracije IgG-AGA kod bolesnika s manjkom IgA nakon uvođenja bezglutenske prehrane, podaci su vrlo oskudni i nedostaje dugoročno praćenje. Kao i drugi (9, 10), zabilježili smo značajan pad koncentracije IgG-AGA već nakon dva, odnosno jedanaest mjeseci od uvođenja bezglutenske prehrane. U jednog djeteta, nekontrolirani unos glutena, doveo je do ponovnog porasta koncentracija IgG-AGA u serumu, ali bez ikakva utjecaja na koncentracije IgA-AGA i IgA-EMA. U zaključku bismo istakli kako kliničar treba uvijek imati na umu visoku udruženost GE i selektivnog manjka IgA u serumu. Određivanje imunoglobulina u serumu treba rutinski uzeti prije određivanja AGA i EMA u serumu, a radi lakše interpretacije s nalazom treba upoznati laboratorij. U slučaju negativnih nalaza IgA-AGA i EMA, uz visoke IgG-AGA, treba zatražiti određivanje IgG-ARA ili IgG-EMA, ako takva mogućnost postoji.

Iskustvo s postupcima za očuvanje slezene u djece

Postupci za očuvanje slezene (SMSP) upotrebljavaju se da bi se izbjegli dugotrajni rizici i posljedice splenektomije. S ciljem procjene trenutnog stanja SMSP u kirurgiji slezene, njihove efikasnosti i dugotrajnih rezultata, ispitali smo medicinsku dokumentaciju 289 djece operirane zbog lezije slezene u periodu od 15 godina. Splenektomija je vršena u sve djece s hematološkim poremećajima, pri čemu hemolitički poremećaji čine 85% u našoj seriji. SMSP su efikasno izvršeni u bolesnika s epidermoidnim cistama (n=13), pseudocistama (n=2), parazitskim cistama (n=2), hemangiomom (n=1) i ozljedama slezene (n=14). Vršeni su slijedeći postupci: parcijalna splenektomija ili cistektomija kod epidermoidnih cista; aspiracija parazitskih cista; ljuštenje stijenke i ispiranje šupljine 20% NaCl otopinom; Dekapsulacija vanjske stijenke i prešivanje stijenke slezene kod posttraumatskih pseudocista; šivanje u kombinaciji s podvezivanjem splenične arterije kod ozljeda koje obuhvaćaju velike hilarne žile; prešivanje kombinirano s odstranjenjem maceriranog donjeg pola slezene. Postoperacijski oporavak prošao je bez komplikacija u svih bolesnika u ovoj seriji. Scintigrami i laboratorijske pretrage krvi pokazali su očuvanje funkcije slezene nakon dugotrajnog praćenja bolesnika. U zaključku možemo reći da: 1) Postupci za očuvanje slezene (SMSP) predstavljaju 11% operacijskih zahvata u našoj seriji, 2) Nesplenektomijski operacijski zahvati mogu se sigurno i efikasno izvoditi, kako bi se izbjegla splenektomija, i 3) postoje raznoliki nesplenektomijski zahvati koji se mogu izvoditi, ovisno o patološkom procesu na slezeni.
Više na engleskom jeziku.

Dijete u obitelji pušača

Tijekom 1996. godine u okviru epidemiološke studije Istraživanje znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj dobiveni su i odgovori o učestalosti pušenja između majki i očeva. Sistemom cluster metode ukupno su anketirane 253 majke i 245 očeva , a ukupan broj djece do 5 godina u tim domaćinstvima iznosio je1937. Ovaj rad upozorava na štetnosti pasivnog pušenja za zdravlje djeteta od pretkoncepcijskog perioda do adolescencije te na čimbenike koji se odnose na učestalost navike pušenja u obiteljima. Našim je istraživanjem utvrđeno da u domaćinstvima s djecom do 5 godina, postotak majki koje puše iznosi 35,2%, a očeva 50,2%. Pušenje majki ovisno je o stupnju njihova obrazovanja, dok kod očeva nije utvrđena ovisnost navike pušenja i stupnja obrazovanja.
Dijete, kao član obitelji pušača, od samog je začeća, dakle još kao embrio i fetus, a zatim kao dojenče, malo i školsko dijete te konačno kao adolescent, izloženo štetnom utjecaju duhanskog dima.
Kada govorimo o djeci i pušenju, prije svega mislimo na pasivno pušenje, dakle na štetne učinke duhanskog dima kojemu je dijete indirektno izloženo tijekom boravka u okolini u kojoj se puši (1, 2). Djeca su već tijekom trudnoće, intrauterino eksponirana štetnom djelovanju nikotina, ugljičnog monoksida i niza drugih štetnih sastojaka duhanskog dima (3).
Duhansk i dim je smjesa od oko 4000 različitih kemijskih supstancija - plinova, nekondenziranih para i tekućih aerosola. Najčešći agensi u dimu cigarete jesu: steroli (stigmasterol, beta-sitosterol); alkaloidi (nikotin i njegovi metaboliti, nikotinin, nikotein, anabatin-metilanabazin, anatabin, izonikotein); piridin i heterociklički spojevi; formaldehid, amonijak, rezidue pesticida i herbicida; ugljični monoksid; dušikovi oksidi; nikal, cijanidi, tiocijanat (4).
Čestice dima cigarete imaju višestruko štetno djelovanje:
iritativno,
toksično,
mutageno,
teratogeno,
genotoksično i
psihoaktivno (5).
Pušenje nerođenog djeteta najžalosniji je primjer pasivnog pušenja. Ne samo trudnica pušačica nego je često i trudna nepušačica prisiljena u obitelji, na radnom mjestu ili drugim javnim mjestima, kao pasivni pušač, izlagati riziku svoje zdravlje, ali i zdravlje vlastitog djeteta.
