Tijekom 1996. godine u okviru epidemiološke studije Istraživanje znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj dobiveni su i odgovori o učestalosti pušenja između majki i očeva. Sistemom cluster metode ukupno su anketirane 253 majke i 245 očeva , a ukupan broj djece do 5 godina u tim domaćinstvima iznosio je1937. Ovaj rad upozorava na štetnosti pasivnog pušenja za zdravlje djeteta od pretkoncepcijskog perioda do adolescencije te na čimbenike koji se odnose na učestalost navike pušenja u obiteljima. Našim je istraživanjem utvrđeno da u domaćinstvima s djecom do 5 godina, postotak majki koje puše iznosi 35,2%, a očeva 50,2%. Pušenje majki ovisno je o stupnju njihova obrazovanja, dok kod očeva nije utvrđena ovisnost navike pušenja i stupnja obrazovanja.
Dijete, kao član obitelji pušača, od samog je začeća, dakle još kao embrio i fetus, a zatim kao dojenče, malo i školsko dijete te konačno kao adolescent, izloženo štetnom utjecaju duhanskog dima.
Kada govorimo o djeci i pušenju, prije svega mislimo na pasivno pušenje, dakle na štetne učinke duhanskog dima kojemu je dijete indirektno izloženo tijekom boravka u okolini u kojoj se puši (1, 2). Djeca su već tijekom trudnoće, intrauterino eksponirana štetnom djelovanju nikotina, ugljičnog monoksida i niza drugih štetnih sastojaka duhanskog dima (3).
Duhansk i dim je smjesa od oko 4000 različitih kemijskih supstancija - plinova, nekondenziranih para i tekućih aerosola. Najčešći agensi u dimu cigarete jesu: steroli (stigmasterol, beta-sitosterol); alkaloidi (nikotin i njegovi metaboliti, nikotinin, nikotein, anabatin-metilanabazin, anatabin, izonikotein); piridin i heterociklički spojevi; formaldehid, amonijak, rezidue pesticida i herbicida; ugljični monoksid; dušikovi oksidi; nikal, cijanidi, tiocijanat (4).
Čestice dima cigarete imaju višestruko štetno djelovanje:
iritativno,
toksično,
mutageno,
teratogeno,
genotoksično i
psihoaktivno (5).
Pušenje nerođenog djeteta najžalosniji je primjer pasivnog pušenja. Ne samo trudnica pušačica nego je često i trudna nepušačica prisiljena u obitelji, na radnom mjestu ili drugim javnim mjestima, kao pasivni pušač, izlagati riziku svoje zdravlje, ali i zdravlje vlastitog djeteta.
Pušenje majke u trudnoći, bilo aktivno ili pasivno, može dovesti do:
dvostruko većeg rizika ranih spontanih pobačaja (6),
intrauterine retardacije rasta zbog toga što nikotin kao uteroplacentarni vazokonstriktor dovodi do smanjene perfuzije fetalnih tkiva i tako smanjuje fetalni rast (7, 8),
niske porođajne težine, pa su djeca takvih majki za oko 200 grama lakša od ostale novorođenčadi - tzv. fetalni pušački sindrom (9),
učastaliji su prijevremeni porodi (10),
učestalije kongenitalne anomalije (11),
učestalije prijevremeno odlupljivanje posteljice (12),
učestaliji oligohidramnion (13),
a sve to zbog ponavljanih smanjenja protoka krvi u maternici i opetovanih hipoksija fetusa. Povećana je i perinatalna smrtnost i komplikacije tijekom trudnoće koje proporcionalno rastu s brojem popušenih cigareta (14).
Dokazano je, također, da pušenje povećava razinu tiocijanata i smanjuje količinu C - vitamina u posteljici i plazmi žena. Pušačice većeg broja cigareta imaju u staničnim organelama posteljice veću aktivnost enzima rodenaze i citokrom c - oksidaze. Ovi rezultati pokazuju da pušenje oštećuje funkciju posteljice (15).
Smrt nakon rođenja i u prvom tjednu života događa se gotovo 30% češće u djece čije su majke redovito pušile nakon četvrtog mjeseca trudnoće (16).
U svezi s time, posljednjih se godina sve češće pridaje pozornost vezi između pušenja u trudnoći i nastanka sindroma iznenadne dojenačke smrti (SIDS). Dijete majki kroničnih pušačica u stanju je protrahirane intrauterine hipoksije. Na dojenčadi obduciranoj nakon SIDS-a, pronađena je fibroelastoza endokarda kao rezultat intrauterine hipoksije. Također je ustanovljeno da je rizik od SIDS-a povećan ako dojenče dijeli krevet s majkom pušačicom (17, 18, 19).
