Obradili smo 35 bolesnika s atelektazom plu<>ća u dobi od 0 do 14 godina. (muških 23, ženskih 12). Većina bolesnika bila je mlađa od 3 godine (60 %). Glavni simptomi bolesti bili su kašalj, dispneja, tahipneja, cijanoza i vrućica. Temeljna bolest bila je astma (45 %), atelektaza s infiltracijom (34 %), zatim tuberkuloza, neuromuskularna bolest, bronhiolitis i bronhiektazije. Većina bolesnika imala je desnostranu atelektazu (26/35), 7 bolesnika lijevostranu, a samo 2 bolesnika obostranu atelektazu. Bronhoskopijom je utvrđen normalan nalaz u 23 bolesnika, suženje bronha nađeno je u 6 bolesnika, sluzni čep u 5 bolesnika, a u jednoga kompresija bronha. U liječenju je uz fizikalnu terapiju primijenjena inhalacijska terapija bronhodilatatorima, sekretoliticima, po potrebi antibiotik, antituberkulotik, odnosno bronhoskopska aspiracija sluzi.
Deskriptori: ATELEKTAZA, PLUĆA, DIJETE
ATELEKTAZA PLUĆA U DJEČJOJ DOBI
Atelektaza je pojam koji uključuje gubitak plućnog volumena. Taj gubitak može biti lobarni, segmentalni, subsegmentalni ili može zahvatiti cijelo plućno krilo. Atelektaza ukazuje na poremećeni mehanizam ventilacije (opstrukcija dišnih putova), a dijagnostika i liječenje moraju biti uzročno usmjereni (1). Određene bolesti uključuju razvoj atelektaza, primjerice astma (2, 3, 4). Atelektazu može uzrokovati i aspiracija stranog tijela, a česta je i kod cistične fibroze (5, 6). Bolesnici s neuromuskularnim bolestima skloni su razvoju atelektaza (7). Bronhopulmonalna displazija čest je uzrok atelektaze desnoga gornjeg plućnog režnja. Kongenitalne kardiovaskularne bolesti, kongenitalne plućne ili ekstraplućne anomalije, bronhalni tumori, hijalinomembranske bolesti rizični su činitelji u nastajanju atelektaza (8, 9). Trahealni bronh pojavljuje se u 2 % populacije i čest je uzrok atelektaze desnoga gornjeg plućnog režnja (10). Patofiziološki distalno od mjesta opstrukcije zračnoga puta dolazi do resorpcije plina uz smanjenje krvotoka (posljedica hipoksične vazokonstrikcije).
ISPITANICI I METODE
Prikazano je 35-ero djece obaju spolova s atelektazom pluća, koja su u našoj ustanovi obrađena u tijeku 1998. godine. Muških bolesnika bilo je 23, a ženskih 12 (slika 1.). Bolesnici su bili u dobi od 0 do 14 godina, od toga 60% bolesnika bilo je u dobi do 3. godine života, a 40% bolesnika iznad 3. godine života (slika 2.). Kod svih bolesnika, uz fizikalan nalaz, učinjena je sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, imunoglobulini, plinovi u arterijaliziranoj krvi (iz hiperemizirane ušne resice) i acidobazna ravnoteža, rendgen snimka pluća, ventilacija pluća kod onih bolesnika koji su mogli surađivati (na aparatu Flowscreen Jeger, Wrzburg), te bronhoskopija 1 do 3 dana od prijma.
REZULTATI
Glavni simptomi u bolesne djece bili su kašalj, dispneja, tahipneja i cijanoza (slika 3.), a u vrijeme hospitalizacije 20% djece imalo je vrućicu. Auskultacijski nalaz na plućima bio je kod 5 bolesnika (14%) normalan, kod 20 bolesnika (58%) postojala je bronhoopstrukcija, oslabljeno disanje kod petoro te krepitacije također kod petoro bolesnika (slika 4.); perkutorno se očitovao oslabljeni plućni zvuk. U najvećeg je broja bolesnika (26/35, 74%) radiološka analiza pokazala desnostranu lokalizaciju atelektaze (slika 5.). Najučestalija bolest bila je astma (45% bolesnika), a zatim kombinacija infiltracije i atelektaze (34% bolesnika) (slika 6.). Većina bolesnika imala je normalne vrijednosti upalnih biljega u krvi (sedimentacija eritrocita, broj leukocita, imunoglobulini), manji broj bolesnika imalo je povećane vrijednosti, dok je samo 2% bolesnika imalo smanjene vrijednosti IgA te 1 % smanjene vrijednosti IgG (tablica 1.). Hipoksiju (pO2<Č*><9,35 kPa) je na dan prijma imao 31% bolesnika, hipoksiju i acidozu 29% bolesnika, dok ih je većina imala normalan nalaz plinova u krvi i acidobazne ravnoteže (slika 7.). Nalaz ventilacije pluća kod 8 bolesnika na dan prijma pokazuje da je većina djece imala i restriktivne i opstruktivne smetnje ventilacije, blažeg, srednje teškog i teškog stupnja (tablica 2.). Bronhoskopski nalaz je u većine bolesnika bio normalan, dok je u 12 bolesnika bio promijenjen, kako je prikazano na slici 8. Rendgenski nalaz prije bronhoskopije (slika 9.) pokazuje atelektazu srednjeg režnja. U tijeku bronhoskopije odstranio se mukozni čep; šest sati nakon bronhoskopije vidljiva je potpuna reventilacija srednjeg režnja (slika 10.).