Pušenje majke u trudnoći, bilo aktivno ili pasivno, može dovesti do:
dvostruko većeg rizika ranih spontanih pobačaja (6),
intrauterine retardacije rasta zbog toga što nikotin kao uteroplacentarni vazokonstriktor dovodi do smanjene perfuzije fetalnih tkiva i tako smanjuje fetalni rast (7, 8),
niske porođajne težine, pa su djeca takvih majki za oko 200 grama lakša od ostale novorođenčadi - tzv. fetalni pušački sindrom (9),
učastaliji su prijevremeni porodi (10),
učestalije kongenitalne anomalije (11),
učestalije prijevremeno odlupljivanje posteljice (12),
učestaliji oligohidramnion (13),
a sve to zbog ponavljanih smanjenja protoka krvi u maternici i opetovanih hipoksija fetusa. Povećana je i perinatalna smrtnost i komplikacije tijekom trudnoće koje proporcionalno rastu s brojem popušenih cigareta (14).
Dokazano je, također, da pušenje povećava razinu tiocijanata i smanjuje količinu C - vitamina u posteljici i plazmi žena. Pušačice većeg broja cigareta imaju u staničnim organelama posteljice veću aktivnost enzima rodenaze i citokrom c - oksidaze. Ovi rezultati pokazuju da pušenje oštećuje funkciju posteljice (15).
Smrt nakon rođenja i u prvom tjednu života događa se gotovo 30% češće u djece čije su majke redovito pušile nakon četvrtog mjeseca trudnoće (16).
U svezi s time, posljednjih se godina sve češće pridaje pozornost vezi između pušenja u trudnoći i nastanka sindroma iznenadne dojenačke smrti (SIDS). Dijete majki kroničnih pušačica u stanju je protrahirane intrauterine hipoksije. Na dojenčadi obduciranoj nakon SIDS-a, pronađena je fibroelastoza endokarda kao rezultat intrauterine hipoksije. Također je ustanovljeno da je rizik od SIDS-a povećan ako dojenče dijeli krevet s majkom pušačicom (17, 18, 19).
Protrahirana intrauterina hipoksija također može rezultirati kasnijim usporenijim neuromotornim razvojem dojenčeta, malog i školskog djeteta te smetnjama ponašanja u djetinjstvu. (20, 21).
Budući da se nikotin, osim putem bubrega i znoja, izlučuje i mlijekom, možemo reći da je i dijete koje siše, dakle, putem majčina mlijeka izloženo štetnom djelovanju nikotina. Nikotin se nalazi u majčinu mlijeku u količini koja iznosi 1/10 količine što se eliminira urinom (22, 23, 24, 25).
Malo, školsko dijete i adolescent, kao žrtve pasivnog pušenja, češće su izloženi raznim infekcijama oka s povećanom učestalošću katarakte i alergijskog konjunktivitisa (26), jer dim cigarete kojemu djeca bivaju neprestano izlagana, može kao alergen izazvati reakciju na površini samoga oka.
Kod djece izložene pasivnom pušenju učestalije su i upale srednjeg uha (27). U djece pasivnih pušača povećana je i incidencija alergijske astme (28, 29, 30) te kroničnih bolesti respiratornog sustava, a u odrasloj dobi pušenje je ozbiljan rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti, vrlo zloćudnog karcinoma pluća, kao i ostalih malignih bolesti. Gledajući cjelokupni morbiditet djece izložene pasivnom pušenju, takva djeca imaju veći broj posjeta liječniku te češću potrebu za propisivanjem različitih lijekova. Osim implikacija na fizičko zdravlje djeteta, pušenje u obitelji dovodi do toga da dijete, uz roditelje pušače, često stvara pozitivan stav prema pušenju. Ono uči pušenje, kao i druge oblike ponašanja, identificirajući se s roditeljskim modelom ponašanja i težeći za statusom zrelije osobe od one koja zaista jesu (30). Imajući u vidu sve štetne utjecaje pasivnog pušenja na zdravlje djece, od javno - zdravstvenog interesa je saznanje o učestalosti pušenja u obitelji, gdje dijete provodi najveći dio svog vremena. U posljednjem su se desetljeću dogodile velike društvene promjene, kod nas pogotovo ratne prilike, koje su vjerojatno pogoršale pušenje. Zato je od velikog interesa saznanje kakvi su trendovi pušenja u našim obiteljima. Ono je to još važnije s obzirom na pokrenute programe za sprečavanje pušenja. Tijekom 1996. godine u Republici Hrvatskoj je uz pomoć UNICEF-ova Ureda za Republiku Hrvatsku te suradnju stručnjaka Klinike za dječje bolesti Zagreb i konzultaciju stručnih suradnika iz Instituto Superiore di Sanita iz Rima, uz potporu Ministarstva zdravstva provedeno veliko terensko istraživanje znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj (31).
CILJEVI ISTRAŽIVANJA
Istraživanje učestalosti pušenja među roditeljima u sklopu Istraživanja znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj imalo je za cilj:
ispitati učestalost pušenja među roditeljima za domaćinstva s djecom mlađom od pet godina, i to posebno kod majki, posebno kod očeva;
ispitati količinu, odnosno broj dnevno popušenih cigareta kod majki i kod očeva;
ispitati obrazovnu razinu roditelja;
odrediti razliku u učestalosti pušenja između majki i očeva;
odrediti povezanost navike pušenja kod majki i stupnja edukacije;
odrediti povezanost navike pušenja kod očeva i stupnja edukacije.

METODOLOGIJA
Prema jednoobraznim anketnim listićima,cluster metodom izvršeno je anketiranje domaćinstava koja imaju djecu mlađu od 5 godina, te su osim podataka o znanju roditelja o prehrani i zdravstvenim problemima djece, dobiveni i podaci o učestalosti pušenja među roditeljima, količini dnevno popušenih cigareta te povezanosti incidencije pušenja i stupnja obrazovanja roditelja.