Protrahirana intrauterina hipoksija također može rezultirati kasnijim usporenijim neuromotornim razvojem dojenčeta, malog i školskog djeteta te smetnjama ponašanja u djetinjstvu. (20, 21).
Budući da se nikotin, osim putem bubrega i znoja, izlučuje i mlijekom, možemo reći da je i dijete koje siše, dakle, putem majčina mlijeka izloženo štetnom djelovanju nikotina. Nikotin se nalazi u majčinu mlijeku u količini koja iznosi 1/10 količine što se eliminira urinom (22, 23, 24, 25).
Malo, školsko dijete i adolescent, kao žrtve pasivnog pušenja, češće su izloženi raznim infekcijama oka s povećanom učestalošću katarakte i alergijskog konjunktivitisa (26), jer dim cigarete kojemu djeca bivaju neprestano izlagana, može kao alergen izazvati reakciju na površini samoga oka.
Kod djece izložene pasivnom pušenju učestalije su i upale srednjeg uha (27). U djece pasivnih pušača povećana je i incidencija alergijske astme (28, 29, 30) te kroničnih bolesti respiratornog sustava, a u odrasloj dobi pušenje je ozbiljan rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti, vrlo zloćudnog karcinoma pluća, kao i ostalih malignih bolesti. Gledajući cjelokupni morbiditet djece izložene pasivnom pušenju, takva djeca imaju veći broj posjeta liječniku te češću potrebu za propisivanjem različitih lijekova. Osim implikacija na fizičko zdravlje djeteta, pušenje u obitelji dovodi do toga da dijete, uz roditelje pušače, često stvara pozitivan stav prema pušenju. Ono uči pušenje, kao i druge oblike ponašanja, identificirajući se s roditeljskim modelom ponašanja i težeći za statusom zrelije osobe od one koja zaista jesu (30). Imajući u vidu sve štetne utjecaje pasivnog pušenja na zdravlje djece, od javno - zdravstvenog interesa je saznanje o učestalosti pušenja u obitelji, gdje dijete provodi najveći dio svog vremena. U posljednjem su se desetljeću dogodile velike društvene promjene, kod nas pogotovo ratne prilike, koje su vjerojatno pogoršale pušenje. Zato je od velikog interesa saznanje kakvi su trendovi pušenja u našim obiteljima. Ono je to još važnije s obzirom na pokrenute programe za sprečavanje pušenja. Tijekom 1996. godine u Republici Hrvatskoj je uz pomoć UNICEF-ova Ureda za Republiku Hrvatsku te suradnju stručnjaka Klinike za dječje bolesti Zagreb i konzultaciju stručnih suradnika iz Instituto Superiore di Sanita iz Rima, uz potporu Ministarstva zdravstva provedeno veliko terensko istraživanje znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj (31).
CILJEVI ISTRAŽIVANJA
Istraživanje učestalosti pušenja među roditeljima u sklopu Istraživanja znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj imalo je za cilj:
ispitati učestalost pušenja među roditeljima za domaćinstva s djecom mlađom od pet godina, i to posebno kod majki, posebno kod očeva;
ispitati količinu, odnosno broj dnevno popušenih cigareta kod majki i kod očeva;
ispitati obrazovnu razinu roditelja;
odrediti razliku u učestalosti pušenja između majki i očeva;
odrediti povezanost navike pušenja kod majki i stupnja edukacije;
odrediti povezanost navike pušenja kod očeva i stupnja edukacije.

METODOLOGIJA
Prema jednoobraznim anketnim listićima,cluster metodom izvršeno je anketiranje domaćinstava koja imaju djecu mlađu od 5 godina, te su osim podataka o znanju roditelja o prehrani i zdravstvenim problemima djece, dobiveni i podaci o učestalosti pušenja među roditeljima, količini dnevno popušenih cigareta te povezanosti incidencije pušenja i stupnja obrazovanja roditelja.
