Obojeni dvostruki doplerski ultrazvuk (Color duplex Doppler) tijekom posljednjih se godina sve više rabi u dijagnostici i praćenju različitih patoloških stanja bubrega u djece i odraslih. Omogućuje procjenu protoka kroz bubreg, rasporeda intrarenalnih krvnih žila, a mjerenjem doplerskih ultrazvučnih indeksa i neinvazivnu procjenu renalne vaskularne rezistencije. U pedijatrijskoj nefrologiji dopler se počeo rabiti za procjenu vaskularnih promjena kod transplantiranih bubrega. Kod nativnih bubrega sve se više rabi u dijagnostici i praćenju hemolitičko-uremičkog sindroma, stenoze renalne arterije, tromboze renalne vene, u razlikovanju opstruktivne od neopstruktivne dilatacije kanalnog sustava te za procjenu renalne vaskularne rezistencije kod mnogih parenhimskih bolesti bubrega. Također se upotrebljava za otkrivanje komplikacija biopsije, kao što su A-V fistule i pseudoaneurizme, te za procjenu prokrvljenosti tumora bubrega. Power Doppler omogućuje još bolji prikaz sitnih krvnih žila sa sporim protokom i rabi se u otkrivanju područja upalne hiperemije, tumorske vaskularizacije i područja smanjenog protoka zbog ishemije i infarkta.
UVOD
Ultrazvuk je danas obično prva dijagnostička slikovna metoda u dječjoj nefrologiji. Metoda je jednostavna, brza, ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta i ne rabi ionizirajuće zračenje. Osim morfološkog prikaza bubrega konvencionalnim (B-mode) ultrazvukom, danas je obojenim dvostrukim doplerom moguć prikaz i analiza protoka u krvnim žilama te neinvazivna procjena renalne vaskularne rezistencije. Zahvaljujući brzu tehnološkom napretku i proizvodnji ultrazvučnih aparata s pulzirajućim i obojenim doplerom, posljednjih se godina povećava primjena doplerskih tehnika u proučavanju protoka u bubrezima odraslih i djece. Obojenim doplerom moguće je na neinvazivan, bezbolan, jednostavan i relativno brz način insonirati renalne i intrarenalne krvne žile, procijeniti u njima smjer tijeka krvi i njihov prostorni raspored. Još je važnija mogućnost kvantifikacije doplerskog spektra, mjerenjem brzina protoka i indeksa koji su pokazatelji renalne vaskularne rezistencije (RVR). Manji obujam dječjeg tijela i površniji položaj bubrega i krvnih žila u odnosu na kožu u usporedbi s odraslim ljudima omogućuju vrlo jasan prikaz protoka u malim intrarenalnim žilama uporabom modernih doplerskih aparata s visokom senzitivnošću za spore protoke. Tako se dobivaju značajni dodatni dijagnostički podaci u brojnim patološkim stanjima koja mijenjaju količinu krvi što prolazi kroz bubrege.
TEHNIKA DOPLERSKOG PREGLEDA BUBREGA U DJECE
U djece se najčešće rabe sonde frekvencije od 5 MHz, a ovisno o dobi i konstituciji djeteta mogu se rabiti sonde u rasponu od 3,5 do 7,5 MHz. Pregled najčešće počinje analizom glavne bubrežne arterije i vene. Dijete se postavlja u položaj na leđima, a sonda transverzalno u središnju liniju epigastrija. Prikaže se aorta, donja šuplja vena te glavna renalna arterija i vena. Lijeva renalna arterija se zbog svog položaja teže prikazuje od desne, koja se gotovo uvijek lako pronalazi retrokavalno. Kod meteorizma prikaz je navedenih žila često otežan. Uporaba obojenog doplera znatno olakšava i ubrzava pretragu i izvođenje spektralne analize. Obično nije potrebna sedacija djeteta i pregled se uspješno može obaviti gotovo u sve djece (1, 2).