U drugoj fazi ovog istraživanja, koja je zapravo bila kontrola prethodnog istraživanja postavljana su pitanja u svezi s pušenjem u obiteljima koje imaju djecu mlađu od 5 godina. Ukupno su ispitane 253 majke i 245 očeva, a ukupan broj djece u tim obiteljima iznosio je 1937.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Istraživanjem su obuhvaćene ukupno 253 majke i 245 očeva, i to u sklopu druge faze <Ž147>Istraživanja znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj<Ž148>. Istraživanje je provedeno tijekom 1996. godine na sljedećim područjima Republike Hrvatske: Zagreb, Sjeverna Hrvatska, Slavonija, Lika i Banovina, Istra, Hrvatsko primorje i Gorski kotar te Dalmacija. Analiza anketnih listića pokazala je ovo: Od ukupno 253 majke, njih 89 ili 35,2% puši (tablica 1), dok od 245 očeva puši njih 123 ili 50,2% (tablica 2). Učestalost pušenja veća je kod očeva nego kod majki (grafikon 1). S obzirom na dnevno popušenu količinu cigareta, ispitanici su podijeljeni u četiri skupine :
uopće ne puše,
puše manje od jedne kutije (manje od 20 cigareta),
puše od jedne do jedne i pol kutije (20-30 cigareta),
puše više od jedne i pol kutije (više od 30 cigareta na
dan). Uopće ne puši 64,8%, a od ukupnog postotka žena koje puše, najveći dio njih, odnosno 27,7% puši manje od jedne kutije na dan. Samo manji postotak žena, odnosno njih 7,5% puši dnevno jednu do jednu i pol kutiju cigareta na dan (tablica 3).
Nešto manje muškaraca, odnosno 49,8% uopće ne puši. Manje od jedne kutije puši 17,1%, a najveći postotak muškaraca (29,4%) puši od jedne do jedne i pol kutije cigareta na dan. Jedan dio muškaraca (3,7%), puši i više od jedne i pol kutije cigareta na dan (tablica 4). Dnevno popušena količina cigareta između majki i očeva pokazuje da veći postotak majki nego očeva ne puši te da je količina popušenih cigareta na dan kod očeva znatno veća. Čak 29,4% očeva puši 20 do 30 cigareta na dan, a 3,7% ih puši i više od 30 cigareta na dan (grafikon 2). Kada smo za dobivene frekvencije izračunali vrijednost c<Ž178> - testa, uz jedan stupanj slobode i razinu značajnosti od 0.05, vrijednost c<Ž178> - testa iznosila je 13,379, što potvrđuje da postoji statistički značajna razlika u učestalosti pušenja između majki i očeva. Prema stupnju obrazovanja, majke i očeve podijelili smo u tri skupine, tj. na one koji su završili osnovnu školu, zatim srednju školu ili fakultet. Nađeno je da 22,9% majki ima završenu samo osnovnu školu, najviše ih (58,9%) ima završenu srednju školu, a 18,2% majki završilo je fakultet (tablica 5). Za navedene parametre, uz stupanj slobode 2 i vjerojatnost 0.05, vrijednost c<Ž178> - testa iznosila je 4,532, što upućuje na povezanost edukacije i navike pušenja kod žena. Među očevima 16,3% ima završenu samo osnovnu školu, 64,5% srednju školu, a 19,2% fakultet (tablica 6). Vrijednost c<Ž178> - testa od 1,561 za stupanj slobode 2 i vjerojatnost 0.05 za učestalost pušenja kod očeva govorila je da nema povezanosti navike pušenja i stupnja edukacije kod očeva.
Više majki nego očeva ima završenu samo osnovnu školu (22,9% : 16,3%), više je očeva nego majki sa završenom srednjom školom (64,5% : 58,9%) i fakultetom (19,2% : 18,2%). Iz navedenog proizlazi da je obrazovni nivo očeva nešto viši nego kod majki (grafikon 3).
RASPRAVA
Pušenje roditelja i drugih članova obitelji znači, zapravo, život takve obitelji u <Ž147>plinskoj komori<Ž148>. Roditelji pušači ne samo da svjesno oštećuju svoje zdravlje, nego pušenjem štetno utječu na zdravlje svoje djece.
Pušenje i u prekoncepcijskom periodu može imati nepovoljne učinke na budući plod, jer, djelujući genotoksično, povećava učestalost štetnih oksidativnih procesa molekule DNA unutar spermija. Takve promjene rezultirat će greškom već u zametnoj osnovi, a posljedica će biti povećana učestalost raznih malignih bolesti, posebno akutnih leukemija i limfoma u djetinjstvu (32). Posljednjih godina naglo raste broj oboljelih od raznih malignih bolesti, ne samo među odraslima već i među djecom. Pasivno je pušenje povezano s većom učestalošću karcinoma pluća u odrasloj dobi (33) te raznih tumora mozga u djetinjstvu (34). Iako dijete nije aktivni pušač, pasivno se pušenje može odraziti i na zdravlje i izgled njegovih zubi. Čak 35% djece u obiteljima u kojima puše oba roditelja ima nepravilnu maturaciju zubi (35). Vrlo aktualna tema, infekcija Helicobacterom pylori, pokazuje da predškolska djeca koja žive u domaćinstvu s očevima pušačima, imaju znatno veću učestalost infekcije Helicobacterom pylori. Isto je istraživanje pokazalo i negativnu korelaciju između pušenja majki i infekcije Helicobacterom pylori, koja je bila posebno izražena kod majki koje su dojile svoju djecu, iz čega proizlazi zaštitni učinak dojenja na smanjenje infekcije Helicobacterom pylori (36). Osim infekcije Helicobacterom pylori, pasivno se pušenje smatra rizičnim faktorom u nastanku meningokokne bolesti (37). Pasivno pušenje tijekom trudnoće aktivirajući tkivni plazminogen dovodi do hipofibrinolize koja uzrokuje stvaranje mikrougrušaka i okluziju vena glave femura. Sve rezultira hipoksičnim promjenama glave femura i podloga je za nastanak Legg-Perthesove bolesti (38). Ateroskleroza u mladoj ili odrasloj dobi može biti uzrokovana pasivnim udisanjem duhanskog dima jer pasivno pušenje signifikantno smanjuje razinu HDL kolesterola (39).