U drugoj fazi ovog istraživanja, koja je zapravo bila kontrola prethodnog istraživanja postavljana su pitanja u svezi s pušenjem u obiteljima koje imaju djecu mlađu od 5 godina. Ukupno su ispitane 253 majke i 245 očeva, a ukupan broj djece u tim obiteljima iznosio je 1937.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Istraživanjem su obuhvaćene ukupno 253 majke i 245 očeva, i to u sklopu druge faze <Ž147>Istraživanja znanja i stavova roditelja o prehrani i najčešćim zdravstvenim problemima djece u Republici Hrvatskoj<Ž148>. Istraživanje je provedeno tijekom 1996. godine na sljedećim područjima Republike Hrvatske: Zagreb, Sjeverna Hrvatska, Slavonija, Lika i Banovina, Istra, Hrvatsko primorje i Gorski kotar te Dalmacija. Analiza anketnih listića pokazala je ovo: Od ukupno 253 majke, njih 89 ili 35,2% puši (tablica 1), dok od 245 očeva puši njih 123 ili 50,2% (tablica 2). Učestalost pušenja veća je kod očeva nego kod majki (grafikon 1). S obzirom na dnevno popušenu količinu cigareta, ispitanici su podijeljeni u četiri skupine :
uopće ne puše,
puše manje od jedne kutije (manje od 20 cigareta),
puše od jedne do jedne i pol kutije (20-30 cigareta),
puše više od jedne i pol kutije (više od 30 cigareta na
dan). Uopće ne puši 64,8%, a od ukupnog postotka žena koje puše, najveći dio njih, odnosno 27,7% puši manje od jedne kutije na dan. Samo manji postotak žena, odnosno njih 7,5% puši dnevno jednu do jednu i pol kutiju cigareta na dan (tablica 3).
Nešto manje muškaraca, odnosno 49,8% uopće ne puši. Manje od jedne kutije puši 17,1%, a najveći postotak muškaraca (29,4%) puši od jedne do jedne i pol kutije cigareta na dan. Jedan dio muškaraca (3,7%), puši i više od jedne i pol kutije cigareta na dan (tablica 4). Dnevno popušena količina cigareta između majki i očeva pokazuje da veći postotak majki nego očeva ne puši te da je količina popušenih cigareta na dan kod očeva znatno veća. Čak 29,4% očeva puši 20 do 30 cigareta na dan, a 3,7% ih puši i više od 30 cigareta na dan (grafikon 2). Kada smo za dobivene frekvencije izračunali vrijednost c<Ž178> - testa, uz jedan stupanj slobode i razinu značajnosti od 0.05, vrijednost c<Ž178> - testa iznosila je 13,379, što potvrđuje da postoji statistički značajna razlika u učestalosti pušenja između majki i očeva. Prema stupnju obrazovanja, majke i očeve podijelili smo u tri skupine, tj. na one koji su završili osnovnu školu, zatim srednju školu ili fakultet. Nađeno je da 22,9% majki ima završenu samo osnovnu školu, najviše ih (58,9%) ima završenu srednju školu, a 18,2% majki završilo je fakultet (tablica 5). Za navedene parametre, uz stupanj slobode 2 i vjerojatnost 0.05, vrijednost c<Ž178> - testa iznosila je 4,532, što upućuje na povezanost edukacije i navike pušenja kod žena. Među očevima 16,3% ima završenu samo osnovnu školu, 64,5% srednju školu, a 19,2% fakultet (tablica 6). Vrijednost c<Ž178> - testa od 1,561 za stupanj slobode 2 i vjerojatnost 0.05 za učestalost pušenja kod očeva govorila je da nema povezanosti navike pušenja i stupnja edukacije kod očeva.
Više majki nego očeva ima završenu samo osnovnu školu (22,9% : 16,3%), više je očeva nego majki sa završenom srednjom školom (64,5% : 58,9%) i fakultetom (19,2% : 18,2%). Iz navedenog proizlazi da je obrazovni nivo očeva nešto viši nego kod majki (grafikon 3).
RASPRAVA
Pušenje roditelja i drugih članova obitelji znači, zapravo, život takve obitelji u <Ž147>plinskoj komori<Ž148>. Roditelji pušači ne samo da svjesno oštećuju svoje zdravlje, nego pušenjem štetno utječu na zdravlje svoje djece.