Spektralna frekvencijska analiza omogućuje prikaz kumulativne frekvencijske distribucije. Doplerski spektralni zapis iz glavne renalne arterije ima kratko vrijeme od početka sistole do sistoličkog vrha, koji označuje maksimalnu sistoličku brzinu (peak systolic velocity). Nakon sistoličkog vrha slijedi postupni pad tijekom dijastole, uz kontinuirani dijastolički antegradni protok, koji je rezultat normalnog niskog intrarenalnog vaskularnog otpora. Kontinuirani arterijski protok u dijastoli je nuždan za održavanje glomerularnoga filtracijskog tlaka, potrebnog za stvaranje urina. Protok u glavnoj renalnoj veni obrnutog je smjera od arterijskoga, kontinuirana je tijeka (3, 4, 5). U neke djece prenose se pulzacije iz desnog atrija, a moguće su i blaže respiratorne varijacije spektralne linije (1). Slijedi pregled intrarenalnih krvnih žila, koji se najlakše izvodi u bočnom položaju, a u manje djece u položaju na trbuhu. Nakon što se doplerski uzorak postavi u željenu žilu, poželjno je da ispitanik zaustavi dah, što znatno otežava izvođenje spektralne analize u male, nesuradljive djece. Segmentalne arterije pronalaze se u području sinusa, interlobarne arterije uz lateralne rubove medularnih piramida, a arterije arkuate u području kortikomedularnog spoja. Oblik doplerskih signala iz ovih arterija je sličan onomu iz glavne renalne arterije, s postupno sve nižim sistoličkim brzinama prema vanjskim, distalnim dijelovima korteksa. Zbog užeg lumena intrarenalnih arterija protok krvi u njima nije laminaran, pa je sistolički prozor na spektru ispunjen, za razliku od glavnih renalnih arterija (slika 1) (6, 7). Zbog malih doplerskih pomaka, uzrokovanih sporim protokom u sitnim intrarenalnim arterijama, nužno je prilagoditi "wall filter" aparata na najnižu moguću vrijednost, kako se ne bi izbrisali spori dijastolički protoci. Važno je upotrijebiti najmanji frekventni raspon, odnosno minimalnu pulzirajuću opetovanu frekvenciju koja ne izaziva frekventno prebacivanje. Ovi jednostavni tehnički postupci znatno povećavaju točnost mjerenja pri spektralnoj analizi (6-8).
Spektralnu analizu najbolje je vršiti u interlobarnim i arkuatnim arterijama, a za preciznu analizu nužno je dobiti spektre iz barem tri različite intrarenalne arterije u različitim dijelovima bubrega (1, 4, 5, 7, 9, 10). Kao pokazatelj renalne vaskularne rezistencije najčešće se rabi indeks otpora (RI, resistance index), a rjeđe indeks pulzatilnosti (PI, pulsatility index). Izračunavaju se ovako:
RI= (A-B)/A (Pourcelot, 1974) (11)
PI= (A-B)/C (Gosling i King, 1975) (12)
gdje su (A) - maksimalna frekvencija zapisa (najveći doplerski pomak); (B) - minimalna dijastolička frekvencija zapisa; (C) - prosječna frekvencija tijekom srčanog ciklusa.
Porast vrijednosti RI i PI posljedica je povećanja perifernog otpora distalno od mjesta postavljanja doplerskog uzorka ("sample-volume") (5). Kao dobri pokazatelji periferne vaskularne rezistencije, u kliničkoj praksi potisnuli su upotrebu kompliciranijih indeksa, s više varijabla, koji značajno produžuju vrijeme pretrage. Svi moderni aparati imaju ugrađen software za brzo, a poneki i automatsko mjerenje ovih indeksa iz spektralnih zapisa (13).
U procjeni doplerskih spektara mjeri se i akceleracijsko vrijeme (SRT, systolic rising time), tj. vrijeme od početka sistole do najveće sistoličke brzine protoka. To je važan parametar u dijagnostici stenoze renalne arterije (14-17).
Za detaljan pregled bubrega obojenim doplerom nužno je najmanje 30 minuta. Radi se o metodi vrlo ovisnoj o iskustvu ispitivača te je primjena adekvatne tehnike od najveće važnosti za dobivanje klinički primjenjivih rezultata (1, 2, 7, 10, 18).