Pušenje u obiteljskom krugu na neki je način tragedija, posebice ako je i majka aktivna pušačica. Brojna izvješća pokazuju porast broja pušačica, posebice u razvijenim zemljama (40). Porast se tumači kao posljedica velikih društvenih promjena u svijetu tijekom dvadesetog stoljeća, a posebno je izražen u periodu između dvaju svjetskih ratova. U tom se razdoblju javila težnja za izjednačavanjem žena s muškarcima glede temeljnih ljudskih prava i sloboda vezanih uz život, rad, privređivanje i status žene u društvu. Novim položajem u društvu i uključivanjem u radne djelatnosti, ženama su nametnuta mnoga radna opterećenja izvan kuće i obitelji, što je uz mnoge posljedice imalo i prihvaćanje navike pušenja duhana. Važan je i negativan utjecaj u smislu porasta navike pušenja među ženama imala i suptilno-agresivna propaganda svjetskih proizvođača cigareta. Danas godišnje samo od posljedica pušenja umire oko pola milijuna žena. Bilježi se trend porasta pušenja među ženama nerazvijenih zemalja te se gotovo izjednačuje sa stopom pušenja žena u razvijenim zemljama. Pušenje među ženama danas je toliko rašireno da se već može govoriti i o <Ž147>epidemiji pušenja<Ž148> među ženama (41). Najveći porast stope pušenja kod žena bilježi se među nezaposlenim, razvedenim ženama, ženama niže naobrazbe, te, što začuđuje, ženama slabijeg zdravstvenog stanja i kroničnim bolesnicama, jer one u pušenju nalaze ispunjenje svojih dnevnih aktivnosti (42). Mnogo je toga poznato o štetnim učincima pušenja u trudnoći, ali je porazan rezultat da je tijekom 1996. godine u SAD-u pušilo čak 13,6% žena tijekom čitave trudnoće (43). Pasivno je pušenje veliki rizik za zdravlje djece. U Njemačkoj je u okviru studije koja se bavi prevencijom cerebrovaskularnih bolesti i koja je trajala od 1984. do 1992. godine ispitivana i učestalost pušenja u domaćinstvima s djecom do 5 godina. Pokazalo se da je čak 55,4% djece do 5 godina u svojim obiteljima izloženo pasivnom pušenju, a čak u 23,4% slučajeva puše i majka i otac. Vidljivo je da je među majkama njih 28,2%, a među očevima 55,4% pušača (44). Na učestalost i naviku pušenja utječu brojni čimbenici : spol, dob, razina edukacije, kultura, običaji, sociodemografski faktori, političko okružje, vjerska pripadnost, obiteljske prilike, trendovi u društvu, stupanj obrazovanja, ekonomske prilike, zanimanje te niz drugih faktora. Tako su i vidljive očite razlike u učestalosti pušenja između muškaraca i žena u Kini, gdje je 1995. godine pušilo 67% muškaraca i samo 2% žena (45). Slična je ekonomska, kulturna, vjerska i politička situacija u Vijetnamu gdje je tijekom 1997. godine pušilo čak 72,8% muškaraca i 4,3% žena (46). Rusija je imala tijekom 1997. godine 65% muškaraca i 32% žena pušača (47). Istraživanja provedena u Francuskoj 1974. godine pokazuju da je tada postotak pušača među muškarcima bio 59%, a među ženama 28%. Ponovljeno istraživanje 1992. godine pokazuje smanjenje broja pušača među muškarcima na 48% te povećanje broja pušačica na 33%. Iz navedenoga se može zaključiti da je u tom periodu došlo do smanjenja stope pušenja među muškarcima i povećanja stope pušenja među ženama (48). Situacija u Australiji što se tiče pušenja je ovakva. Tijekom 1992. godine u Australiji je pušilo 28.2% muškaraca i 23.8% žena, što pokazuje da se žene prema učestalosti pušenja približavaju muškarcima. Autori predviđaju da će do 2001. godine u Australiji pušiti više žena nego muškaraca (49). U Latinskoj Americi pušenje je velik javnozdravstveni problem i ondje prevalencija pušenja varira od zemlje do zemlje. Godine 1997. prevalencija pušenja među muškarcima varirala je od 24.1% u Paragvaju do 66,3% u Dominikanskoj Republici. Kod žena je taj raspon bio od svega 5.5% u Paragvaju do 26.6% u Urugvaju (50).
Analizirajući svoje rezultate o učestalosti pušenja u Republici Hrvatskoj tijekom 1996. godine uočili smo da u našim domaćinstvima s djecom do 5 godina puši ukupno 50.2% očeva i 35.2% majki.
Pretpostavlja se da su tako visokom postotku pušača kod nas prije svega pridonijela ratna zbivanja u našoj zemlji, poslijeratne traume, relativno nizak socijalnoekonomski status stanovništva, visoka stopa nezaposlenih i brojni drugi čimbenici prisutni u zemlji koja je tek izašla iz neposredne ratne opasnosti.
ZAKLJUČCI
Ovaj rad obuhvatio je domaćinstva s djecom mlađom od 5 godina, gdje su o učestalosti pušenja anketnim upitnikom ispitane ukupno 253 majke i 245 očeva, a ukupan broj djece u tim domaćinstvima iznosio je 1937.