RASPRAVA
Atelektaza označava neprozračan, ali inače normalan plućni parenhim. Stečene atelektaze mogu nastati pod raznim okolnostima (11):
1. Intralobarna opstrukcija: strano tijelo, čep sluzi, cistična fibroza, astma.
2. Oštećenje ili bolest zida bronha: stenoza bronha, upala dišnih putova zbog edema nastalog uslijed aspiracijske ili inhalacijske ozljede, edem dišnih putova, tumori bronha, granulomi, papilomi.
3. Izvanjska kompresija bronha: tumori, limfni čvorovi, kardiomegalija, vaskularni prsten, lobarni emfizem.
4. Deficit ili disfunkcija surfaktanta: hijalinomembranska bolest, ARDS, pneumonija, plućni edem, utapljanje.
5. Kompresija normalnog plućnog tkiva: hilotoraks, pneumotoraks, hematotoraks, tumori.
Pored navedenih uzroka postoji niz drugih stanja ili bolesti koje mogu dovesti do atelektaze. Kada dođe do začepljenja zračnog puta zarobljeni zrak u zračnoj jedinici se apsorbira u krv. Brzina apsorpcije ovisi o topljivosti plinova. Atmosferski zrak, dušik, helij, budu apsorbirani za 2 do 3 sata, 100 %-tni kisik se apsorbira u nekoliko minuta što dovodi do kolapsa plućne jedinice unutar 6 minuta (12, 13).
Učestalost i opseg atelektaze određen je i kolateralnom ventilacijom preko intraalveolarnih pora (Kohnove pore), te preko bronhoalveolarnih veza (Lambertovi kanali) kojih je broj kod djece značajno niži (11). Atelektaza se može pojaviti zbog disfunkcije odnosno nedostatka surfaktanta. Surfaktant može izravno mijenjati površinsku alveolarnu napetost uz promjene u plućnom volumenu, spriječavajući kolaps malih alveola pri niskim plućnim volumenima, i omogućiti alveolarni kolaps kod visokih plućnih volumena (11). Najvažnije funkcionalne posljedice bronhalne opstrukcije su hipoksemija, staza sekreta, prekomjerno širenje susjednih plućnih jedinica i plućni edem u reekspanziji. Infekcije koje se često kompliciraju atelektazama uključuju hripavac, ospice, tuberkulozu, bolest uzrokovanu respiratornim sincicijskim virusom, Epstein Barr-ovim virusom, virusom parainfluence, citomegalovirusom (14, 15). Kliničko očitovanje atelektaze ovisi o veličini atelektaze. Kod manjih atelektaza kašalj može biti jedini simptom. Kod naših bolesnika kašalj je bio najčešći simptom. Kod opsežnijih atelektaza pojavljuju se dispneja, tahipneja, što smo vidjeli i kod naših ispitanika, te cijanoza kod težeg poremećaja oksigenacije. Samo mali broj naših bolesnika imao je cijanozu. Te opsežnije atelektaze bile su praćene i patološkim nalazima plinova u krvi odnosno poremećenom acidobaznom ravnotežom. Povećane vrijednosti upalnih biljega u nekih bolesnika bile su potvrda postojanja upalnog procesa. Kod većine atelektaza perkutorno se javlja muklina, a auskultacijski oslabljeno disanje te krepitacije ako se razvila infekcija u području atelektaze (16).
Rendgen pluća je važna pretraga u otkrivanju atelektaze. Kod većih atelektaza može doći do pomaka medijastinuma u smjeru atelektaze, elevacije dijafragme uz zasjenjenja lobusa, segmenta ili subsegmenta (17). Kompjutorizirana tomografija toraksa je korisna u evaluaciji atelektaza, posebice kod okruglih atelektaza (18). Ultrazvuk toraksa može poslužiti kao dodatna pretraga ostalim dijagnostičkim metodama (19). Liječenje atelektaza ovisi o uzroku; znači liječenje tuberkuloze kao uzroka, bronhoskopsko odstranjenje stranog tijela, odnosno operativni zahvat kod kardiovaskularnih i drugih anomalija. Kod atelektaza uzrokovanih sluznim čepovima važni su fizikalna terapija, posturalna drenaža, inhalacija bronhodilatoatora i sekretolitika (20). Fleksibilna bronhoskopija korisna je ne samo u dijagnostici nego i u liječenju atelektaze uzrokovane sluznim čepom (21), što je dobro vidljivo i u našeg pacijenta. Kronična atelektaza pogodno je mjesto za recidivirajuće infekcije i razvoj bronhiektazija (desni srednji režanj), gdje može biti indicirana i lobektomija (22). Budući da je liječenje usko povezano s uzrokom nastanka atelektaza, liječenje smo provodili mjerama fizikalne terapije (posturalna drenaža), inhalacijama bronhodilatatora i sekretolitika, po potrebi antibioticima, antituberkuloticima, te aspiracijom sluzi u tijeku bronhoskopije.