NORMALNE VRIJEDNOSTI DOPLERSKIH PARAMETARA U DJECE
Većina radova rabi indeks otpora (RI) kao najvažniji pokazatelj promjena vaskularne rezistencije, zbog njegova najmanjeg varijabiliteta u normalnoj populaciji, jednostavnosti mjerenja i visoke osjetljivosti (19, 20). U odrasloj dobi srednje vrijednosti RI kreću se oko 0,60+/-0,03, a PI od 1,0+/-0,12 (21, 22). U odrasloj zdravoj populaciji dokazana je ovisnost ovih indeksa o dobi, tako da vrijednosti RI i PI rastu sa starenjem (22, 23).
Vrijednost RI od 0,70 smatra se na temelju Plattovih radova graničnom u intrarenalnim arterijama nativnih bubrega odraslih; RI manji od 0,70 smatra se normalnim, a vrijednosti od 0,70 i iznad smatraju se patološki povišenima (19, 20, 21, 23, 24). Kod zdravih odraslih ljudi vrijednosti RI u intrarenalnim arterijama su uvijek ispod 0,70.PI se za razliku od RI u intrarenalnim arterijama rijetko određuje (25) pa u literaturi ne postoje prihvaćeni standardi graničnih vrijednosti koje bi upućivale na patološko povišenje ovog indeksa.
U više radova pokazano je da zdrava djeca imaju vrijednosti RI iznad 0,70 (26-31), što je dugo vremena onemogućavalo širu upotrebu ove neinvazivne dijagnostičke metode u djece i zahtijevalo daljnje istraživanje dobne ovisnosti doplerskih parametara bubrega u razvoju. Naši su rezultati pokazali da vrijednosti RI kod djece iznad 6 godina ne odstupaju značajno od onih u odrasloj populaciji (32). U oko 2/3 djece do 6. godine života RI je jednak ili veći od 0,70. Stoga u dječjoj dobi do 6. godine granična vrijednost od 0,70 nije prihvatljiv pokazatelj patološkog povišenja RVR. Kod djece starije od 6 godina mogu se rabiti kriteriji za procjenu povišene RVR u parenhimskim i ostalim bolestima bubrega koji se rabe i u odrasloj dobi.
Naši rezultati pokazuju da su vrijednosti akceleracijskog vremena u dječjoj dobi iste kao i u odraslih i iznose 0,07 +/- 0,01 sekunda (raspon 0,04-0,09) (32). Pri interpretaciji doplerskih nalaza mora se voditi računa da stanja poput jake hipotenzije, bradikardije, perirenalne ili supkapsularne tekuće kolekcije mogu utjecati na vrijednosti RI i PI (19).
ULOGA DOPLERA U PRIKAZU PATOLO[KIH PROMJENA BUBREGA U DJECE
Razvoj ultrazvučnih aparata dovodi do sve šire uporabe doplera u dijagnostici raznih patoloških stanja i u pedijatrijskoj nefrologiji. U djece su se prva doplerska ispitivanja rabila za procjenu prokrvljenosti bubrežnih transplantata (33-36). Zbog površnog smještaja presatka u zdjelici glavne metode postoperativnog praćenja su konvencionalni i doplerski UZ. Još 1979. godine Arima i suradnici prvi su s pomoću doplera pokušali procijeniti krvni protok i funkciju bubrežnog transplantata u odraslih (37). Slijedi niz radova u djece i odraslih koji pokazuju veliku pouzdanost ove metode u praćenju vitalnosti presađenog bubrega (38-44) i otkrivanju akutnog odbacivanja transplantata doplerom ranije nego radionuklidnim studijama (39-42). Mogu se pouzdano dijagnosticirati vaskularne komplikacije transplantata, primjerice stenoza renalne arterije, tromboza renalne vene, pseudoaneurizma i A-V fistula nakon biopsije (slika 2) (35, 42). Uzrok akutnog odbacivanja nije moguće odrediti doplerskim pretragama.
Nakon transplantata primijenjen je dopler i u dijagnostici brojnih patoloških stanja kod nativnih bubrega. Svaka bolest koja dovodi do suženja lumena intrarenalnih arterija ili arteriola potencijalni je uzrok smanjenog dijastoličkog protoka i povišene renalne vaskularne rezistencije.