U Republici Hrvatskoj od ukupnog broja ispitanika, puši ukupno 35.2% majki i 50.2% očeva te postoji statistički značajna razlika u učestalosti pušenja između majki i očeva.
S obzirom na dnevno popušenu količinu cigareta može se reći da 64.8% majki uopće ne puši, manje od jedne kutije puši 27.7%, a od 1 do 1.5 kutije puši 7.5% majki.
Kod očeva je situacija ovakva: 49.8% očeva uopće ne puši, 17.1% ih puši manje od jedne kutije, 29.4% puši 1-1.5 kutiju, a 3.7% više od 1.5 kutije na dan.
[to se tiče stupnja obrazovanja majki, 22.9% ima završenu osnovnu školu, najviše, odnosno 58.9% ima završenu srednju školu, a 18.2% majki je fakultetski obrazovano. Kod očeva je 16.3% završilo osnovnu školu, 64.5% srednju školu, a 19.2% fakultet.
Iz navedenih je rezultata vidljivo da majke imaju nešto niži stupanj naobrazbe nego očevi.
Manje ih je sa završenom srednjom školom i fakultetom, a više sa završenom osnovnom školom.
Pušenje majki ovisno je o stupnju njihova obrazovanja, dok kod očeva nije utvrđena ovisnost navike pušenja i stupnja obrazovanja. Pasivno pušenje štetno djeluje na zdravlje djeteta već i u prekoncepcijskom periodu, povećavajući broj štetnih oksidativnih procesa molekule DNA spermija.
Mutageno i teratogeno djelovanje pasivnog pušenja posebno dolazi do izražaja u fetusa i embrija, rezultirajući većim morbiditetom od raznih kroničnih, infektivnih i malignih bolesti u djetinjstvu i odrasloj dobi.
Rezultati našeg istraživanja, ali i prikazi istraživanja koje smo naveli, upućuju na porast pušenja u obiteljima te sugeriraju moguće aktivnosti zajednice usmjerene prema obiteljima kako bi se smanjila izloženost djece štetnostima pasivnog pušenja.

Atelektaza pluća u dječjoj  dobi

Obradili smo 35 bolesnika s atelektazom plu<>ća u dobi od 0 do 14 godina. (muških 23, ženskih 12). Većina bolesnika bila je mlađa od 3 godine (60 %). Glavni simptomi bolesti bili su kašalj, dispneja, tahipneja, cijanoza i vrućica. Temeljna bolest bila je astma (45 %), atelektaza s infiltracijom (34 %), zatim tuberkuloza, neuromuskularna bolest, bronhiolitis i bronhiektazije. Većina bolesnika imala je desnostranu atelektazu (26/35), 7 bolesnika lijevostranu, a samo 2 bolesnika obostranu atelektazu. Bronhoskopijom je utvrđen normalan nalaz u 23 bolesnika, suženje bronha nađeno je u 6 bolesnika, sluzni čep u 5 bolesnika, a u jednoga kompresija bronha. U liječenju je uz fizikalnu terapiju primijenjena inhalacijska terapija bronhodilatatorima, sekretoliticima, po potrebi antibiotik, antituberkulotik, odnosno bronhoskopska aspiracija sluzi.
Deskriptori: ATELEKTAZA, PLUĆA, DIJETE
ATELEKTAZA PLUĆA U DJEČJOJ DOBI
Atelektaza je pojam koji uključuje gubitak plućnog volumena. Taj gubitak može biti lobarni, segmentalni, subsegmentalni ili može zahvatiti cijelo plućno krilo. Atelektaza ukazuje na poremećeni mehanizam ventilacije (opstrukcija dišnih putova), a dijagnostika i liječenje moraju biti uzročno usmjereni (1). Određene bolesti uključuju razvoj atelektaza, primjerice astma (2, 3, 4). Atelektazu može uzrokovati i aspiracija stranog tijela, a česta je i kod cistične fibroze (5, 6). Bolesnici s neuromuskularnim bolestima skloni su razvoju atelektaza (7). Bronhopulmonalna displazija čest je uzrok atelektaze desnoga gornjeg plućnog režnja. Kongenitalne kardiovaskularne bolesti, kongenitalne plućne ili ekstraplućne anomalije, bronhalni tumori, hijalinomembranske bolesti rizični su činitelji u nastajanju atelektaza (8, 9). Trahealni bronh pojavljuje se u 2 % populacije i čest je uzrok atelektaze desnoga gornjeg plućnog režnja (10). Patofiziološki distalno od mjesta opstrukcije zračnoga puta dolazi do resorpcije plina uz smanjenje krvotoka (posljedica hipoksične vazokonstrikcije).
ISPITANICI I METODE
Prikazano je 35-ero djece obaju spolova s atelektazom pluća, koja su u našoj ustanovi obrađena u tijeku 1998. godine. Muških bolesnika bilo je 23, a ženskih 12 (slika 1.). Bolesnici su bili u dobi od 0 do 14 godina, od toga 60% bolesnika bilo je u dobi do 3. godine života, a 40% bolesnika iznad 3. godine života (slika 2.). Kod svih bolesnika, uz fizikalan nalaz, učinjena je sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, imunoglobulini, plinovi u arterijaliziranoj krvi (iz hiperemizirane ušne resice) i acidobazna ravnoteža, rendgen snimka pluća, ventilacija pluća kod onih bolesnika koji su mogli surađivati (na aparatu Flowscreen Jeger, Wrzburg), te bronhoskopija 1 do 3 dana od prijma.