Pušenje i u prekoncepcijskom periodu može imati nepovoljne učinke na budući plod, jer, djelujući genotoksično, povećava učestalost štetnih oksidativnih procesa molekule DNA unutar spermija. Takve promjene rezultirat će greškom već u zametnoj osnovi, a posljedica će biti povećana učestalost raznih malignih bolesti, posebno akutnih leukemija i limfoma u djetinjstvu (32). Posljednjih godina naglo raste broj oboljelih od raznih malignih bolesti, ne samo među odraslima već i među djecom. Pasivno je pušenje povezano s većom učestalošću karcinoma pluća u odrasloj dobi (33) te raznih tumora mozga u djetinjstvu (34). Iako dijete nije aktivni pušač, pasivno se pušenje može odraziti i na zdravlje i izgled njegovih zubi. Čak 35% djece u obiteljima u kojima puše oba roditelja ima nepravilnu maturaciju zubi (35). Vrlo aktualna tema, infekcija Helicobacterom pylori, pokazuje da predškolska djeca koja žive u domaćinstvu s očevima pušačima, imaju znatno veću učestalost infekcije Helicobacterom pylori. Isto je istraživanje pokazalo i negativnu korelaciju između pušenja majki i infekcije Helicobacterom pylori, koja je bila posebno izražena kod majki koje su dojile svoju djecu, iz čega proizlazi zaštitni učinak dojenja na smanjenje infekcije Helicobacterom pylori (36). Osim infekcije Helicobacterom pylori, pasivno se pušenje smatra rizičnim faktorom u nastanku meningokokne bolesti (37). Pasivno pušenje tijekom trudnoće aktivirajući tkivni plazminogen dovodi do hipofibrinolize koja uzrokuje stvaranje mikrougrušaka i okluziju vena glave femura. Sve rezultira hipoksičnim promjenama glave femura i podloga je za nastanak Legg-Perthesove bolesti (38). Ateroskleroza u mladoj ili odrasloj dobi može biti uzrokovana pasivnim udisanjem duhanskog dima jer pasivno pušenje signifikantno smanjuje razinu HDL kolesterola (39).
Pušenje u obiteljskom krugu na neki je način tragedija, posebice ako je i majka aktivna pušačica. Brojna izvješća pokazuju porast broja pušačica, posebice u razvijenim zemljama (40). Porast se tumači kao posljedica velikih društvenih promjena u svijetu tijekom dvadesetog stoljeća, a posebno je izražen u periodu između dvaju svjetskih ratova. U tom se razdoblju javila težnja za izjednačavanjem žena s muškarcima glede temeljnih ljudskih prava i sloboda vezanih uz život, rad, privređivanje i status žene u društvu. Novim položajem u društvu i uključivanjem u radne djelatnosti, ženama su nametnuta mnoga radna opterećenja izvan kuće i obitelji, što je uz mnoge posljedice imalo i prihvaćanje navike pušenja duhana. Važan je i negativan utjecaj u smislu porasta navike pušenja među ženama imala i suptilno-agresivna propaganda svjetskih proizvođača cigareta. Danas godišnje samo od posljedica pušenja umire oko pola milijuna žena. Bilježi se trend porasta pušenja među ženama nerazvijenih zemalja te se gotovo izjednačuje sa stopom pušenja žena u razvijenim zemljama. Pušenje među ženama danas je toliko rašireno da se već može govoriti i o <Ž147>epidemiji pušenja<Ž148> među ženama (41). Najveći porast stope pušenja kod žena bilježi se među nezaposlenim, razvedenim ženama, ženama niže naobrazbe, te, što začuđuje, ženama slabijeg zdravstvenog stanja i kroničnim bolesnicama, jer one u pušenju nalaze ispunjenje svojih dnevnih aktivnosti (42). Mnogo je toga poznato o štetnim učincima pušenja u trudnoći, ali je porazan rezultat da je tijekom 1996. godine u SAD-u pušilo čak 13,6% žena tijekom čitave trudnoće (43). Pasivno je pušenje veliki rizik za zdravlje djece. U Njemačkoj je u okviru studije koja se bavi prevencijom cerebrovaskularnih bolesti i koja je trajala od 1984. do 1992. godine ispitivana i učestalost pušenja u domaćinstvima s djecom do 5 godina. Pokazalo se da je čak 55,4% djece do 5 godina u svojim obiteljima izloženo pasivnom pušenju, a čak u 23,4% slučajeva puše i majka i otac. Vidljivo je da je među majkama njih 28,2%, a među očevima 55,4% pušača (44). Na učestalost i naviku pušenja utječu brojni čimbenici : spol, dob, razina