Uloga doplera dobro je proučena kod hemolitičko-uremičkog sindroma, karakteriziranog akutnom bubrežnom insuficijencijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom i trombocitopenijom (45). Nastaje vazokonstrikcija malih intrarenalnih krvnih žila, mikrotromboze i edem endotelnih stanica, što dovodi do povišene renalne arterijske rezistencije, a klinički do oligurije ili anurije. Kod sve djece u oligurično-anuričnoj fazi nalazimo povišene intrarenalne vrijednosti RI. Od velikog kliničkog značenja je zapažanje da kod oporavka vaskularnih lezija dolazi do povratka dijastoličkog protoka i pada vrijednosti RI 24 do 48 sati prije povratka diureze. Doplersko praćenje nam omogućuje predviđanje oporavka prije kliničkih ili laboratorijskih znakova, te se tako trajanje hemodijalize može skratiti, a rizik komplikacija smanjiti (1, 46).
Intenzivno je proučavana mogućnost uporabe doplera u dijagnostičkom probiru ("screening"), dijagnostici i praćenju pacijenata sa stenozom renalne arterije (14-17, 47, 48). U djece je najčešći uzrok stenoze fibromuskularna displazija, dok su rjeđi uzroci neurofibromatoza, kompresija cistom, tumorom, supkapsularnim hematomom, Kawasakijeva bolest, Takayasuov arteritis, poliarteritis (45). Istodobnu stenozu aorte i renalnih arterija možemo naći kod fibrodisplazije, tuberozne skleroze, mukopolisaharidoze, neurofibromatoze, midaortnoga displastičnog sindroma (49). Postoje dvije glavne metode doplerske tehnike u dijagnostici stenoze renalne arterije. Prva se temelji na povećanju brzine protoka krvi na mjestu stenoze, a druga na promjeni morfologije spektra distalno, u intrarenalnim arterijama (19). Stariji radovi temelje se na prvoj metodi, tj. direktnoj analizi renalne arterije (slika 3) (14, 15). Postavljeni su brojni dijagnostički kriteriji od kojih se najčešće rabe: a) sistolička maksimalna brzina iznad 1,8-2 m/s, b) omjer brzina protoka bubrežne arterije i aorte (RAR, renal-aortic ratio) veći od 3,5:1. U više radova podaci o senzitivnosti i specifičnosti ove metode znatno variraju (od 35 do 90%) (14, 15, 17). Noviji radovi upozoravaju na brojne tehničke probleme direktnog pristupa, zbog često teškog prikaza glavnih renalnih arterija, nepreciznog određivanja maksimalne sistoličke brzine zbog ovisnosti ove varijable o kutu, dobivanja lažno negativnih rezultata kod stenoze u akcesornim renalnim arterijama koje se nalaze u barem 20% djece (51-53). Kako je pregled intrarenalnih arterija tehnički puno jednostavniji, proučavala se mogućnost otkrivanja stenoze pregledom distalnih arterija (51). Kod djece s teškom stenozom, iznad 70-80% smanjenja promjera žile, u intrarenalnim arterijama nastaju "parvus et tardus" spektri, karakterizirani produženim akceleracijskim vremenom i sniženim indeksom otpora (slika 4) (48, 51-53). Nakon angioplastike intrarenalni doplerski obrazac vrlo se brzo (već nakon 2-10 dana) vraća na normalu (52). U nekim je studijama više djece s "parvus i tardus" intrarenalnim arterijskim spektrima imalo koarktaciju torakoabdominalne aorte, tako da kod djece s hipertenzijom i sumnjom na stenozu renalne arterije treba pregledati aortu, glavne renalne arterije i intrarenalne žile (49).
Iako značenje doplerskog ultrazvuka u dijagnostici stenoze ostaje prijeporno, zbog neinvazivnosti dopler se preporučuje u dijagnostičkom algoritmu djeteta s hipertenzijom (54), a važna uloga ove metode je ponajprije u neinvazivnom praćenju RAS i procjeni uspješnosti perkutane transluminalne angioplastike (52). Rjeđe uzroke renovaskularne hipertenzije, kao što su aneurizma renalne arterije i arteriovenska fistula, također je moguće dijagnosticirati doplerskom sonografijom (55-57).