REZULTATI
Glavni simptomi u bolesne djece bili su kašalj, dispneja, tahipneja i cijanoza (slika 3.), a u vrijeme hospitalizacije 20% djece imalo je vrućicu. Auskultacijski nalaz na plućima bio je kod 5 bolesnika (14%) normalan, kod 20 bolesnika (58%) postojala je bronhoopstrukcija, oslabljeno disanje kod petoro te krepitacije također kod petoro bolesnika (slika 4.); perkutorno se očitovao oslabljeni plućni zvuk. U najvećeg je broja bolesnika (26/35, 74%) radiološka analiza pokazala desnostranu lokalizaciju atelektaze (slika 5.). Najučestalija bolest bila je astma (45% bolesnika), a zatim kombinacija infiltracije i atelektaze (34% bolesnika) (slika 6.). Većina bolesnika imala je normalne vrijednosti upalnih biljega u krvi (sedimentacija eritrocita, broj leukocita, imunoglobulini), manji broj bolesnika imalo je povećane vrijednosti, dok je samo 2% bolesnika imalo smanjene vrijednosti IgA te 1 % smanjene vrijednosti IgG (tablica 1.). Hipoksiju (pO2<Č*><9,35 kPa) je na dan prijma imao 31% bolesnika, hipoksiju i acidozu 29% bolesnika, dok ih je većina imala normalan nalaz plinova u krvi i acidobazne ravnoteže (slika 7.). Nalaz ventilacije pluća kod 8 bolesnika na dan prijma pokazuje da je većina djece imala i restriktivne i opstruktivne smetnje ventilacije, blažeg, srednje teškog i teškog stupnja (tablica 2.). Bronhoskopski nalaz je u većine bolesnika bio normalan, dok je u 12 bolesnika bio promijenjen, kako je prikazano na slici 8. Rendgenski nalaz prije bronhoskopije (slika 9.) pokazuje atelektazu srednjeg režnja. U tijeku bronhoskopije odstranio se mukozni čep; šest sati nakon bronhoskopije vidljiva je potpuna reventilacija srednjeg režnja (slika 10.).
RASPRAVA
Atelektaza označava neprozračan, ali inače normalan plućni parenhim. Stečene atelektaze mogu nastati pod raznim okolnostima (11):
1. Intralobarna opstrukcija: strano tijelo, čep sluzi, cistična fibroza, astma.
2. Oštećenje ili bolest zida bronha: stenoza bronha, upala dišnih putova zbog edema nastalog uslijed aspiracijske ili inhalacijske ozljede, edem dišnih putova, tumori bronha, granulomi, papilomi.
3. Izvanjska kompresija bronha: tumori, limfni čvorovi, kardiomegalija, vaskularni prsten, lobarni emfizem.
4. Deficit ili disfunkcija surfaktanta: hijalinomembranska bolest, ARDS, pneumonija, plućni edem, utapljanje.
5. Kompresija normalnog plućnog tkiva: hilotoraks, pneumotoraks, hematotoraks, tumori.
Pored navedenih uzroka postoji niz drugih stanja ili bolesti koje mogu dovesti do atelektaze. Kada dođe do začepljenja zračnog puta zarobljeni zrak u zračnoj jedinici se apsorbira u krv. Brzina apsorpcije ovisi o topljivosti plinova. Atmosferski zrak, dušik, helij, budu apsorbirani za 2 do 3 sata, 100 %-tni kisik se apsorbira u nekoliko minuta što dovodi do kolapsa plućne jedinice unutar 6 minuta (12, 13).
Učestalost i opseg atelektaze određen je i kolateralnom ventilacijom preko intraalveolarnih pora (Kohnove pore), te preko bronhoalveolarnih veza (Lambertovi kanali) kojih je broj kod djece značajno niži (11). Atelektaza se može pojaviti zbog disfunkcije odnosno nedostatka surfaktanta. Surfaktant može izravno mijenjati površinsku alveolarnu napetost uz promjene u plućnom volumenu, spriječavajući kolaps malih alveola pri niskim plućnim volumenima, i omogućiti alveolarni kolaps kod visokih plućnih volumena (11). Najvažnije funkcionalne posljedice bronhalne opstrukcije su hipoksemija, staza sekreta, prekomjerno širenje susjednih plućnih jedinica i plućni edem u reekspanziji. Infekcije koje se često kompliciraju atelektazama uključuju hripavac, ospice, tuberkulozu, bolest uzrokovanu respiratornim sincicijskim virusom, Epstein Barr-ovim virusom, virusom parainfluence, citomegalovirusom (14, 15). Kliničko očitovanje atelektaze ovisi o veličini atelektaze. Kod manjih atelektaza kašalj može biti jedini simptom. Kod naših bolesnika kašalj je bio najčešći simptom. Kod opsežnijih atelektaza pojavljuju se dispneja, tahipneja, što smo vidjeli i kod naših ispitanika, te cijanoza kod težeg poremećaja oksigenacije. Samo mali broj naših bolesnika imao je cijanozu. Te opsežnije atelektaze bile su praćene i patološkim nalazima plinova u krvi odnosno poremećenom acidobaznom ravnotežom. Povećane vrijednosti upalnih biljega u nekih bolesnika bile su potvrda postojanja upalnog procesa. Kod većine atelektaza perkutorno se javlja muklina, a auskultacijski oslabljeno disanje te krepitacije ako se razvila infekcija u području atelektaze (16).
Rendgen pluća je važna pretraga u otkrivanju atelektaze. Kod većih atelektaza može doći do pomaka medijastinuma u smjeru atelektaze, elevacije dijafragme uz zasjenjenja lobusa, segmenta ili subsegmenta (17). Kompjutorizirana tomografija toraksa je korisna u evaluaciji atelektaza, posebice kod okruglih atelektaza (18). Ultrazvuk toraksa može poslužiti kao dodatna pretraga ostalim dijagnostičkim metodama (19). Liječenje atelektaza ovisi o uzroku; znači liječenje tuberkuloze kao uzroka, bronhoskopsko odstranjenje stranog tijela, odnosno operativni zahvat kod kardiovaskularnih i drugih anomalija. Kod atelektaza uzrokovanih sluznim čepovima važni su fizikalna terapija, posturalna drenaža, inhalacija bronhodilatoatora i sekretolitika (20). Fleksibilna bronhoskopija korisna je ne samo u dijagnostici nego i u liječenju atelektaze uzrokovane sluznim čepom (21), što je dobro vidljivo i u našeg pacijenta. Kronična atelektaza pogodno je mjesto za recidivirajuće infekcije i razvoj bronhiektazija (desni srednji režanj), gdje može biti indicirana i lobektomija (22). Budući da je liječenje usko povezano s uzrokom nastanka atelektaza, liječenje smo provodili mjerama fizikalne terapije (posturalna drenaža), inhalacijama bronhodilatatora i sekretolitika, po potrebi antibioticima, antituberkuloticima, te aspiracijom sluzi u tijeku bronhoskopije.