edukacije, kultura, običaji, sociodemografski faktori, političko okružje, vjerska pripadnost, obiteljske prilike, trendovi u društvu, stupanj obrazovanja, ekonomske prilike, zanimanje te niz drugih faktora. Tako su i vidljive očite razlike u učestalosti pušenja između muškaraca i žena u Kini, gdje je 1995. godine pušilo 67% muškaraca i samo 2% žena (45). Slična je ekonomska, kulturna, vjerska i politička situacija u Vijetnamu gdje je tijekom 1997. godine pušilo čak 72,8% muškaraca i 4,3% žena (46). Rusija je imala tijekom 1997. godine 65% muškaraca i 32% žena pušača (47). Istraživanja provedena u Francuskoj 1974. godine pokazuju da je tada postotak pušača među muškarcima bio 59%, a među ženama 28%. Ponovljeno istraživanje 1992. godine pokazuje smanjenje broja pušača među muškarcima na 48% te povećanje broja pušačica na 33%. Iz navedenoga se može zaključiti da je u tom periodu došlo do smanjenja stope pušenja među muškarcima i povećanja stope pušenja među ženama (48). Situacija u Australiji što se tiče pušenja je ovakva. Tijekom 1992. godine u Australiji je pušilo 28.2% muškaraca i 23.8% žena, što pokazuje da se žene prema učestalosti pušenja približavaju muškarcima. Autori predviđaju da će do 2001. godine u Australiji pušiti više žena nego muškaraca (49). U Latinskoj Americi pušenje je velik javnozdravstveni problem i ondje prevalencija pušenja varira od zemlje do zemlje. Godine 1997. prevalencija pušenja među muškarcima varirala je od 24.1% u Paragvaju do 66,3% u Dominikanskoj Republici. Kod žena je taj raspon bio od svega 5.5% u Paragvaju do 26.6% u Urugvaju (50).
Analizirajući svoje rezultate o učestalosti pušenja u Republici Hrvatskoj tijekom 1996. godine uočili smo da u našim domaćinstvima s djecom do 5 godina puši ukupno 50.2% očeva i 35.2% majki.
Pretpostavlja se da su tako visokom postotku pušača kod nas prije svega pridonijela ratna zbivanja u našoj zemlji, poslijeratne traume, relativno nizak socijalnoekonomski status stanovništva, visoka stopa nezaposlenih i brojni drugi čimbenici prisutni u zemlji koja je tek izašla iz neposredne ratne opasnosti.
ZAKLJUČCI
Ovaj rad obuhvatio je domaćinstva s djecom mlađom od 5 godina, gdje su o učestalosti pušenja anketnim upitnikom ispitane ukupno 253 majke i 245 očeva, a ukupan broj djece u tim domaćinstvima iznosio je 1937.
U Republici Hrvatskoj od ukupnog broja ispitanika, puši ukupno 35.2% majki i 50.2% očeva te postoji statistički značajna razlika u učestalosti pušenja između majki i očeva.
S obzirom na dnevno popušenu količinu cigareta može se reći da 64.8% majki uopće ne puši, manje od jedne kutije puši 27.7%, a od 1 do 1.5 kutije puši 7.5% majki.
Kod očeva je situacija ovakva: 49.8% očeva uopće ne puši, 17.1% ih puši manje od jedne kutije, 29.4% puši 1-1.5 kutiju, a 3.7% više od 1.5 kutije na dan.
[to se tiče stupnja obrazovanja majki, 22.9% ima završenu osnovnu školu, najviše, odnosno 58.9% ima završenu srednju školu, a 18.2% majki je fakultetski obrazovano. Kod očeva je 16.3% završilo osnovnu školu, 64.5% srednju školu, a 19.2% fakultet.
Iz navedenih je rezultata vidljivo da majke imaju nešto niži stupanj naobrazbe nego očevi.
Manje ih je sa završenom srednjom školom i fakultetom, a više sa završenom osnovnom školom.
Pušenje majki ovisno je o stupnju njihova obrazovanja, dok kod očeva nije utvrđena ovisnost navike pušenja i stupnja obrazovanja. Pasivno pušenje štetno djeluje na zdravlje djeteta već i u prekoncepcijskom periodu, povećavajući broj štetnih oksidativnih procesa molekule DNA spermija.
Mutageno i teratogeno djelovanje pasivnog pušenja posebno dolazi do izražaja u fetusa i embrija, rezultirajući većim morbiditetom od raznih kroničnih, infektivnih i malignih bolesti u djetinjstvu i odrasloj dobi.
Rezultati našeg istraživanja, ali i prikazi istraživanja koje smo naveli, upućuju na porast pušenja u obiteljima te sugeriraju moguće aktivnosti zajednice usmjerene prema obiteljima kako bi se smanjila izloženost djece štetnostima pasivnog pušenja.