Kongenitalne aneurizme najčešće se manifestiraju naglim početkom hipertenzije u ranoj adolescenciji. Mogu biti intrarenalne ili ekstrarenalne, u glavnoj bubrežnoj arteriji (45). Pseudoaneurizme nastaju najčešće kao komplikacija biopsije bubrega. Doplerom se prikazuju kao kuglaste strukture, ispunjene crvenom i plavom bojom, te protokom u oba smjera na spektralnoj analizi (55). A-V fistule mogu biti kongenitalne, no najčešće nastaju nakon traume bubrega. Dopler je vrlo senzitivan u ranoj dijagnostici A-V fistula koje se javljaju nakon perkutane biopsije bubrega u oko 5% djece (58, 59). Većina A-V fistula nakon biopsije ima benigan tijek i spontano regredira unutar nekoliko mjeseci, a 95% ih nestaje unutar 2 godine. Mali broj ipak može uzrokovati hipertenziju, kongestivnu srčanu slabost, hematuriju, lokalni nalaz vibracije i šuma, progresivnu bubrežnu insuficijenciju. Takve A-V fistule mogu zahtijevati kirurški zahvat (45). Doplerski prikaz A-V fistule vrlo je karakterističan, s visokim brzinama protoka i niskom vaskularnom rezistencijom (slika 5) (55, 56).
Potpuna okluzija renalne arterije u djece se manifestira akutnim povećanjem bubrega uz bol u lumbalnoj regiji, povraćanjem, hipertenzijom, povišenjem tjelesne temperature, hematurijom. Javlja se rijetko, a može biti uzrokovana traumom, infekcijom, embolijom, neurofibromatozom, aneurizmom, kompresijom tumorom, vaskularnim procesima kod SLE, nodoznim poliarteritisom (45). Dopler je pouzdan u dijagnostici ovog stanja jer nema vidljivog protoka niti se mogu dobiti spektri u renalnoj i intrarenalnim arterijama. No, moguće je predvidjeti okluziju kada postoji obilna kolateralna cirkulacija (55). Konvencionalnim ultrazvukom može se procijeniti postojanje dilatacije kanalnog sustava, no ne može se razlikovati opstruktivna od česte neopstruktivne dilatacije nastale zbog vezikoureteralnog refluksa, pijelonefritisa, kao rezidua nakon uklanjanja opstrukcije (19, 21, 60, 61). U ranim ispitivanjima na životinjama uočeno je da akutna opstrukcija dovodi do povišenja renalne vaskularne rezistencije unutar nekoliko sati (19, 62). Ova intrarenalna vazokonstrikcija nastaje kao lokalni efekt i ne javlja se u normalnom kontralateralnom bubregu kod jednostrane opstrukcije (19). Objavljeno je više radova koji su na osnovi doplerskih analiza pokušavali neinvazivno diferencirati opstruktivnu od neopstruktivne pijelokaliektazije (43, 21, 24, 62, 63-66). U ranoj fazi opstrukcije, prva 2 sata, djelovanjem prostaglandina dolazi do intrarenalne vazodilatacije i povećanog protoka krvi te se očekuju normalne vrijednosti RI. Nakon 5-6 sati kompletna ili značajna parcijalna opstrukcija dovodi do povišene vaskularne rezistencije zbog pojačane produkcije brojnih vazokonstriktornih supstancija, od kojih je najvažniji tromboksan A2, te posljedično do porasta doplerskog RI, što može i prethoditi dilataciji kanalnog sustava u oko 20% slučajeva akutne opstrukcije (21, 24, 60).