Idiopatski fibrozirajući medijastinitis

Prikazano je jednogodišnje muško dijete s fibrozirajućim medijastinitisom. Bolest se radiološki očitovala atelektazom lijevog pluća uz kalcifikate u području lijevog hilusa.
Kompjutoriziranom tomografijom pluća utvrđena je tumorozna tvorba sredoprsja prožeta kalcifikatima i nekrozama koja infiltrira lijevi glavni bronh. U tijeku operacije nađene su velike tumorozne tvorbe u sredoprsju uz kolabirano lijevo pluće s brojnim kalcifikatima. Patohistološki nalaz tipičan je za fibrozirajući medijastinitis: umnoženo kolageno vezivo s nakupinama limfocita i plazama-stanica uz brojne kalcifikate. Nakon operacije razvija se klinička slika sepse, septičkog šoka uz multiplo zatajenje organa, što dovodi do smrtnog ishoda.
UVOD
Prekomjerni rast upalnog fibroznog tkiva dugo je već poznat kao klinički i patohistološki entitet koji zahvaća različite organske sustave. Zahvaćenost različitih područja organizma rezlutirala je šarolikim nazivima kao što su: retroperitonealna fibroza, medijastinalna fibroza, sklerozirajući kolangitis, sklerozirajući cervicitis, Riedlov sklerozirajući tiroiditis i pseudotumor orbite (1). Bolest se sporo razvija i ostaje dugo neprepoznata, zahvaća sve dobne skupine i nije vezana za spol (2). U etiološkom poledu kao uzrok bolesti spominju se neprepoznate blage infekcije medijastinuma, upale gornjeg dijela dišnog sustava, lijekovi, trauma, histoplazmoza, tuberkuloza, sifilis, autoimuna bolest (3, 4, 5, 6, 7).
PRIKAZ BOLESNIKA
Dž. M. u dobi od godinu dana, drugo je dijete rođeno nakon uredne majčine trudnoće, na vrijeme, RM 3850 grama, RD 0,51 m. Dojen šest mjeseci. Novorođenačka dob uredna tijeka. Do ove bolesti zdrav. Na dan primljenog cjepiva DiTePer i Polio (drugo cijepljenje) dobio visoku vrućicu, tijekom koje dolazi do teških febrilnih konvulzija, zbog čega se prima na liječenje u mjesnu bolničku ustanovu. Tada učinjena snimka pluća shvaćena je kao lijevostrana upala pluća te se provodi antibiotička terapija. Radiološki se nalaz ne mijenja tijekom liječenja, a u području lijevog hilusa vidljive su sjene intenziteta vapna te se dijete pod sumnjom na strano tijelo premješta u našu ustanovu. Kod prijma dijete ima vrućicu, eupnoičan, opće stanje nije narušeno. Perkutorno lijevo oslabljen plućni zvuk, auskultacijski difuzno oslabljeno disanje nad lijevim plućem. Sedimentacija eritrocita 28/58 mm, broj leukocita 10,0 X 109/L, segmentirani granulociti 0,52, limfociti 0,44, monociti 0,04, eritrociti 4,47 X 1012/L, hemoglobin 101 g/L. Parcijalni tlak kisika iz hiperemizirane uške 8,5 kPa. Elektroforeza serumskih proteina te imunoglobulini bili su u granicama normale za dob. Vanilmandelična kiselina u 24-satnom urinu 2,5 mol/dU, normala (15,64 - 31,80). Tuberkulinski test PPD 3 jed. 10x10 mm (BCG-iran). Elektrokardioram i ultrazvuk srca - uredan nalaz. Ultrazvuk trbušnih organa - uredan nalaz. Snimka pluća: homogeno zasjenjenje lijevog pluća s mrvičastim sjenama kalcifikata u području lijevog hilusa (slika 1). Traheobronhoskopija: karina tupa, izrazita stenoza lijevoga glavnog bronha u obliku čunja koju nije moguće fiberbronhoskopom proći.
Nakon ubrizgavanja kontrasnog sredstva (Hytrast), prikaže se čunjasto suženje lijevoga glavnog bronha, a kontrasno sredstvo u tankom curku prolazi u dio lijevoga donjeg plućnog režnja (s1ika 2). Perfuzijska scintigrafija pluća prikazuje potpuni ispad perfuzije lijevog pluća (slika 3). Kompjutorizirana tomografija pluća pokazuje lijevo apikalno ovalnu ekspanzivnu tvorbu veličine 3x4 cm, djelomično prožetu kalcifikatima i nekrotičnim promjenama. Ekspanzivna tvorba infiltrira lijevi glavni bronh (slika 4). Zbog sumnje na tumor sredoprsja dijete se upućuje kirurgu na operaciju. Učini se lijevostrana torakotomija, a zbog opsežnih priraslica teško se ulazi u prsnu šupljinu. Nakon oslobađanja priraslica lijevo je pluće u cijelosti kolabirano i nema ventilacije. U hilusu oko lijevoga glavnog bronha te segmentalnih bronha pipaju se kalcificirane tumorske tvorbe koje se spuštaju na aortu i srce i zahvaćaju srednje i stražnje sredoprsje. Kvrgave, nepravilne površine tumorske tvorbe širokom osnovicom vezane su za kralješnicu i interkostalno mišićje. Odstrani se lijevo pluće i dio velikog tumora sredoprsja. Nekoliko sati kasnije razvija se klinička slika sepse, septički šok i višestruko zatajenje organa te unatoč svim primijenjenim mjerama intenzivnog liječenja nastupa smrt. Patohistološki nalaz: makroskopski u preparatu pluća uočavaju se brojni kalcifikati. Histološki, plućni parenhim difuzno je prožet zadebljanim trakama kolagenog veziva, oko kojega se nalaze infiltrati limfocita i plazma-stanica, a vidljivi su i kalcifikati. Upalno tkivo djelomično razara strukturu bronha. Patohistološki nalaz odgovara fibrozirajućem medijastinitisu.