Predloženi su brojni doplerski kriteriji za postavljanje dijagnoze opstrukcije. U prvim radovima u odraslih uočeno je da je srednja vrijednost RI u intrarenalnim arterijama opstruiranog bubrega 0,77+/-0,04 te je prihvaćena granična vrijednost RI od 0,70, čime se postigla senzitivnost od 0,92, a specifičnost od 0,88 (slika 6) (19, 21, 24). Kako kod mlađe djece vrijednosti RI normalno mogu biti iznad 0,70, te i drugi patološki procesi u bubregu kod starije djece i odraslih mogu dovesti do povišenja RI iznad 0,70, navedenim kriterijem nije moguće diferencirati opstruktivne dilatacije kanalnog sistema. Stoga su predloženi novi kriteriji koji se temelje na usporedbi RI lijevog i desnog bubrega: (1) dRI, tj. razlika između vrijednosti RI potencijalno opstruiranog i kontralateralnog normalnog bubrega veća od 0,08 (60); (2) RIR, tj. omjer istih vrijednosti veći od 1,10 (65, 66). Uporabom RIR u djece postigla se senzitivnost od 77 do 92%, a specifičnost od 81 do 97% (65, 66). U dječjoj populaciji značajna je i uporaba farmakološki stimuliranih doplerskih studija (19, 63, 65). U više radova pokazana je važnost upotrebe diuretika uz doplerski pregled kod djece, uključujući pacijente s hidronefrozom zbog opstrukcije pijeloureteričnog vrata (19, 63, 65). Pokazalo se da kod postojanja značajne opstrukcije nakon aplikacije diuretika dolazi do povišenja RI u intrarenalnim atrerijama od bazalne vrijednosti određene prije davanja diuretika. U normalnim bubrezima, kod neopstruktivne dilatacije i kod blage parcijalne opstrukcije nije zabilježen porast RI (65).
Doplerom se vrlo uspješno mogu pratiti i pacijenti nakon kirurškog liječenja opstrukcije (65). Kod tih pacijenata do pada vrijednosti RI dolazi nakon nekoliko dana čak i ako perzistira dilatacija kanalnog sustava (19). Stoga se dopler široko rabi kao neinvazivna metoda praćenja djece nakon pijeloplastike ili druge kirurške rekonstrukcije gornjeg urinarnog trakta (65).
Različiti tipovi bubrežnih parenhimskih bolesti ("renal medical disease") mogu mijenjati doplerski spektar. Postoje studije u kojima su korelirane vrijednosti RI i nalazi biopsije bubrega (23, 67). Utvrđeno je da su bubrezi s bolestima tubulointersticijskog i/ili vaskularnog odjeljka imali povišene vrijednosti RI, dok su oni s glomerularnim bolestima u pravilu imali normalne vrijednosti RI (slika 7) (67). Mostbeck i suradnici su kod odraslih i adolescenata uočili korelaciju između povišenja RI i vaskularnih intrarenalnih bolesti, glomerularne skleroze, intersticijskog edema i fokalne intersticijske fibroze (23). Dopler se rabi u procjeni pacijenata s akutnom renalnom insuficijencijom (ARI). U odraslih pomaže pri razlikovanju dvaju čestih uzroka ARI - akutne tubularne nekroze (ATN) (RI iznad 0,75 u 91% bubrega) i akutne prerenalne insuficijencije (RI ispod 0,75 u 80% bubrega) (68). Kliničko razlikovanje ovih dvaju stanja u početnoj fazi može biti teško, a važno je zbog liječenja i ishoda. U skupini djece s akutnom renalnom insuficijencijom uočeno je da je sniženje protoka u dijastoli koreliralo s težinom bubrežnog oštećenja, jer su umrli pacijenti imali jači pad ili potpuni nestanak dijastoličkog protoka u usporedbi s preživjelim (37). Klinički oporavak bio je praćen postepenim povratkom dijastoličkog protoka te padom RI, i to prije promjena uobičajenih pokazatelja bubrežne funkcije, kao što je kreatinin u serumu. Promatran je i odnos između RI i kreatinina u serumu kod ARI i pokazana je samo slaba pozitivna korelacija (23, 67, 68). Zaključeno je da RI pruža dodatne informacije o bubrežnom statusu koje se ne odražavaju vrijednostima kreatinina u serumu (62), a ima važnost ponajprije u diferencijalnoj dijagnozi i praćenju pacijenata s ARI.
Akutna kompletna tromboza renalne vene (TRV) obilježena je povećanjem bubrega, hematurijom, anemijom, trombocitopenijom, hipertenzijom, oligurijom. Javlja se češće u novorođenčadi i male djece kod teške dehidracije, asfiksije, pijelonefritisa, sepse, nefrotskog sindroma itd. (45). Postglomerularna mikrocirkulacija osobito je sklona formiranju tromba kod usporenog toka krvi ili poremećaja faktora zgrušavanja, a zatim dolazi do širenja procesa prema glavnoj renalnoj ili donjoj šupljoj veni. Bubreg s venskom trombozom na ekskrecijskoj se urografiji ne prikazuje. Pored toga primjena kontrasta nosi rizik daljnjeg pogoršanja stanja djeteta. Stoga je metoda izbora ultrazvučni pregled. Konvencionalnim UZ-om u akutnoj fazi vidimo velik bubreg povećane ehogenosti parenhima s oslabljenim prikazom sinusa. Direktni prikaz tromba u renalnoj veni, ključan za postavljanje dijagnoze, vrlo je otežan kod teško akutno bolesnog djeteta (45). Na B-mode UZ prikazu akutni tromb može biti hipoehogen, i teško vidljiv, a isto tako spori venski tok može davati sitne odjeke koji mogu nalikovati trombu. U više radova govori se o primjeni doplera kod sumnje na TRV i u djece s transplantiranim bubrezima (1, 35, 42). Glavni uzrok TRV u ranom posttransplantacijskom periodu je oštećenje endotela na mjestu anastomoze renalne vene ili vanjska kompresija vene urinomom, hematomom ili limfocelom. Nakon 1. ili 2. postoperativnog tjedna TRV može pratiti akutno odbacivanje transplantata (39). Za postavljanje dijagnoze rabe se ovi doplerski znakovi: (1) odsutnost protoka u glavnoj renalnoj i intrarenalnim venama; (2) u zahvaćenom bubregu nalazi se sekundarno povišenje arterijske rezistencije te stoga viši RI nego u kontralateralnom bubregu (69). Noviji radovi pokazuju da djeca s TRV u nativnim bubrezima mogu imati i potpuno uredne doplerske intrarenalne arterijske spektre, vjerojatno zbog razvoja kolateralne venske cirkulacije. Uloga obojenog doplera je ponajprije u prikazu protoka unutar vene, procjeni opsega i lokalizacije tromboze (19), procjeni da li tromb potpuno ili djelomično okludira krvnu žilu te praćenju pacijenta i otkrivanju povratka protoka kroz rekanaliziranu venu (69).
U nekoliko radova prikazane su mogućnosti doplera u razlikovanju malignih od benignih tvorbi bubrega. U malignim tumorima mogu se naći vrlo visoke brzine protoka koje nastaju zbog AV shuntova te spektri s niskim indeksom otpora zbog nedostatka mišićnog sloja stijenke u arterijama koje se stvaraju u sklopu tumorske patološke neovaskularizacije (slika 8) (71-75). Uočeno je da u neke djece tijekom uspješne kemoterapije ovi signali nestaju, dok i dalje perzistiraju u sve djece s brzo progresivnim tumorima unatoč kemoterapiji (75). Pokazano je da su brzine protoka kod lobarne nefronije niže od brzina u abdominalnoj aorti, dok su kod neoplazmi brzine više ili jednake brzinama u aorti (74, 75). Wilmsov tumor, najčešći maligni tumor bubrega u djece, ekspanzivnim rastom komprimira i dislocira okolne vaskularne strukture. Ima tendenciju širenja u renalnu venu i donju šuplju venu, što se može procijenti i pratiti doplerom (74).