RASPPAVA
Idiopatski fibrozirajući medijastinitis rijetka je bolest. Podjednako zahvaća oba spola, nijedna dob nije pošteđena, (osim možda vrlo mala djeca), a češća je u srednjoj i starijoj životnoj dobi. Bolest se sporo razvija, dugo ostaje asimptomatska, a kada se simtomi pojave, bolest brzo napreduje (2). Fibrozirajući medijastinitis neobična je bolest u kojoj neobuzdano buja kolageno vezivo, uz nakupljanje limfocita, plazma-stanica i histiocita (7).
Prekomjerno bujanje fibroznog tkiva može zahvatiti različita područja organizma te postoje različiti entiteti kao retroperitonealna fibroza, sklerozirajući mezenteritis, sklerozirajući kolangitis, Riedlov sklerozirajući tiroiditis, sklerozirajući cervicitis, pseudotumor orbite, multipla fibroza kože (1). Prema sijelu procesa različita je i simptomatologija, što ovisi o strukturi koju zahvaća fibrozno tkivo. Kako su mikroskopski nalazi kod svih opisanih entiteta isti, očito je da se radi o različitim očitovanjima istog poremećaja fibrozne proliferacije u osoba s vjerojatnom genetskom predispozicijom (1, 8). Različiti entiteti mogu se pojaviti kod iste osobe, najčešće je udružena medijastinalna i retroperitonealna fibroza (9, 10, 11). Etiologija i patogeneza bolesti su nepoznate. Predložene su mnoge hipoteze za nastanak idiopatske fibrozne lezije: kronične infekcije posebice histoplazmoza, tuberkuloza, sifilis, ponavljane infekcije gornjih dišnih putova (5, 12).
Ponavljane traume praćene organizacijom hematoma dovode do fibroze; upala masnog tkiva dovodi do fibroze (sistemski oblik Weber-<->Christianove bolesti). Opisuje se pojava fibroze nekon uzimanja metisergida (13). Fibroza bi mogla biti samoograničavajuća sklerozirajuća zloćudnost, neobičan imuni odgovor bilo hipersenzitivnost na "stranu" tvar ili autoimunu bolest, što dovodi do jake fibrozne zamjene oštećenog tkiva (7). Nijedna od ovih pretpostavki nije izričito potvrđena.
Fibrozirajući medijastinitis klinički se najčešće očituje opstrukcijom gornje šuplje vene, uz otok lica, ruku, dispneju, hemoptize i proširenje vena (1). Opisuju se stenoza plućne vene, klinička slika nalik astmi zbog opstrukcije traheje, glavnih bronha, ezofagealna struktura praćena disfagijom, opstrukcija pulmonalne arterije uz cor pulmonale, okluzija koronarnih arterija, opstrukcija donje šuplje vene kao posljedica jačeg zahvaćanja perikarda fibrozirajućim procesom, dilatacija želuca i žučnog mjehura zbog zahvaćanja n.vagusa, pareza glasnica zbog kompresije rekurensa i laringalnog živca, infarkt pluća (l, 4, 14, 15, 16, 17). Radiološki fibrozirajući medijastinitis očituje se najčešće proširenjem sjene gornjeg medijastinuma, češće desno, što se može objasniti činjenicom da limfna drenaža obaju pluća ide desno. Mogu se uočiti i brojne kalcifikacije. Radiološko očitovanje uključuje atelektaze i opstruktivni pneumonitis (18).
Kompjutorizirana tomorafija može odrediti veličinu i lokalizaciju fibroznih masa, dobro se uočavaju kalcifikacije te kardiovaskularne strukture, kao i promjene na traheobronhalnom stablu, dok magnetska rezonancija ne prikazuje kalcifikate (19, 20). Ključna dijagnostička pretraga kod fibrozirajućeg medijastinitisa je patohistološki nalaz, posebice u isključivanju zloćudnog procesa. U terapijskom pogledu za sada je najbolji uspjeh postignut Tamoxifen citratom - parcijalnim agonistom estrogenih receptora, premda su fibrozne mase općenito estrogen-re<->cep<->tor-ne<->ga<->tivne (21).
Kod našeg bolesnika bolest se očitovala u dobi od godinu dana vrućicom uz febrilne konvulzije nakon DiTePer cijepljenja. Radiološki je nalaz upućivao na atelektazu lijevog pluća s kalcifikatima. Kompjutoriziranom tomografijom nađena je ekspanzivna tvorba sredoprsja prožeta kalcifikatima i nekrozama, koja infiltrira lijevi glavni bronh. Bronhoskopski je nađena izrazita stenoza lijevoga glavnog bronha. Zbog sumnje na tumor sredoprsja kod djeteta je izvršena operacija. Intraoperativno su nađene tumorozne mase sredoprsja i lijevog pluća prožete kalcifikatima koje su većim dijelom odstranjene uz pulmektomiju lijevo. Dijagnoza fibrozirajućeg medijastinitisa postavljena je patohistološki.