Dopler može pomoći u diferenciranju multicistične bubrežne displazije i teške hidronefroze. Multicistični bubreg najčešći je oblik cistične bolesti u djece, obično je jednostran, a otkriva se često već u novorođenačkoj dobi. Bubreg se ne prikazuje na infuzijskoj urografiji i radioizotopskim metodama. Ultrazvučno se nalaze brojne veće ili manje međusobno odijeljene ciste bez vidljiva parenhima i nakapnice (45). Zbog hipoplazije ili atrezije renalne arterije kod multicističnoga displastičnog bubrega doplerom se ne nalazi intrarenalni arterijski protok ili se nalazi tek vrlo spori protok, bez vidljive dijastoličke komponente (76). Godine 1993. Rubin i Adler objavljuju rad o novoj doplerskoj tehnici koja se temelji na snazi, a ne na brzini i smjeru doplerskog signala. Ova tehnika se pojavljuje u literaturi pod nazivima Power Doppler, Color Doppler Energy (CDE) i ultrazvučna angiografija (26, 77). Omogućava prikaz vrlo sitnih krvnih žila s niskim brzinama protoka. Tako se u bubregu power doplerom mogu prikazati žile u parenhimu distalno, sve do bubreže kapsule, odnosno interlobularne arterije i vene, dok se obojenim doplerom mogu vizualizirati samo arterije arkuate. Prednosti power doplerske tehnike su u tome što nema frekventnog prebacivanja (engl. alliasing) i što je prikaz neovisan o kutu između ultrazvučnog snopa i krvne žile. Power dopler je 3 puta senzitivniji od obojenog doplera za prikaz sitnih i tortuotičnih krvnih žila. Može se rabiti u detekciji područja hiperemije zbog upale ili tumora te područja smanjenog protoka zbog ishemije i infarkta (26, 80). Ima značajnu prednost u usporedbi s konvencionalnim ultrazvukom u prikazu upalnih promjena bubrega u dječjoj dobi. Kod djeteta s akutnim pijelonefritisom konvencionalni ultrazvuk obično je uredan. Tek kod teške upale nalazi se povećan bubreg, pojačane ehogenosti, gubitak kortikomedularne diferencijacije ili zadebljana stijenka kanalnog sustava zbog edema sluznice i infiltracije upalnim stanicama. Za detekciju fokalnih kortikalnih defekata povezanih s akutnim pijelonefritisom najčešće se koristi scintigrafija bubrega (DMSA), koja je skupa, vremenski zahtjevna metoda koja koristi zračenje. Iako manje senzitivan od renalne scintigrafije ili CT-a u procjeni defekata perfuzije bubrega, zbog svoje neinvazivnosti pogodan je u detekciji područja hipoperfuzije uslijed upalnog edema (72-76, 78-80). U radovima se podaci o senzitivnosti i specifičnosti ove metode u dijagnostici akutnog pijelonefritisa u djece kreću od 63 do 75%, odnosno 70-100% (26, 78, 80). Power dopler može pomoći i u razlikovanju normalnih anatomskih varijacija, npr hipertrofne kolumne Bertini, od neoplazmi. Ima potencijalnu ulogu u ranom otkrivanju tumora bubrega kod djece s povišenim rizikom, npr. kod djece s hemihipertrofijom, aniridijom, Beckwith-Wiedemanovim sindromom, Denys-Drash sindromom, Klippel-Trenaunay sindromom, obiteljskom anamnezom Wilmsova tumora itd.
ZAKLJUČAK
Prikaz protoka u bubrežnim krvnim žilama obojenim dvostrukim doplerom otvorio je nove mogućnosti ultrazvučne dijagnostike, koje nadopunjuju konvencionalni B-mode ultrazvuk i pružaju informacije o protoku u bubrežnim žilama, o anatomiji i rasporedu vaskularnih struktura te na temelju spektralne analize vrijedne podatke o bubrežnoj funkciji. Tek nedavno utvrđena ovisnost doplerskih indeksa o dobi omogućila nam je početak šire uporabe ove metode u djece i dobivanje važnih informacija kod brojnih kliničkih stanja u dječjoj nefrologiji. Iako mjesto ove metode u algoritmu pretraga kod djeteta s bubrežnom bolešću nije definitivno utvrđeno, broj indikacija za doplerske pretrage bubrega stalno se širi. Daljnji napredak ultrazvučne tehnologije i uporaba ultrazvučnih kontrastnih sredstava sve više će smanjivati uporabu invazivnih metoda i ionizirajućeg zračenja u djece.